腦梗死護(hù)理查房課件

護(hù)理查房1_1護(hù)理查房護(hù)理查房1_1病歷介紹一、一般資料姓名：

性別：女

年齡：73歲民族：漢族出生地：山東省職業(yè)：無(wú)業(yè)人員婚否：?jiǎn)逝既朐喝掌冢盒畔?lái)源：家屬主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不能，言語(yǔ)不能，左側(cè)肢體活動(dòng)減少2月余二、健康史過(guò)敏史：對(duì)青霉素過(guò)敏現(xiàn)病史：患者于2015年04月16日晨四點(diǎn)左右突發(fā)四肢抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)模糊,雙眼上吊，雙上肢屈曲，雙下肢伸展伴大小便護(hù)理查房1_1失禁，癥狀持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，但意識(shí)尚未完全清醒，遂120就診于太原市中心醫(yī)院給予對(duì)癥治療，經(jīng)治療10余天病情穩(wěn)定。目前意識(shí)仍昏迷，可不自主睜眼，不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，左側(cè)肢體偶可活動(dòng)?；颊咦园l(fā)病后意識(shí)昏迷，留置胃管，留置尿管。既往史：既往2型糖尿病史24年，冠心病6年，2004年因“宮頸癌”行子宮全切術(shù)冠心病史6年，房顫病史3年；家族史：無(wú)家族遺傳性疾病，父親、哥哥患糖尿病、高血壓，無(wú)與患者類(lèi)似疾病。護(hù)理查房1_1?？茩z查?？茩z查：患者神志淺昏迷，不能言語(yǔ)，查體不能合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，眼球各向活動(dòng)不能配合。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，不能示齒及伸舌。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌張力基本正常，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌張力2級(jí)，屈腕級(jí)群2級(jí)，股直肌2級(jí)，余肌張力基本正常。左肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)明顯受限，左側(cè)跟腱攣縮，右側(cè)肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射（+），雙側(cè)膝腱反射，跟腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（+）。護(hù)理查房1_1醫(yī)師初步診斷1.四肢功能障礙腦梗死癲癇發(fā)作2.高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組3.2型糖尿病4.冠心病5.心律失常心房顫動(dòng)護(hù)理查房1_1右側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍右側(cè)肢體肌力為0級(jí)，肌張力基本正常雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射（+）雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射（+）雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性陽(yáng)性體征護(hù)理查房1_1定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)疾病概述1234護(hù)理查房1_1定義腦梗死：又稱缺血性腦卒中指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，卻血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化護(hù)理查房1_11動(dòng)脈粥樣硬化，是最常見(jiàn)和最基本的原因|2腦動(dòng)脈炎，如結(jié)締組織病，細(xì)菌等均可引起|3其他：血小板增多癥，DIC等|病因護(hù)理查房1_1發(fā)病機(jī)制

在腦動(dòng)脈粥樣硬化致血管腔狹窄的基礎(chǔ)上，因動(dòng)脈壁粥樣斑塊內(nèi)新生的血管破裂形成血腫，可使斑塊進(jìn)一步隆起甚至完全閉塞管腔，導(dǎo)致急性供血中斷；或因斑塊表面纖維帽破裂，粥樣物自裂口逸入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，排入血流的壞死物質(zhì)和脂質(zhì)形成膽固醇栓子，引起動(dòng)脈管腔閉塞；各種疾病所致動(dòng)脈內(nèi)膜炎等引起血管內(nèi)皮損傷后，血小板黏附于局部，釋放血栓A2、5-羥色胺、血小板活化因子等，使更多血小板黏附、聚集而形成血栓，致動(dòng)脈管腔閉塞。護(hù)理查房1_1臨床表現(xiàn)在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等癥狀部分病人有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，高血脂，糖尿病者以偏癱、失語(yǔ)、偏身感就障礙等為主護(hù)理查房1_1護(hù)理評(píng)估1、健康評(píng)估：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等；皮膚色澤正常，彈性差，無(wú)水腫，皮腫和皮下結(jié)節(jié)、血腫等；2、身體狀況：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱正常無(wú)畸形；雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍；耳、鼻、口腔均正常；心、肺功能正常。3、生命體征：體溫，37.2℃脈搏，107次/min呼吸，18次/min血壓，167/82mmHg護(hù)理查房1_112營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)3吞咽困難與意識(shí)障礙有關(guān)4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)56潛在并發(fā)癥：高血壓危象護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙與梗死損傷神經(jīng)引起的偏癱有關(guān)生活不能自理與一側(cè)肢體偏癱有關(guān)護(hù)理查房1_1護(hù)理措施1、預(yù)防高血壓危象：保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧：遵醫(yī)囑給予有效降壓藥；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。2、用軟墊保護(hù)頭部及患側(cè)肢體，使患肢保持功能位。3、胃管護(hù)理：妥善固定，防止打折，避免脫出；保證胃管的通暢，定時(shí)沖洗、抽吸胃液。4、尿管護(hù)理：妥善固定，防止打折，避免脫出；觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。5、準(zhǔn)確記錄每天的出入量。6、預(yù)防壓瘡：睡氣墊床，保持床單位干燥整潔；加強(qiáng)翻身拍背，每2h一次；每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。護(hù)理查房1_17、健康教育：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂的飲食，多吃新鮮水果，以保持能量供應(yīng)；遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，控制血壓、血糖、血脂和抗血小板聚集；注意保暖，預(yù)防感冒等。護(hù)理查房1_1健康指導(dǎo)1.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬保持樂(lè)觀，避免情緒激動(dòng)，消除恐懼焦慮等不良情緒2.飲食指導(dǎo)；囑家屬給予患者攝入低鹽、低脂肪、低膽固醇的食物，選擇高維生素，易消化的食物，少食多餐，多吃新鮮的蔬菜水果等。（或者菜汁果汁鼻飼喂入）3.日常生活指導(dǎo)：保持病史環(huán)境舒適，空氣新鮮，患者各種排泄物要及時(shí)處理，定時(shí)幫助患者翻身拍背，預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，做好皮膚的清潔護(hù)理4、疾病的相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬了解本病的基本病因，危險(xiǎn)因素，告知本病的早期癥狀并及時(shí)就診，并制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃護(hù)理查房1_15.避免復(fù)發(fā)因素：保持情緒穩(wěn)定，避免生氣，外出或洗澡時(shí)應(yīng)注意有人陪侍，避免跌倒，天氣變化要及時(shí)注意保暖，防止感冒。保持大便的通暢，必要時(shí)予以開(kāi)塞露6.用藥指導(dǎo)：口服藥要按時(shí)用藥按劑量服用。控制血糖（三餐前皮下注射胰島素，將血糖控制在正常范圍），高血壓（氨氯地平，依那普利，將血壓控制在安全水平），冠心病（硝酸異山梨酯片），必要時(shí)請(qǐng)各科專家會(huì)診，調(diào)節(jié)藥物劑量及用藥。護(hù)理查房1_1總結(jié)查房目