糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療

專家共識(shí)(2024)解讀

1

前言2

DFU

治療3

病情評(píng)估4

現(xiàn)狀與展望糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀1前言糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)的慢性疾病，發(fā)病率高達(dá)12

.8%,已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共

衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病足潰瘍(DFU)致病因素復(fù)雜，據(jù)

文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)DFU

發(fā)生率為8.1%,其

難治愈，高致殘、高致死及復(fù)發(fā)率嚴(yán)重危害患者的健康和生命。

DFU

治療花費(fèi)巨大，約占整個(gè)糖尿病醫(yī)療費(fèi)用

的三分之一給患者家庭帶來(lái)巨大的社

會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀前言皮膚正常

潰瘍皮膚2病情評(píng)估1.病史采集：包括糖尿病病程、血糖控制達(dá)標(biāo)情況、糖尿病足相關(guān)檢查結(jié)果、足部潰瘍形成

及演變過(guò)程等。(1)——皮膚檢查：膝關(guān)節(jié)以下皮膚顏色、皮膚

溫度及雙足溫差、皮膚毛發(fā)，有無(wú)皮膚變薄蠟

樣光澤、水泡、斑，是否存在胼胝、水腫或潰

瘍及潰瘍的顏色，滲出情況，病變累及的組織層

次(皮膚、筋膜、肌肉、骨骼)等。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀病情評(píng)估(2)——

血管檢查：下肢動(dòng)脈搏動(dòng)檢查包括股動(dòng)脈、胭

動(dòng)脈、足背及脛后動(dòng)脈，判斷下肢動(dòng)脈是否缺血，是否

有靜脈膨隆、粗大和遷曲等。(3)——

神經(jīng)肌肉及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：Semmes-Weinstein10g

尼龍絲檢查壓力感知；128

Hz

音叉檢

測(cè)震動(dòng)覺(jué)；當(dāng)以上檢查不可用時(shí)，Ipswich

觸摸測(cè)試也

可用于保護(hù)性感覺(jué)喪失的篩查；是否存在肌肉萎縮、足部畸形(爪狀趾或錘狀趾等)、骨科關(guān)節(jié)、顯著的骨

性突起或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。DiabeticFoot

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soon

as

possible.

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀

下肢體格檢查：DateDate下肢體格檢查：3.下肢相關(guān)檢查和評(píng)估：糖尿病下肢血管狀況檢查，包括以下7個(gè)方面：(1)——

踝肱指數(shù)(ABI):ABI

是診斷下肢缺血簡(jiǎn)單、客觀、無(wú)創(chuàng)的方法。利用血壓計(jì)，選擇適宜的血壓袖帶

繞在上臂和小腿上(包裹面積大于上臂或小腿面積的40%)進(jìn)行檢測(cè)。ABI0.9~1.3

提示血流正常，<0.9提示局部缺血，<0.4提示嚴(yán)重缺血；ABI>1.3

提示血管可能存在鈣化)。部分糖尿病患者存在血管鈣化，可能出現(xiàn)

假陰性結(jié)果。如果ABI未提示異常，但臨床上仍懷疑有下肢動(dòng)脈缺血，可以進(jìn)一步檢查趾肱指數(shù)(TBl)或經(jīng)皮

氧分壓()或下肢血管超聲檢查。(2)——TBI:

利用血壓計(jì)，選擇適宜的血壓袖帶繞在上臂和足趾上進(jìn)行檢測(cè)。用于評(píng)估血管重建效果及預(yù)測(cè)糖尿病足血流灌注情況，TBI≥0.7表示血流灌注正常，<0.7提示存在局部缺血。ABI>1.3

時(shí)，則ABI結(jié)果不

可靠此時(shí)應(yīng)行TBI

檢查，或行下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查，以明確下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷，可共同用于判斷糖尿病足

血流狀況，輔助診斷早期周?chē)鷦?dòng)脈病變。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀下肢體格檢查：(3)TePO

:TcPO,是反映組織灌注的一項(xiàng)檢查，能更準(zhǔn)確地反映皮膚組織的實(shí)際供氧量，有助于評(píng)估肢體缺血程度。(4)多普勒超聲：多普勒超聲是目前最常用的下肢動(dòng)脈病變篩查方法，能提供動(dòng)脈血流的具體動(dòng)態(tài)信息，明

確狹窄或阻塞的位置及嚴(yán)重程度。(5)下肢計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA):CTA

能夠準(zhǔn)確判斷狹窄或閉塞的位置、長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端流出道的情

況，為血管重建提供參考，根據(jù)患者具體情況選擇恰當(dāng)?shù)脑煊皠?6)磁共振血管成像(MRA):MRA對(duì)動(dòng)脈閉塞段的遠(yuǎn)端流出道顯影質(zhì)量較高，對(duì)血管重建有參考價(jià)值。

使用的釓造影劑腎毒性小，適用于腎功能不全患者。(7)動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影(DSA):DSA

是血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)1,可在介人血管重建術(shù)中使用，腎功能不全者須注意造影劑用量。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀3DFU治療糖尿病足的發(fā)病機(jī)制中，缺血、神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致足潰瘍和組織壞死的三個(gè)

主要因素。>治療原則應(yīng)采取綜合措施，包括：全身支

持治療，控制血糖、改善患肢血運(yùn)、抗炎

以及適時(shí)有效的創(chuàng)面處理和修復(fù)治療。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀D

FU治

療(1)血糖等代謝指標(biāo)控制：糖尿病足患者應(yīng)積極控制血糖，以降低足潰瘍感染的發(fā)生率，減少截肢風(fēng)

險(xiǎn)，同時(shí)避免低血糖。糖尿病足高齡忠者多合并并發(fā)癥或共患病，對(duì)

大多數(shù)非妊娠成年糖尿病患者，合理的HbA,c控制目標(biāo)為<7%,糖尿病足患者多有并發(fā)癥，HbA,控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，采取相對(duì)

寬松的目標(biāo)，部分合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥、易發(fā)

低血糖的老年患者，HbA<8%是可以接受的。建

議空腹血糖控制在7.0mmo//L以下，餐后2h

血糖控制在10.0mmol/1

以

下。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療血壓、血脂、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的控制：合

并高血壓者應(yīng)控制血壓<130V80mmHg

(1mmHg=0.133kPa);合

并脂代謝異常者，制定個(gè)性化他汀類調(diào)脂藥物的使用強(qiáng)度和劑量。>心血管危險(xiǎn)分層為高危者或未合并ASCVD

者將低度脂蛋自膽固醇水平控制在2.6mmol

以

下；>

極高危者即明確ASCWD

者，或同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，將IDL-C

水平控制在1.8mmol

以

下；

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療無(wú)臨床禁忌的情況下，建議：年齡超過(guò)50歲且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素(早發(fā)ASCVD

家族史、高血壓、

血脂異常、吸煙或慢性腎臟病/蛋白尿)的糖尿病ASCVD

高危者，給予阿司匹

林(75~150mg/d)作為一級(jí)預(yù)防，糖尿病合并ASCVD需應(yīng)用阿司匹林(75~150my/d)作為ASCVD

的二級(jí)預(yù)

防，對(duì)阿司匹林過(guò)敏者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)

作為二級(jí)預(yù)防。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療整體治療(2)營(yíng)養(yǎng)支持治療：>營(yíng)養(yǎng)不良在DFU患者中很常永閉塞性疾病，可改善DPN

癥狀及體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度：胰激肽原酶抑制血

小板聚集，預(yù)防血栓形成，改峰感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度；>活性維生素B12

制劑如甲鈷胺具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用，可改善癥狀、神經(jīng)生理學(xué)參數(shù)、疼

痛評(píng)分以及生活質(zhì)量。針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療包括抗氧化應(yīng)激和改善代謝紊亂。a-

硫辛酸作為強(qiáng)抗氧化劑已被證實(shí)能顯著改善神經(jīng)病變損害評(píng)分。醛糖還原酶抑制劑依帕司他通過(guò)改

善神經(jīng)細(xì)胞代謝來(lái)廷緩DPN

癥狀進(jìn)惡。>針對(duì)疼痛為主要癥狀的DPN

,三環(huán)類抗抑郁藥血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、a28

鈣通道配本類

抗驚厥藥物有較多的證據(jù)支持可改善糖尿病神經(jīng)性疼痛。此外阿片類鎮(zhèn)痛藥也可用于DPN

止痛的治療。

以上三類藥物之間由于缺乏為最佳選擇提供信息的有效性比較研究，選擇時(shí)應(yīng)將不良反應(yīng)、DPN

嚴(yán)重程

度作為重要的考慮因素。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療(5)血管介人及其他：>

血管腔內(nèi)介入治療是目前改善下肢動(dòng)脈缺血的首選方法，糖尿病患者的病變血管以膝下動(dòng)脈為主，隨著腔內(nèi)血管技術(shù)和介人器械的不斷改進(jìn)，尤其小球囊、藥物球囊和微導(dǎo)絲的出現(xiàn)，使得膝下病變的開(kāi)通成為可能，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低。>高壓氧治療(HBOT)可作為缺血性DFU

的輔助治療之一。此外局部氧療在淺表、

非感染性且非缺血性DFU中的應(yīng)用相關(guān)證據(jù)也有逐漸累積。>DFU

引起的壞疽屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，發(fā)生以脾仔虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，氣血凝

滯、經(jīng)脈阻塞為主要病機(jī)。開(kāi)展糖尿病足下肢血管病變的規(guī)范化中西醫(yī)聯(lián)合治療，使用調(diào)節(jié)脾腎虧虛的中藥。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療2.創(chuàng)面處理：創(chuàng)面處理是DFU

治療的核心環(huán)節(jié)。>Wagner

分級(jí)依據(jù)足潰瘍深度及嚴(yán)重程度分級(jí)，針對(duì)不同級(jí)別的創(chuàng)面處理方法和程序是否恰當(dāng)，對(duì)創(chuàng)面

級(jí)別的轉(zhuǎn)變及結(jié)局至關(guān)重要。清

創(chuàng)是為促進(jìn)其后創(chuàng)面修復(fù)及減少截肢率的首要治療步驟及標(biāo)準(zhǔn)治療方案，手術(shù)銳性清創(chuàng)最為便捷有效，

包括膿腔的充分引流，失活組織的清除，骨骼、肌腱的保護(hù)和覆蓋以及肉芽的培植。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量減少健康組織的損失，呆留間生態(tài)組織，保護(hù)足部功能。通常在清創(chuàng)之前，需評(píng)估下肢血供，由于缺血與感染往往并存，清創(chuàng)時(shí)機(jī)需根據(jù)二者的輕重緩急決定。以

缺血表現(xiàn)為主的創(chuàng)面通常為干性壞疽，過(guò)早清創(chuàng)可能進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)面，加重缺血壞死范圍，所以優(yōu)先考慮血管重建，保障血流灌注；以感染表現(xiàn)為主的創(chuàng)面多是漲性壞疽或混合性壞疽如感染局限，仍然建議優(yōu)先進(jìn)行血管重建，一旦引起全身反應(yīng)，需盡早清創(chuàng)，早期減壓引流，控制感染是預(yù)防截肢和生命保障的關(guān)鍵。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療對(duì)于Wasmnerl級(jí)及Wagner2級(jí)輕度的潰瘍，盡管分級(jí)較低，為預(yù)防感染和惡化至3級(jí)，創(chuàng)面的清潔、適度地

清創(chuàng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過(guò)早，過(guò)遲的創(chuàng)面清理均不利于啟動(dòng)、維持傷口的正常修復(fù)過(guò)程。去除老化組織和肉芽

以及創(chuàng)面周?chē)碾蓦栈蝠杵r(shí)應(yīng)適度，且需持續(xù)細(xì)致地評(píng)估創(chuàng)面變化，及早發(fā)現(xiàn)潰瘍愈合減緩的情形及時(shí)調(diào)

整創(chuàng)面治療的策略。Wagmer3

級(jí)及以上的潰瘍，尤其是Wagner4級(jí)及5級(jí)的創(chuàng)面可能需進(jìn)行截肢(趾),盡管保肢、降低截肢率及

保護(hù)肢體功能是DFU

治療的重要目標(biāo)，在特定情況下截肢結(jié)局可能更好。對(duì)于該類嚴(yán)重的DFU

創(chuàng)面需綜合

不同學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為患者制定最優(yōu)的治療方案，包括內(nèi)分泌科、感染科、灼傷科、創(chuàng)面修復(fù)科、骨科、血曾外

科/介人科和臨床營(yíng)養(yǎng)科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作診療模式，能有效控制足潰瘍感染、提高保肢率、縮短住院時(shí)

間、改善預(yù)后及生活質(zhì)量。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀3.創(chuàng)面修復(fù)：任何級(jí)別的DFU

創(chuàng)面的狀況是動(dòng)態(tài)變化的，創(chuàng)面修復(fù)是創(chuàng)面最終愈合的關(guān)鍵步驟。對(duì)于新發(fā)的Wegner1級(jí)、2級(jí)的潰瘍，以及Wasner3

級(jí)及以上的嚴(yán)重潰瘍經(jīng)感染控制或截肢處理，潰瘍等級(jí)降至Wnerl級(jí)、2級(jí)后，創(chuàng)面修復(fù)治療至關(guān)重要。根據(jù)《燒傷創(chuàng)面和慢性皮膚潰瘍治療藥物臨床研究指導(dǎo)原則》

.DFU

完全愈合定義為：皮膚表皮細(xì)胞再生，且無(wú)分泌物或包扎要求，并分別

在2個(gè)連續(xù)的每?jī)芍?次研究訪視中得到證實(shí)。臨床常用的創(chuàng)面修復(fù)治療包括各種類型敷料的應(yīng)用，皮膚替代物，負(fù)壓傷口療法

及皮片與皮瓣移植術(shù)。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療整體治療(1)創(chuàng)面敷料應(yīng)用：>濕性愈合指通過(guò)創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和皮膚細(xì)胞分裂，促使創(chuàng)面愈合。因此足潰瘍清

創(chuàng)手術(shù)后需保持創(chuàng)面微濕環(huán)境。滲出少的干性創(chuàng)面使用保濕敷料，如泡沫性敷料、水凝膠等：滲出過(guò)多的創(chuàng)面使用吸水性敷料，如藻酸鹽敷

料

、親水性纖維敷料。在維護(hù)創(chuàng)面生長(zhǎng)環(huán)境基礎(chǔ)上，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還有多種生長(zhǎng)因子敷料，生物衍生敷

料(如胚胎產(chǎn)品、血小板凝膠),促進(jìn)局部血供敷料等，臨床上可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇使用。>針對(duì)糖尿病足創(chuàng)面局部發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果顯示，高血糖導(dǎo)致的過(guò)度炎癥是慢性潰瘍不愈合的主要原因之一。促炎的M1型巨噬細(xì)胞與促修復(fù)的M2型巨噬細(xì)胞兩種表型的巨噬細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡是慢性潰瘍發(fā)生

發(fā)展的重要機(jī)制，靶向巨噬細(xì)胞表型是治療DFU的新型手段。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療2023年獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的1.1類天然藥物ON101乳膏作用于該靶點(diǎn)，可作為DFU

創(chuàng)面的治療性敷料。其通過(guò)抑制NLRP3

炎癥小體與下游炎癥因子(IL-6、INF-a、ILIB)

表達(dá)，抑制M1

型巨噬細(xì)胞極化，并活化脂肪祖細(xì)胞分泌GCSF

與CXCI3,

進(jìn)而促進(jìn)M2/M2e

型巨噬細(xì)胞極化，控制創(chuàng)面炎癥并快速進(jìn)入增生期，達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合的作用。一項(xiàng)包括中國(guó)、美國(guó)多家醫(yī)院在內(nèi)的多中心Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示ON01乳膏16周潰瘍完全愈合

率達(dá)60.7%,對(duì)照組為35.1%,2組差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ONIOI

乳膏加速潰瘍愈合。上市后研究結(jié)果顯示，對(duì)于透析、骨暴露、肌腱暴露與大面積等難愈性創(chuàng)面具有顯著療效，為DFU

治療的重要進(jìn)展，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究支持具有成本效益。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀整體治療(2

)負(fù)壓傷口療法：負(fù)壓傷口治療可引流滲液、創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境、增加局部血流量、

促進(jìn)血管生成和肉芽組織增生、縮小創(chuàng)面深部空腔、減少局部水腫，為創(chuàng)面床的準(zhǔn)備

以及提高皮片移植的成活率。由于傷口處于密閉負(fù)壓環(huán)境，創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)、控制

感染，控制出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于清創(chuàng)后無(wú)感染、無(wú)活動(dòng)性出血、缺血的創(chuàng)面，3~5d

更換次負(fù)壓引流裝置，一般不超過(guò)7d;皮片移植術(shù)后的創(chuàng)面，5-7d

更換1次負(fù)壓引流裝

置。對(duì)于無(wú)需手術(shù)治療的DFU

患處不建議使用。(3)皮膚替代物：皮膚替代物是一組創(chuàng)面治療產(chǎn)品，包括細(xì)胞性、脫細(xì)胞性和自體皮膚移植物。而異種產(chǎn)品通常用于人工刺激創(chuàng)面愈合，并試圖模仿人類皮膚的成分和功能，可合并自體皮膚移植物或是敷料、外用藥物，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化。感染、缺血的DFU

臨

床上不建議使用組織工程化皮膚，這類產(chǎn)品多需合并手術(shù)進(jìn)行。