1-血液總論和貧血概述講課2009

天津市第三中心醫(yī)院血液科趙樹(shù)新血液系統(tǒng)疾病1血液病學(xué)概述血液病學(xué)hematology:以血液和造血組織/器官為研究?jī)?nèi)容，使醫(yī)學(xué)的一個(gè)獨(dú)立分支。包括三方面：血液系統(tǒng)疾病:血細(xì)胞，出凝血疾病等輸血醫(yī)學(xué)transfusionmedicine造血干細(xì)胞移植

HSCT血細(xì)胞生成一：造血干細(xì)胞(hemapoieticstemcell,HSC各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞，具有不斷自我復(fù)制與多向分化增殖的能力主要存在于骨髓造血微環(huán)境中二：造血微環(huán)境由基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)組成?；|(zhì)細(xì)胞：BM中網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脂肪細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞因子細(xì)胞因子:G-CSF,GM-CSF細(xì)胞外基質(zhì)：BM中膠原、蛋白多糖及糖蛋白STEMCELL:

全能（Totipotent）干細(xì)胞,即受精卵（fertilizedsgg）亞全能（Pluripotent）干細(xì)胞,即胚胎干細(xì)胞（embryo）：

多能Multipotent干細(xì)胞,即成體干細(xì)胞（adultstemcell）

包括HSC等祖細(xì)胞progenitor

造血干細(xì)胞

CD34+造血干細(xì)胞

髓系造血祖細(xì)胞

CD33+CD34+淋系造血祖細(xì)胞CD34+TdT+

原始原始原始原始原始

紅細(xì)胞粒細(xì)胞單核細(xì)胞巨核細(xì)胞淋巴細(xì)胞

CD34+-CD33+CD34+-TdT+

早幼早幼幼稚幼稚幼稚TdT-CD4+

紅細(xì)胞粒細(xì)胞單核細(xì)胞巨核細(xì)胞淋巴細(xì)胞CD8+

CD33+CD13+CD14+CD41+CD19+CD20+

中幼中幼

紅細(xì)胞粒細(xì)胞

晚幼晚幼巨核細(xì)胞

紅細(xì)胞粒細(xì)胞

紅細(xì)胞粒細(xì)胞單核細(xì)胞血小板淋巴細(xì)胞

分化，增殖自我復(fù)制5造血干細(xì)胞淋巴細(xì)胞造血干細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞6淋巴系統(tǒng)和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)：中樞淋巴系統(tǒng)：胸腺（TCELL）、胎肝、出生后的骨髓（Bcell,）周圍淋巴器官：淋巴結(jié)、扁桃體、脾、沿消化道呼吸道分布的淋巴組織單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)/網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：源于骨髓粒單系祖細(xì)胞，細(xì)胞膜上有Ig的Fc受體和補(bǔ)體的受體，具有活躍的吞噬能力單核-巨噬細(xì)胞Monocyte

：

intheperipheralblood

macrophages/tissuemacrophage

inthetissues.

Kupfercells

inlivertheyareknownas,

microgliainbrainas,

mesangialcellsinkidneyas,

osteoclastsinboneas.Elsewheretheyarereferredtoastissuemacrophages肺部巨噬細(xì)胞吞噬大腸桿菌中性粒細(xì)胞、血小板貧血概述貧血定義Anemia指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種臨床癥狀。常以Hb濃度來(lái)表示。診斷貧血時(shí)還應(yīng)注意一些特殊情況，如:年齡、血液稀釋或血液濃縮狀態(tài)時(shí)、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、地理分布（久居高原）。診斷貧血的血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)

海平面地區(qū)我國(guó)：成男：Hb<120g/L

成女：Hb<110g/L

孕婦：Hb<100g/L

WHO1972：成男：Hb<130g/L

成女：Hb<120g/L

孕婦：Hb<110g/L<6y：Hb<110g/L6-14y：Hb<120g/L分類一、按貧血進(jìn)展速度分：急性與慢性二、按紅細(xì)胞形態(tài)分：貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類類型MCV(fl)MCHC(%)常見(jiàn)疾病大細(xì)胞性貧血>10032~35巨幼貧，伴RC大量增多溶貧，MDS,肝病等正細(xì)胞性貧血80~10032~35AA、PRCA、溶貧、急性失血性貧血，白血病等小細(xì)胞低色素性貧血<80<32IDA、鐵粒貧（SA）海洋性貧血正常紅細(xì)胞三、按血紅蛋白濃度分：貧血嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)Hb<30g/L30-59g/L60-90g/L>90g/L貧血嚴(yán)重程度極重度重度中度輕度四、按骨髓紅系增生情況分：貧血的骨髓增生程度分類增生不良性貧血AA增生性貧血除AA以外的貧血五、按發(fā)病機(jī)制或（和）病因分：（一）紅細(xì)胞生成減少性貧血：

1、造血干祖細(xì)胞異常所致貧血（1）AA，aplasticanemia：HSC

（2）PRCA,pureredcellanemia：1）先天性：Diamond-Blackfan綜合征2）后天性PRCA：①原發(fā):有自身抗體(抗EPO、幼紅）；②繼發(fā)：藥物相關(guān)、感染相關(guān)、自身免疫病相關(guān)、淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)、髓系惡性克隆性疾病相關(guān)型等及急性再生障礙危象等。（3）先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血：（CDA，congenitaldyserythropoieticanemia）遺傳（4）造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。篗DS及各類造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，正常造血受抑制2、造血微環(huán)境異常所致貧血（1）骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損所致貧血：骨髓壞死、MF、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。（2）造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血：SCF、IL，G/GM-CSFEPO：腎功不全、垂體或甲狀腺功能低下、肝病等；

TNF，IFN，炎癥因子：慢性病性貧血等。3、造血原料不足或利用障礙所致貧血：（1）葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血：巨幼細(xì)胞性貧血。（2）缺鐵和鐵利用障礙性貧血：最常見(jiàn)貧血，小細(xì)胞低色素。（二）紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血：溶血性貧血

1、紅細(xì)胞自身異常所致溶貧：（1）膜異常性溶貧：

1）遺傳性：遺傳性球形細(xì)胞增多癥等。

2）獲得性：PNH

（2）RBC酶異常性溶貧：遺傳性，G6PD及PK缺乏等（3）遺傳性珠蛋白生成障礙：

①肽鏈數(shù)量異常：海洋性貧血；②肽鏈結(jié)構(gòu)異常：不穩(wěn)定Hb病。

(4）血紅素異常：①先天：血卟啉病；②獲得：鉛中毒。2、紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血1）免疫性溶貧：（1）自免溶貧：溫抗體型，冷抗體型。原始性或繼發(fā)性。（2）同種免疫性溶貧：血型不符的輸血反應(yīng)。新生兒HA等。2）血管性溶血性貧血：（1）血管壁異常：心瓣膜病人I瓣，血管炎病。（2）微血管病性溶貧：TTP/HUS（血栓性血小板減少小性紫癜/溶血尿毒癥綜合征），DIC，敗血癥等。（3)血管壁受到擠壓：行軍性血紅蛋白尿3）生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等。4）理化因素：大面積燒傷，化學(xué)中毒致獲得性MHb致溶血。三、失血性貧血：急、慢性失血性貧血，慢性者常為IDA。臨床表現(xiàn)與貧血的程度、貧血時(shí)血容量下降程度、發(fā)生貧血的速度及血液循環(huán)、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)對(duì)貧血的代償和耐受能力發(fā)生貧血的病因等5因素均有關(guān)。一、神經(jīng)系統(tǒng)：主由貧血時(shí)導(dǎo)致腦缺氧所致二、皮膚粘膜：主要是蒼白，另皮膚粘膜粗糙缺乏光澤。溶貧時(shí)皮膚粘膜還有黃染。三、呼吸系統(tǒng)：貧血時(shí)機(jī)體處于低氧及高二氧化碳狀態(tài)，刺激呼吸中樞而引起。四、循環(huán)系統(tǒng)：失血性貧血時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)是對(duì)低血容量的反應(yīng)。非失血性貧血主要是對(duì)組織缺氧的反應(yīng)。長(zhǎng)期貧血會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病。五、消化系統(tǒng)：主要是貧血本身影響消化系統(tǒng)，致其功能甚至結(jié)構(gòu)改變。此外，IDA可引起吞咽異物感，異嗜癥；巨幼貧引起舌炎，舌萎縮等。慢性溶血并膽結(jié)石等。六、泌尿系統(tǒng)：貧血時(shí)腎血管收縮和缺氧可導(dǎo)致腎功能變化。血管內(nèi)溶血時(shí)游離血紅蛋白↑，嚴(yán)重時(shí)可堵塞腎小管，引起少尿、無(wú)尿、急性腎衰；血栓性血小板減少性紫癜，多發(fā)性骨髓瘤時(shí)大量異常免疫球蛋白輕鏈破壞腎單位，急性失血性貧血致腎血流量減少等均可致腎衰。七、內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期貧血缺氧會(huì)影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能；急性大出血所致希思綜合征。八、生殖系統(tǒng)：長(zhǎng)期貧血主要影響生殖腺的分泌。九、免疫系統(tǒng)：貧血會(huì)引起免疫系統(tǒng)改變，使免疫力↓。十、血液系統(tǒng)（一）外周血：主要表現(xiàn)在血細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)和生化成分上，某些情況下還可合并血漿或血清成分的異常：主要是RBC減少，Hb減少，Ht減少、RC有量的改變；其次WBC和（或）BPC的異常；紅細(xì)胞生化成分異常；血漿或血清成分的改變：有M蛋白↑及鈣磷變化，游離Hb↑，結(jié)合珠蛋白↓、血鉀↑，間接膽紅素↓等；DIC改變。（二）造血器官的改變：主要在骨髓：不同類型的貧血BM中有核細(xì)胞的多少（增生度）不同，不同病因或不同病理機(jī)制的貧血，其BM中粒、紅、單核、巨核、淋巴細(xì)胞系等各階段形態(tài)、比例、位置、超微結(jié)構(gòu)、組化反應(yīng)、抗原表達(dá)、染色體核型、癌基因重排、過(guò)度表達(dá)及體外干祖細(xì)胞集落培養(yǎng)等情況各不相同。此外，可合并肝、脾、淋巴結(jié)腫大。診斷一、病史：現(xiàn)病史、既往史、家庭史、營(yíng)養(yǎng)和月經(jīng)生育史、危險(xiǎn)因素暴露史。二、體檢：全面體檢有助于了解：

1、貧血對(duì)各系統(tǒng)的影響；

2、貧血的伴隨表現(xiàn)：溶血、出血、浸潤(rùn)、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫異常。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血液檢查：可確定有無(wú)貧血、貧血的程度、貧血是否伴白細(xì)胞或血小板的變化，Hb、RBC、WBC+bc、BPC等，紅細(xì)胞參數(shù)，外周血涂片。網(wǎng)織紅細(xì)胞reticulocyte計(jì)數(shù)：了解紅細(xì)胞增生情況，及作為貧血療效早期指標(biāo)RPI(reticulocyte):(Rc%/2）?（HCT/男45%，女40%），RPI<2提示BM增生低下/紅系增生障礙（二）骨髓檢查：包括涂片和活檢。涂片分類可反映骨髓細(xì)胞增生程度，細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化。活檢反映骨髓造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)學(xué)改變。骨髓檢查對(duì)診斷極為重要。有些更有診斷價(jià)值（三）貧血發(fā)病機(jī)制檢查：

IDA的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查；巨幼貧的血清葉酸和B12水平測(cè)定及導(dǎo)致其缺乏的原