診斷學(xué)實(shí)踐指導(dǎo)內(nèi)容

PAGEPAGE48實(shí)驗(yàn)一一般檢查及頭頸部檢查一、目的與要求：1、掌握一般檢查的項(xiàng)目和順序。2、掌握血壓測(cè)量、淋巴結(jié)觸診、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射的檢查方法。3、掌握甲狀腺和氣管檢查的方法及臨床意義。。4、熟悉上述內(nèi)容的臨床意義。5、了解一般檢查和頭頸部檢查的方法及意義。二、實(shí)驗(yàn)方法和步驟：1、觀看體格檢查錄像。2、教師重點(diǎn)講解體檢要點(diǎn)并示范操作。3、同學(xué)2-3人一組，相互檢查并寫出實(shí)習(xí)報(bào)告。4、教師集中總結(jié)。三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：體格檢查的基本方法：體格檢查是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，來客觀地了解和評(píng)價(jià)病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法?；痉椒ǎ阂曉\、觸診、叩診、聽診、嗅診。一般檢查：一、生命征：是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在于否及其質(zhì)量地指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，為體格檢查時(shí)必須檢查的項(xiàng)目之一。測(cè)量之后應(yīng)及時(shí)而準(zhǔn)確地記錄于病歷和體溫記錄單上。（一）體溫測(cè)量1、體溫測(cè)量方法及正常范圍測(cè)體溫前，應(yīng)先將消毒過的體溫計(jì)水銀柱甩至35℃以下，測(cè)量方法通常有三種。（1）腋測(cè)法：臨床最常用，將腋窩汗液拭干，把體溫計(jì)水銀端放在腋窩當(dāng)中，用上臂將體溫計(jì)夾緊，測(cè)量10分鐘，正常值為36℃-37℃。本法安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。但如測(cè)量時(shí)間不夠或位置未放對(duì)，結(jié)果不易準(zhǔn)確。（2）口測(cè)法：將體溫計(jì)放于舌下，閉緊口唇，用鼻呼吸，測(cè)3～5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.3℃—37.2℃。本法測(cè)體溫雖較可靠，但需嚴(yán)格消毒，不易保持衛(wèi)生，且對(duì)幼兒、精神異常、神志不清或呼吸困難病人不宜使用，由于口腔溫度易受飲食影響，故飲水或進(jìn)食之后，須待30分鐘再測(cè)試。（3）肛測(cè)法：讓病人取側(cè)臥位，將肛表頭部涂以潤(rùn)滑劑(如20％肥皂液)慢慢插入肛門2.5～3.0厘米或深達(dá)肛表的一半為止，(嬰兒試肛表只須將水銀頭放入肛門即可)，測(cè)量5分鐘。正常值為36.5℃～37.7℃，本法測(cè)量最準(zhǔn)確，適用于重癥昏迷及小兒患者。注意不可插入太深，須以手扶等，以免損傷。2、體溫記錄方法體溫測(cè)定的結(jié)果，應(yīng)按時(shí)記錄于體溫記錄單上，描繪出體溫曲線。多數(shù)發(fā)熱性疾病，其體溫曲線的變化具有一定的規(guī)律性，稱為熱型。3、體溫測(cè)量誤差的常見原因：（二）脈搏計(jì)數(shù)病人安靜，避免過度興奮及活動(dòng)，觸橈動(dòng)脈脈搏計(jì)數(shù)，30秒鐘的脈搏數(shù)乘以2即得每分鐘的脈搏數(shù)，如病人脈搏律不整，最好計(jì)數(shù)一分鐘的數(shù)目。(特別情況可觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、下頜動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等)。（三）呼吸計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)脈搏后，繼續(xù)觀察胸廓起伏，計(jì)數(shù)病人呼吸運(yùn)動(dòng)30秒鐘，將次數(shù)乘以2，即得每分鐘呼吸次數(shù)。（四）血壓測(cè)量血壓測(cè)定方法有二種：1、直接測(cè)壓法：即經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動(dòng)脈送至主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護(hù)測(cè)壓系統(tǒng)，自動(dòng)顯示血壓值。本法雖然較精確且不受外周動(dòng)脈收縮的影響，但為有創(chuàng)方式，僅適用于危重疑難病例。2、間接測(cè)壓法：即袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量。醫(yī)院或診所常用汞柱式血壓計(jì)，一般測(cè)右側(cè)肱動(dòng)脈，有時(shí)需測(cè)雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓。（1）受檢者取坐或仰臥位，顯露上臂及前臂，前臂位置應(yīng)和右心房處在同一水平(坐位時(shí)和第四肋軟骨等高，臥位時(shí)放在腋中線水平)，并外展45℃。（2）血壓計(jì)放平正，氣帶內(nèi)空氣完全排出，汞柱平面應(yīng)在“零”點(diǎn)，將氣帶中部對(duì)著肱動(dòng)脈縛于上臂，其下緣距肘窩約2—3厘米，不可過緊或過松，以恰能放進(jìn)一手指為妥。（3）以手觸知肘窩內(nèi)側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)，然后置聽診器胸件于該處，將皮球加壓向袖帶內(nèi)打氣，使汞柱上升到肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再上升20—30mmHg，繼之緩慢放氣，使汞柱緩慢下降(每秒鐘下降2-3mm)，聽診肱動(dòng)脈搏動(dòng)，同時(shí)觀察汞柱，當(dāng)?shù)谝淮温犅曇魰r(shí)，記錄汞柱的高度，即為收縮壓，繼續(xù)放氣減壓，當(dāng)聲響消失時(shí)為舒張壓，測(cè)量結(jié)果以分?jǐn)?shù)方式表示之，收縮壓／舒張壓?jiǎn)挝粸閗Pa，將所測(cè)血壓的毫米汞柱數(shù)(mmHg)乘以0.133即為kPa值。自1989年1月起，通用血壓計(jì)中并列兩種單位。測(cè)量下肢血壓，方法同上。病人取俯臥位。袖帶束于窩上部約3—4厘米，測(cè)量動(dòng)脈的血壓，一般下肢血壓比上肢高4.0—5.3kPa(30—40mmHg)，記錄時(shí)應(yīng)在血壓數(shù)字的后面注上“下”字。3、血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓水平的定義和分類(18歲以上成人)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(“輕度”)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(“中度”)160-179100-1093級(jí)高血壓(“重度”)≥180≥110單純收縮期高血壓＞140<90亞組：臨界收縮期高血壓140-149<90注：如收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級(jí)別時(shí)，按其中較高的級(jí)別分類4、測(cè)量時(shí)注意事項(xiàng)（1）測(cè)壓前，受檢查應(yīng)休息10-15分鐘，測(cè)量時(shí)避免精神緊張，保持肌肉松弛。（2）血壓計(jì)應(yīng)直立，勿傾斜，血壓計(jì)汞柱平面應(yīng)在“零”點(diǎn)，并與右心房和肱動(dòng)脈處于同一平面，成人袖帶寬度應(yīng)有12—14厘米，聽診器胸件不能壓得太重，亦不宜將聽診器置于袖帶下進(jìn)行聽診，放氣加壓不能太快。（3）一般連測(cè)二、三次，取其最低值，必要時(shí)反復(fù)測(cè)量，至連續(xù)兩次數(shù)值相等為止。重測(cè)時(shí)，應(yīng)將氣囊內(nèi)殘氣放盡，使汞柱降到“零”點(diǎn)并使病人手臂舒展三分鐘后再行測(cè)量。（4）對(duì)腦血管意外偏癱的病人，應(yīng)在健側(cè)肢體測(cè)量。（5）新入院病人，應(yīng)連續(xù)3天，每天測(cè)量血壓—次。（6）最好給病人固定用一個(gè)血壓計(jì)，以免有誤差。二、發(fā)育人體的發(fā)育通常根據(jù)年齡、智力和體格或狀態(tài)(身高、體重及第二性征)之間關(guān)系來判斷。(一)身長(zhǎng)的測(cè)量1、受檢者脫鞋，背靠身長(zhǎng)計(jì)直立，足跟，臂部及肩胛骨三點(diǎn)貼靠于身長(zhǎng)計(jì)。2、頭部正直，使外耳道上緣和外眼角位于同一水平。3、將身長(zhǎng)計(jì)規(guī)尺落到頭頂。計(jì)錄刻度(厘米)。(二)體重的測(cè)量被檢者立正穩(wěn)在體重計(jì)踏板中央，檢查者調(diào)節(jié)杠桿至平衡，記錄重量，如系指針體重計(jì)，則觀察指針位置，記錄所指之?dāng)?shù)字(應(yīng)在空腹時(shí)進(jìn)行，并除去衣服之重量)。(三)胸圍的測(cè)量受檢者平靜呼吸，兩手下垂，帶尺在后側(cè)通過肩胛下角，前側(cè)沿第四肋骨，測(cè)量平靜呼吸時(shí)胸廓的周徑(以厘米為單位)并分別測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)的胸圍，二者之差即呼吸差。(四)上下節(jié)的測(cè)量及指距的測(cè)量1、上下節(jié)的測(cè)量成人的身長(zhǎng)中點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合上緣。上節(jié)：顱頂?shù)綈u骨聯(lián)合上緣。下節(jié)：恥骨聯(lián)合上緣到腳底(厘米cm)。2、指距兩臂向兩側(cè)平伸，兩手轉(zhuǎn)向水平位，測(cè)量左手最長(zhǎng)指尖至右手最長(zhǎng)指尖間之距離(厘米)。(五)體型：正力型，無力型，超力型。六、營(yíng)養(yǎng)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷，最簡(jiǎn)單而迅速的方法是察看皮下脂肪的充實(shí)度，最方便最適宜的部位是前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1／3處，也可動(dòng)態(tài)觀察體重的變化。臨床上營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)。體重質(zhì)量指數(shù)=體重（kg）/身高(m2)七、意識(shí)狀態(tài)一般通過與病人對(duì)話了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)和定向力(時(shí)間、地點(diǎn)、人物)，對(duì)較為嚴(yán)重者尚應(yīng)作痛覺試驗(yàn)、和各種反射(瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射、膝反射等)檢查來測(cè)試。臨床上意識(shí)障礙根據(jù)其程度分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷四個(gè)等級(jí)。八、面容與表情健康人表情自然，神態(tài)安怡?；疾『笠虿⊥蠢_，常出現(xiàn)痛苦、憂慮或疲憊的面容與表情。某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，尚可出現(xiàn)特征性的面容與表情，對(duì)疾病的診斷具有重要價(jià)值。貧血面容，病危面容，物殊面容等。九、體位患者身體所處的狀態(tài)，有自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。十、姿勢(shì)步態(tài)姿勢(shì)指舉止的狀態(tài)，步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。有無異常姿勢(shì)，特殊步態(tài)。十一、皮膚(—)顏色潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染；色素沉著，色素脫失。(二)濕度溫度溫暖、潤(rùn)澤、干燥、濕潤(rùn)、濕冷、多汗，特別注意末梢部分及腋窩。(三)彈性判定彈性用食指和拇指將皮膚捏起來(多取手背或上臂內(nèi)側(cè)廓位)，放手后皺折是否立刻平緩。(四)皮疹分布、大小、顏色、形狀，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無搔癢，脫屑等。(五)出血：出血點(diǎn)(瘀點(diǎn))，紫癜、瘀斑、血腫。(六)蜘蛛痣與肝掌(七)水腫：凹陷性水腫(輕度、中度、重度、局部、全身)，粘液性水腫，橡皮腫。(八)皮下結(jié)節(jié)(九)瘢痕(十)毛發(fā)體毛、腋毛、陰毛、頭發(fā)、胡須的多少、分布、顏色。十二、淋巴結(jié)的觸診按次序檢查耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、窩等部位的表淺淋巴結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，應(yīng)注意其大小、數(shù)字、硬度、活動(dòng)度，是否融合，有無紅腫、壓痛、瘺管、疤痕等。耳前、耳后、枕后、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)的觸診無特殊姿勢(shì)，其他區(qū)淋巴結(jié)觸診則分述于下：(一)頜下及頦下淋巴結(jié)觸診：(圖1)1、檢查者坐于患者之前，患者頭部微向前俯。2、檢查者用并列彎曲的手指觸口腔底，向下頜骨壓迫。3、頦下三角內(nèi)淋巴觸診時(shí)，頭應(yīng)向同側(cè)傾斜。(二)頸淋巴結(jié)的觸診：(圖2)1．頸前三角內(nèi)淋巴結(jié)觸診時(shí)，一手放在其枕部，使頭稍前傾，頸肌放松。另一手的食指，中指指腹緊貼檢查部位，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。2．頸后三角區(qū)淋巴結(jié)觸診時(shí)，應(yīng)向同側(cè)傾斜。1、頸前三角觸診法2、頸后三角觸診法圖1頦下淋巴結(jié)觸診圖2頸淋巴結(jié)觸診（三）鎖骨上淋巴結(jié)的觸診：（圖3）1、患者取坐位或臥位，頭部稍向前曲。2、檢查者用手在鎖骨上窩處確診，可站在病人背后或面對(duì)面，雙手同時(shí)檢查。圖3鎖骨上淋巴結(jié)觸診魏爾嘯淋巴結(jié)：一手固定其對(duì)側(cè)根部，另手在鎖骨與胸鎖乳突肌的交角內(nèi)觸診。（四）腋窩淋巴結(jié)觸診：（圖4、圖5）1．患者取坐位或臥位，二臂松弛，檢查者面對(duì)面。2．病人上臂上舉。檢查者的手指盡量伸人腋窩尖部。病人手放下，自然地?cái)R置在檢查者的前臂上。3．觸診尖群，然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群。再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后指掌面轉(zhuǎn)向后方，觸診后群，最后轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群。(五)滑車上淋巴結(jié)觸診檢查者用右手扶托受檢者右前臂，并囑受檢者用力屈肘，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，然后放松，用左手食、中、無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。右手用同樣方法檢查受檢者左側(cè)滑車上淋巴結(jié)。頭部檢查一、頭顱檢查頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，頭顱形狀、大小，有無腫塊、壓痛及異常運(yùn)動(dòng)。二、顏面及其器官（一）眼（眼的外部結(jié)構(gòu)見圖6）圖6眼的外部結(jié)構(gòu)1、眉毛：有無脫落或過于稀疏。2、眼瞼：水腫、倒捷、下垂、閉合障礙，雙側(cè)瞼裂是否對(duì)稱。3、淚囊：請(qǐng)病人向外上看，檢查者用一手拇指輕壓病人眼內(nèi)眥下方，即骨性眶緣下內(nèi)側(cè)，擠壓淚囊，同時(shí)觀察有無分泌物或淚液自上、下淚點(diǎn)溢出。有急性炎癥時(shí)應(yīng)避免作此檢查。4、結(jié)膜：充血、水腫、蒼白、出血、濾泡、瘀點(diǎn)。翻上眼瞼法：用示指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑被檢查者向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開（圖7）。翻眼瞼時(shí)動(dòng)作要輕巧、柔和，以免引起被檢查者的痛苦和流淚。檢查后，輕輕向前下牽拉上瞼，同時(shí)囑病人往上看，即可使眼瞼恢復(fù)正常位置。圖7翻上眼瞼法5、眼球（1）有無凸出及凹陷。（2）眼球運(yùn)動(dòng)：置一手指于受檢者眼前30—40cm，囑患者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之移動(dòng)，一般以左、左上、左下、右、右上、右下順序檢查6個(gè)方向的眼球運(yùn)動(dòng)。注意患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的幅度、靈活性。每一方向代表雙眼的一對(duì)配偶肌的功能。見下圖。眼外肌六個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)功能（3）眼球震顫：即眼球有不自主的短促往返運(yùn)動(dòng)。檢查方法：囑病人眼球隨醫(yī)生手指所示方向(水平或垂直)運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否山現(xiàn)震顫。6、鞏膜：有無黃染。7、角膜：透明，有無混濁，云翳，白斑，泡疹，潰瘍。角膜反射：（1）囑受檢者注視前內(nèi)方向。（2）檢查者以棉絲從病人外側(cè)輕觸角膜(要避開捷毛)。（3）觀察有無瞬目動(dòng)作，如有，即角膜反射存在，否則為“消失”。8、瞳孔（1）比較兩側(cè)瞳孔大小和形狀、對(duì)稱。（2）對(duì)光反射：(圖8)請(qǐng)受檢者雙眼平視前方。檢查者手持電筒從眼外側(cè)迅速將光線移向一側(cè)瞳孔部位(注意：同時(shí)用手擋在鼻中間，不讓光線照到對(duì)側(cè)眼)，可見該側(cè)瞳孔小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大，此為瞳孔直接對(duì)光反射。再將光線照射該眼，對(duì)側(cè)的瞳孔縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大，稱為瞳孔的間接對(duì)光反射。(同樣方法檢查另一眼)。觀察瞳孔對(duì)光反射時(shí)，以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”記錄。（3）集合反射：囑病人注視1m以外的目標(biāo)（通常是檢查者的示指尖），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm），正常人此時(shí)可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。由于視物由遠(yuǎn)至近，也同時(shí)伴有晶狀體的調(diào)節(jié)，三者又統(tǒng)稱為近反應(yīng)。見下圖。（二）耳1、外耳：注意耳廓的外形、大小、位置和對(duì)稱性，注意有無皮損、結(jié)節(jié)、畸形和疼痛。用手將耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道，注意皮膚是否正常，有無溢液。2、乳突：按壓乳突觀察乳突有無壓痛，皮膚有無紅腫。（三）鼻1、視診外鼻：注意鼻皮膚顏色，鼻外形，有無鼻翼扇動(dòng)。2、觸診外鼻：應(yīng)從鼻根部(兩眼內(nèi)眥之間)逐漸向下至鼻尖，鼻翼，檢查有無壓痛、畸形。3、觀察鼻前庭：請(qǐng)受檢者頭稍后仰，檢查者用拇指將鼻尖輕輕上推，用電筒照射觀察鼻前庭(皮膚、鼻毛分布、有無毛囊炎、癤及鼻中隔偏曲)。4、檢查鼻道通氣狀態(tài)：檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請(qǐng)受檢者吸氣，以判斷通氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一側(cè)。5、檢查上頜竇：用雙手固定于受檢者的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部檢查有無壓痛，可請(qǐng)受檢者判斷兩側(cè)壓痛有無差別。6、檢查額竇：檢查者以兩手固定頭部，雙拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向下按壓，檢查有無壓痛，兩側(cè)壓痛有無差別。7、檢查篩竇：檢查者雙手固定受檢者兩側(cè)耳后，將拇指分別置于檢者鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向內(nèi)后方按壓，檢者有無壓痛。（四）口腔1、有無口臭。2、口辱顏色（紅、蒼白、發(fā)紺）有無皰疹，干裂、皺裂、潰瘍，色素沉著，口角糜爛，有無畸形。3、牙齒：有無齲齒，殘根、脫齒、義齒、異常發(fā)育的牙齒。按下列格式標(biāo)明位置：上下4、齒齦：有無紅腫，出血，溢膿，萎縮，鉛線及色素沉著。5、舌：形態(tài)，舌質(zhì)與舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍。6、頰粘膜：紅腫、白膜、發(fā)疹、出血及潰瘍。7、咽：出血、水腫、潰瘍、滲出物、淋巴濾泡增殖體等。咽部及鼻咽喉矢狀切面圖（見圖11、12）。咽喉檢查法：病人頭略后仰，口張大，醫(yī)生用壓舌板壓舌的前2/3與后1/3交界處，相當(dāng)于舌背的最高點(diǎn)，囑受檢者發(fā)“啊”音，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體、咽后壁等。扁桃體分度：1度：不超過咽腭弓。2度：超過咽腭弓。3度：達(dá)到或超過咽后壁中線(見圖13)。圖13扁桃體位置及其大小分度示意圖1、懸雍垂2、扁桃體3、咽腭弓4、舌腭弓頸部檢查一、充分暴露頸部至頸根，觀察頸部有無畸形，是否對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)是否正常。二、頸部運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)囑受檢者頭放正，觀察頸部?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱。再囑受檢者前屈，后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，觀察有無活動(dòng)受限。三、有無異常血管搏動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。觸診頸動(dòng)脈時(shí)，不可兩側(cè)同時(shí)觸診，以免引起昏厥。觀察頸靜脈怒張，使患者頭抬高至30°左右。四、甲狀腺有無腫大觸診甲狀腺狹部時(shí)，用拇指(站于受檢者前面)從胸骨上切跡往上觸摸，觀察有無腫大軟組織請(qǐng)受檢者吞咽，同時(shí)觸摸此軟組織在手指下滑動(dòng)。觸診甲狀腺側(cè)葉時(shí)，受檢者偏向檢查側(cè)以松弛皮膚和肌肉，如檢查右葉則右手拇指從甲狀軟骨左側(cè)，向?qū)?cè)(受檢查右側(cè))輕推，其余四指置于頸后；左手四指置于右胸鎖乳突肌后緣向前內(nèi)輕推，同時(shí)左手拇指在右胸鎖突肌前緣觸診右葉，配合吞咽檢查有無腫大、變硬、壓痛、結(jié)節(jié)等。同樣方法檢查左葉。注意有無震顫、聽診有無血管雜音。(圖14)。(五)檢查氣管位置，請(qǐng)受檢者頭部擺正、兩眼平視前方，兩肩等高。檢查者用食指和無名指分別置于左、右胸鎖關(guān)節(jié)上，中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，判斷氣管有無偏移。(圖15)。四、教師總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)二正常人胸部及肺臟檢查一、目的與要求：1、掌握間接叩診法，辨別清音、濁音、實(shí)音和鼓音。2、掌握胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、肺界叩診的檢查法。3、熟悉三種正常呼吸音的聽診特點(diǎn)及分布范圍。4、了解各種胸肺部檢查的臨床意義。二、實(shí)驗(yàn)方法和步驟：1、觀看體格檢查錄像。2、教師示范操作并重點(diǎn)講解體檢要點(diǎn)。3、同學(xué)2-3人一組，相互檢查。4、教師集中總結(jié)。三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：一、胸壁(一)觀察胸壁皮膚，有無靜脈曲張。(二)觸診胸壁，觀察有無壓痛及皮下氣腫。二、胸廓：觀察外形。三、肺臟檢查(一)望診：受檢者仰臥，自然呼吸，觀察呼吸類型，頻率，深度，肋間隙增寬或變窄。(二)觸診：胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸膜摩擦感。1、胸廓擴(kuò)張度的檢查，將兩手掌平放在病人胸部的兩側(cè)對(duì)稱部位，囑病人作深呼吸，正常時(shí)，兩側(cè)動(dòng)度對(duì)稱，疾病時(shí)可一側(cè)增強(qiáng)或減弱。2、語音震顫(1)用兩手掌尺側(cè)輕輕平放在受檢者胸壁的對(duì)稱部位。(不需用力太大，否則會(huì)減弱胸壁的運(yùn)動(dòng))。(2)囑受檢者用同樣強(qiáng)度重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一”，雙手交叉重復(fù)一次。(3)自上而下，自前到后對(duì)稱比較手掌上感覺的震顫強(qiáng)弱是否相同。3、胸膜摩擦感將兩手掌平放在呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋下部以手掌置于胸壁的側(cè)下方，囑病人作深呼吸，觀察有無類似兩片皮革相互擦摩的感覺。(三)叩診1、叩診方法(1)直接叩診法——以右手中間三指并攏半彎曲，直接叩打于病人體表上，借扣擊的反響的指下的震動(dòng)感來判斷病變情況。適用于胸腹部，面部較廣泛的病變。(2)間接叩診法——檢查者左手中指第2指骨緊貼于叩診部位，但勿加重壓，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指指端垂直叩擊左手中指第二指骨前端，力量均勻而有節(jié)奏。叩擊動(dòng)作要靈活，短促則富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。叩診時(shí)應(yīng)以腕及指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。在同一部位常需進(jìn)行2～3次叩診以判斷叩診音。2、叩診音：(圖16、17)圖16正常前胸部叩診音圖17正常肺尖清音帶與肺下界移動(dòng)范圍(1)清音：是正常肺部的叩診音(肺泡叩診音)。(2)濁音：如叩診心臟、肝臟被肺緣遮蓋部分出現(xiàn)的聲音(相對(duì)濁音)。(3)實(shí)音：叩診不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心、肝或肌肉所表現(xiàn)的聲音(絕對(duì)濁音)。(4)鼓音：如叩診胃腸所表現(xiàn)的聲音(胃為低鼓音、腸為高鼓音)。(5)過清音：如叩診肺氣腫所表現(xiàn)的聲音。3、肺部叩診注意事項(xiàng)(1)病人臥位，肌肉放松，姿勢(shì)對(duì)稱，呼吸均勻。(2)叩前胸時(shí)，胸部前挺。叩背部時(shí)，軀干稍向前彎，頭略向前低，兩手輕抱對(duì)側(cè)肩部或肘部。(3)叩診時(shí)，醫(yī)生左手中指應(yīng)和肋間平行，由上到下，左右對(duì)比，先叩前胸，再叩側(cè)胸及背部，側(cè)臥時(shí)靠床部位的音響可較濁，叩肩胛間區(qū)時(shí)，板指可與脊柱平行。叩側(cè)胸時(shí)，雙手上抬，置于枕后。(4)胸壁組織增厚時(shí)(肥胖，肌肉發(fā)達(dá)，乳房較大，浮腫等)可使叩診音變?nèi)趸蜉^濁。(5)叩擊力量要均勻，輕重適宜。4、肺部對(duì)比叩診正常肺部叩診呈清音，但其強(qiáng)、弱、高、低與肺含氣量，胸壁厚薄與鄰近器官的影響有關(guān)，注意對(duì)比下列部位的叩診音及有無異常叩診音分布。(1)左鎖骨下區(qū)與右鎖骨下區(qū)。(2)左3、4肋間與右3、4肋間。(3)左前下右前下。叩診順序由上而下，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間進(jìn)行對(duì)比叩診。5、肺部定界叩診(1)肺上界(肺尖清音峽)：為肺在鎖骨上方的清音帶。代表肺尖的寬度，正常約4-6cm，右較左稍窄。叩診方法是：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)變?yōu)閷?shí)音時(shí)用筆作一記號(hào)。然后，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直至清音變?yōu)閷?shí)音為止。這清音帶的長(zhǎng)度即肺尖清音峽。(2)肺下界：平靜呼吸下，分別沿鎖骨中線，腋中線，肩胛線自上而下進(jìn)行叩診。當(dāng)清音轉(zhuǎn)為實(shí)音時(shí)可定為肺下界的一點(diǎn)，連接這些點(diǎn)則為肺下界，正常分別為6、8、10肋間。(3)肺下界的移動(dòng)度(圖18)。圈18肺下界移動(dòng)度①受檢者保持平靜呼吸，于肩胛線上叩出肺下界作記號(hào)。②囑病人深吸氣后，屏住呼吸，重新叩定肺下界作記號(hào)。③再囑病人深呼氣后，屏住呼吸，叩定肺下界，作記號(hào)，測(cè)量深呼氣及深吸氣時(shí)肺下界兩個(gè)記號(hào)間距離，為肺下界的移動(dòng)范圍，正常值6—8cm。雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法叩得。(四)聽診1、聽診注意事項(xiàng)(1)檢查聽診器有無故障，耳件彎曲向前。(2)聽診環(huán)境宜安靜，溫暖、醫(yī)生聽診時(shí)要注意力集中。(3)受檢查者暴露胸部，肌肉松弛，以免產(chǎn)生附加雜音。(4)聽診器胸件須緊貼皮膚(但不宜重壓)，聽診器之皮管勿接觸他物，而且不能在體表滑動(dòng)。(5)肺部聽診時(shí)病人宜取坐位，也可取臥位，微張口作較深呼吸，快慢大小宜均勻。必要時(shí)囑咳嗽幾聲后立即聽診。2、聽診內(nèi)容由肺尖開始，左右對(duì)比，由上而下，由前胸到側(cè)胸，然后坐起聽診肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)，每個(gè)部位至少應(yīng)聽診1-2個(gè)呼吸周期，注意：(1)正常呼吸音辨別、分布、特點(diǎn)。聽診時(shí)，要注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低及時(shí)相的長(zhǎng)短。①支氣管呼吸音、類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的"哈"("ha")音。其特點(diǎn)為呼氣期較吸氣期為長(zhǎng)，音較強(qiáng)，調(diào)較高。正常在喉，胸骨上窩，背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到。②肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時(shí)所產(chǎn)生的“夫”("fu-fu")音，聲音柔和，有如微風(fēng)吹拂的聲音。其特點(diǎn)為吸氣比呼氣的聲音長(zhǎng)，強(qiáng)而調(diào)高，呼氣期音短，弱而調(diào)低，此音在正常兩側(cè)肺野均可聽到。③支氣管肺泡呼吸音：特點(diǎn)為吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強(qiáng)度稍弱。音調(diào)稍低。吸氣與呼氣聲音在時(shí)間，度及音調(diào)幾乎相等。正常此音在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。(2)有無病理性呼吸音。①肺泡呼吸音變異(增強(qiáng)、減弱、粗造、呼氣延長(zhǎng)等)。②病理性支氣管呼吸音及病理性支氣管肺泡呼吸音。(3)有無干、濕羅音、捻發(fā)音(圖19、20)。(4)語音共振①說語音：囑病人按平時(shí)說話的聲調(diào)說“一、二、三”，同時(shí)在胸壁聽診，正常人只能聽到柔軟而模糊的聲音，檢查時(shí)要兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)弱及性質(zhì)。②耳語音：囑病人用耳語說“一、二、三”(有氣無聲)，同時(shí)在胸壁聽診。正常時(shí)只能聽到極微弱的“呼吸”聲。但在肺實(shí)變的部位則可清楚地聽到增強(qiáng)的耳語音，且音調(diào)較高。(5)胸膜摩擦音好似在耳邊用兩手背互相摩擦的聲音。檢查時(shí)注意摩擦音產(chǎn)生的部位。圖20羅音與捻發(fā)音發(fā)生機(jī)理示意圖四、教師總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)三心和血管的檢查一、目的與要求：1、掌握心臟檢查的順序、內(nèi)容和基本方法。2、掌握心臟相對(duì)濁音界的確定并學(xué)會(huì)記錄方法。3、熟悉心臟瓣膜聽診區(qū)并能分辨第一心音和第二心音。4、熟悉心臟各部在胸壁的投影（圖21）。5、了解心臟和血管檢查異常體征的臨床意義。二、實(shí)驗(yàn)方法和步驟：1、觀看體格檢查錄像。2、教師示范操作并重點(diǎn)講解體檢要點(diǎn)。3、同學(xué)2-3人一組，相互操作。4、教師集中總結(jié)。三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：一、心臟檢查(—)視診1、方法病人仰臥，檢查者立在病人右側(cè)，面向光源。如正面觀察，則只能發(fā)現(xiàn)較明顯的搏動(dòng)，對(duì)微弱的搏動(dòng)，檢查者的雙眼應(yīng)與病人胸部表面平齊或稍高，也就是在切線上觀察。2、內(nèi)容(1)心前區(qū)有無隆起或凹陷。(2)心尖搏動(dòng)的部位、范圍及強(qiáng)度。(3)心前區(qū)其它搏動(dòng)。(二)觸診l、心尖搏動(dòng)(1)方法：以手掌平放在心尖區(qū)，壓力適宜，捫出心尖搏動(dòng)的位置，再用手指觸診，確定最強(qiáng)中心點(diǎn)。(2)測(cè)量其外緣和胸骨中線之垂直距離，為心尖搏動(dòng)的位置。讓被檢查者轉(zhuǎn)向左側(cè)臥，右側(cè)臥，分別確定心尖搏動(dòng)位置。(3)確定心尖搏動(dòng)的范圍，正常直徑小于2.5cm。(4)感覺心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱。2、心臟震顫用手指掌側(cè)面或手掌前部分分別平貼在各聽診瓣膜區(qū)及胸骨左緣等處(必要時(shí)胸骨上窩，鎖骨上下部以及心底部)觸診有無貓喘樣感覺(正常人無此感覺)，如有則注意其發(fā)生于收縮期或舒張期，可利用心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)，與之同時(shí)發(fā)生則為收縮期震顫，在其后發(fā)生則為舒張期震顫。3、有無心包摩擦感在胸骨左緣第4肋間處較易觸及心包摩擦感，因心臟在此處不被肺所覆蓋，且接近胸壁。(三)叩診1、注意事項(xiàng)：(1)平靜呼吸，取坐位或臥位。(2)環(huán)境安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位。(3)用指指叩診法，輕叩。(4)心界應(yīng)為相對(duì)濁音界。2、叩診方法：(1)病人坐位時(shí)，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行，臥位時(shí)，叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)，放在肋間，緊貼胸壁。(2)順序：先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為4肋間)，由外向內(nèi)叩出濁音界，逐―肋間向上，到第2肋間，分別標(biāo)記。(3)測(cè)量記錄：前正中線，通過胸骨正中垂直線。鎖骨中線，鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一與前正中線平行之縱線。測(cè)量方法：從鎖骨胸骨端至鎖骨肩峰端的距離，在此兩點(diǎn)間的直線距離的1/2處作一標(biāo)記，從此標(biāo)記用直尺向胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨中線。①測(cè)出正中線到鎖骨中線的距離。②以直尺測(cè)量每一肋間心臟左、右界距前正中線的距離，并填入表格正常成人心臟相對(duì)濁音界右(厘米)肋間左(厘米)2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左鎖骨中線距前正中線8－10厘米。(四)聽診方法和注意事項(xiàng)與肺部聽診基本相同，內(nèi)容包括：①心率，②心律，③心音的強(qiáng)度、性質(zhì)及額外心音，④雜音，⑤心包摩擦音。1、心臟瓣膜聽診區(qū)：圖(23)是心臟各瓣膜所產(chǎn)生的聲音，在聽診時(shí)最清晰的區(qū)域，并非真瓣膜所在區(qū)。(1)二尖瓣聽診區(qū)：在心尖部。(2)三尖瓣聽診區(qū)：在胸骨下端稍偏左處。(3)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：在胸骨左緣第二肋間。(4)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：在胸骨右緣第二肋間。(5)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間。2、聽診順序順序從二尖瓣區(qū)開始，按逆時(shí)針方向依次聽肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、最后三尖瓣區(qū)。如在心尖區(qū)不易分清第一、第二心音時(shí)，可先從心底部肺動(dòng)脈瓣區(qū)開始，然后主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。3、聽診注意點(diǎn)(1)周圍環(huán)境愈安靜愈好。(2)必須專心聽診。(3)每一瓣膜聽診區(qū)至少聽診一分鐘。4．心臟聽診的內(nèi)容(1)心率：60-100次/分（2）心律：節(jié)律規(guī)則（3）分辨第一和第二心音。心音：按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為S1、S2、S3和S4。正常情況下只能聽到S1,S2；在青少年可聞及S3；S4多數(shù)屬病理情況。S1：即心室收縮的開始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。S2：標(biāo)志心室舒張的開始，主要由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。S1與S2的鑒別第一心音第二心音音調(diào)強(qiáng)度時(shí)限較低鈍較響，歷時(shí)較長(zhǎng),持續(xù)約0.1秒較高而脆較S1弱歷時(shí)較短,約0.08秒最響部位心尖部心底部與心尖搏動(dòng)的關(guān)系與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔（收縮期）較短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔(舒張期)較長(zhǎng)(2)比較主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣第二音之強(qiáng)弱。(3)注意有無心音分裂。(4)注意有無其它三音心律。(5)注意有無雜音，記錄雜音最強(qiáng)部位，收縮期，舒張期或連續(xù)性，雜音的強(qiáng)度(收縮期雜音分六級(jí)，舒張期雜音則依強(qiáng)、中、弱分級(jí))，雜音的性質(zhì)(吹風(fēng)樣、滾筒樣)，雜音傳導(dǎo)方向等。(6)有無心包摩擦音。(7)心跳次數(shù)和節(jié)律。二、血管檢查(一)觸診一般采取橈動(dòng)脈，將食、中、無名三指平放于腕部橈動(dòng)脈處，食指近腕，無名指近心端。1、注意(1)脈搏的頻率和節(jié)律，至少測(cè)30秒。(2)脈搏的緊張度①食指用力按壓動(dòng)脈，以截?cái)嗝}搏。②無名指漸施加壓力按壓動(dòng)脈，直至中指不感到脈搏。③無名指施加壓力的大小為脈搏的緊張度。(3)脈搏的強(qiáng)弱(4)有無特殊之脈搏，如水沖脈、交替脈、奇脈等。(5)動(dòng)脈壁情況：以手指將所按動(dòng)脈內(nèi)血液擠出。然后在動(dòng)脈上移動(dòng)，感覺動(dòng)脈管壁的情況。2、特殊情況下，尚需(1)同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，比較是否一致。(2)同時(shí)觸診雙側(cè)股動(dòng)脈。(3)同時(shí)觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈。(4)毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓病人指甲床末端或以清潔玻片輕壓口唇，如見到紅白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。(二)聽診1、股動(dòng)脈聽診大腿微曲，在股動(dòng)脈上聽診，注意有無槍擊聲，加壓后有無雙期雜音（Du-roziez雙重雜音）。2、必要時(shí)聽診腎動(dòng)脈有無血雜音。四、教師總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)四電子標(biāo)準(zhǔn)化病人心肺部聽診（CAI）一、目的與要求：1、掌握心臟常見疾病的典型聽診音及體征。2、掌握病理情況下的常見肺部聽診音及體征。3、了解心肺少見疾病的特殊聽診音。二、實(shí)驗(yàn)方法和步驟：1、教師簡(jiǎn)要介紹本次實(shí)習(xí)要求及具體內(nèi)容，介紹電子模型的使用方法及注意事項(xiàng)。2、2-3個(gè)同學(xué)一組，選定模型聽診。3、教師從教學(xué)軟件中選定內(nèi)容講解，并指導(dǎo)學(xué)生用聽診器在模型部位聽診。三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：一、肺臟聽診：（一）正常呼吸音聽診：（1）肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理，聽診特點(diǎn)及聽診部位。（2）支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)理，聽診特點(diǎn)及聽診部位。（3）支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理，聽診特點(diǎn)及聽診部位。（二）異常呼吸音聽診：（1）肺泡呼吸音變異(增強(qiáng)、減弱、粗造、呼氣延長(zhǎng)等)。（2）病理性支氣管呼吸音及病理性支氣管肺泡呼吸音。（三）羅音：（1）干羅音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)及分類。干啰音產(chǎn)生機(jī)理：是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。干啰音的聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，吸氣、呼氣均可聽到，但以呼氣時(shí)最明顯，啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易隨體位或咳嗽而發(fā)生變化，在瞬間內(nèi)可明顯增減。

干啰音的分類及臨床意義：①高調(diào)干啰音，又稱哨笛音或飛箭音，是氣流快速穿過狹窄或痙攣的支氣管發(fā)出的高調(diào)聲音。哮鳴音也是一種高調(diào)干啰音。②低調(diào)干啰音，又稱鼾音，其音調(diào)低，如同熟睡時(shí)發(fā)出的鼾聲，是由于氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時(shí)發(fā)生震動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。（2）濕羅音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)及分類。濕啰音產(chǎn)生機(jī)理：是由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

濕啰音的聽診特點(diǎn)：繼續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，兩種或三種水泡音可同時(shí)存在；吸氣、呼氣均可聽到，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯。部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失。濕啰音的分類及臨床意義：按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。（三）胸膜摩擦音掌握胸膜摩擦音的產(chǎn)生機(jī)理，了解胸膜摩擦音的聽診特征。（四）掌握語音震顫及聽覺語音的檢查方法。（五）了解小兒呼吸音的聽診特點(diǎn)。二、心臟聽診：（一）正常心音聽診1、復(fù)習(xí)心臟聽診方法及各瓣膜聽診區(qū)位置。2、能夠區(qū)分出第一心音和第二心音。（二）異常心音聽診：包括1、心音強(qiáng)度異常（S1↑↓、S2↑↓、S1S2↑↓）2、心音分裂（S1分裂、S2分裂）3、三音律（收縮期噴射音、喀喇音和舒張期奔馬律）。（三）心臟雜音聽診：１、掌握雜音產(chǎn)生機(jī)理，２、雜音的聽診要點(diǎn)，３、生理性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)，４、了解各瓣膜聽診區(qū)雜音特點(diǎn)：二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)（四）心律失常聽診：包括竇性心律不齊，過早搏動(dòng)及心房顫動(dòng)聽診。房顫臨床上有三大特點(diǎn)：1.心律絕對(duì)不齊，毫無規(guī)律。2.心音強(qiáng)弱不等。3.脈搏短絀，即同一時(shí)間內(nèi)計(jì)數(shù)心率和脈率，脈率少于心率的現(xiàn)象。心房纖顫多見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、洋地黃中毒等，之所以發(fā)生脈短絀，是因?yàn)樾穆煽炻灰?，?dāng)心率過快時(shí)，心室充盈量過少，不足以引起周圍血管搏動(dòng)的緣故。四、教師總結(jié)：

實(shí)驗(yàn)五腹部檢查一、目的與要求：1、掌握腹部檢查的內(nèi)容、順序和方法。（重點(diǎn)為肝膽脾觸診）2、熟悉腹部常見異常體征的臨床意義。3、了解腹部及分區(qū)與腹部臟器的對(duì)應(yīng)關(guān)系。二、實(shí)驗(yàn)方法和步驟：1、觀看體格檢查錄像。2、教師示范操作并重點(diǎn)講解體檢要點(diǎn)。3、同學(xué)2-3人一組，相互操作。4、教師集中總結(jié)。三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：一、腹部分區(qū)（見圖24、25、26、27、28）二、檢查內(nèi)容受檢者仰臥時(shí)，頭部松弛，暴露腹部，屈膝，盡量放松腹肌，雙肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸。檢查者站其右側(cè)，按望、觸、叩、聽程序進(jìn)行檢查。圖25腹部臟器位置分布圖（一）圖26腹部臟器位置分布圖（二）（一）視診：臥位時(shí)，光線最好來自頭部。1、外形：平坦對(duì)稱，有無膨隆或凹陷，如有是全部還是局部。2、靜脈曲張：如有，尚須判定其血流方向，二指并攏緊壓靜脈，一指固定，另一指沿靜脈移動(dòng)趕去血液至一段距離后，再行壓緊，放開一指觀看血管是否充盈，同樣方法放開另一指，然后決定血流方向。3、臍部：平坦，凹陷，突出，臍周有無曲張靜脈。4、胃腸蠕動(dòng)波要注意觀察適當(dāng)時(shí)間，用手拍擊腹壁后易于見到。5、其它如呼吸運(yùn)動(dòng)，腹部搏動(dòng)，腹紋，疝，手術(shù)疤痕等。(二)觸診1、觸診方法是腹部最主要的檢查方法，目的是檢查前腹壁及腹腔情況，因不同目的不同情況，而有許多不同的觸診方法。(1)淺表觸診法目的：檢查腹壁，包括皮膚是否過敏和腹肌緊張，壓痛，搏動(dòng)，包塊，臟器腫大。方法：病人仰臥，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)。兩腿屈曲并稍分開，張口緩緩作腹式呼吸。檢查者立于病床右側(cè)，面對(duì)病人，一面觸診，一面觀察病人表情反應(yīng)。右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁1cm深度。利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)動(dòng)，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸診，從健康部位開始，逐漸向病變區(qū)域移動(dòng)。一般先從左下腹開始，循逆時(shí)針方向，由下而上先左后右，將腹部各區(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診。(2)深部觸診法目的：了解腹部臟器及病變的情況。深部觸診時(shí)，檢查者用右手手指掌面的前半部分壓向腹壁，同時(shí)前后滑動(dòng)，順序檢查全腹。了解腹內(nèi)深部病變及臟器情況。更深的觸診或?qū)κ种噶α枯^弱的檢查者，通常用雙手重疊觸診法，左手指尖加壓右手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)處。①深部滑行觸診法：查時(shí)囑病人張口作平靜呼吸，盡量使其腹肌放松，用并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚放一起，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右滑動(dòng)。如為腸管，或索條狀包塊則應(yīng)作與長(zhǎng)軸相垂直方向的滑動(dòng)觸摸。此法用于腹部包塊和胃腸的病變的檢查。②雙手觸診法：左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣可起固定作用，又可使被檢查臟器或包塊接近體表，以利于右手觸診。此法可用于肝脾、腎及腹腔腫物的檢查。③深壓觸診法：以一、二個(gè)手指逐漸深壓，用以探測(cè)腹腔深在病變的部位，以確定腹腔壓痛點(diǎn)，闌尾壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬開，并詢問病人是否感覺疼痛加重，或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。④沖擊觸診法：又稱浮沉觸診法，檢查時(shí)以三、四個(gè)并攏的手指取適當(dāng)?shù)慕嵌?，置放于腹壁上相?yīng)的部位，然后作數(shù)次急促而較有力的沖擊動(dòng)作。那可推開腹水而觸及內(nèi)臟或腫塊，手指可有觸及“硬塊”向上浮頂?shù)母杏X。此法僅用于大量腹水而肝脾難以觸診時(shí)。(圖29)。2、注意事項(xiàng)(1)病人兩腿屈起并稍分開，以使腹肌松弛，作張口緩慢腹式呼吸。檢查肝臟、脾臟時(shí)，還可分別取左、右側(cè)臥位。檢查腎臟時(shí)可用坐位或立位，檢查腹部腫瘤時(shí)還可用肘膝位。下腹部檢查時(shí)，要先解除大小便。(2)醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平。態(tài)度要和藹，手掌要溫暖，動(dòng)作要輕柔。(3)一般從左下腹開始逆時(shí)針方向檢查。原則是先觸診健康部位，逐漸移向病變部位，以免造成患者感受的錯(cuò)覺。亦可與其交談，轉(zhuǎn)移注意力而減少腹肌緊張。要手腦并用，邊查邊思索。(4)觸診時(shí)的腹式呼吸法：觸診時(shí)，要病人用腹式呼吸配合，這樣一面可避免腹肌緊張，又可利用上腹臟器及腫塊隨呼吸上下移動(dòng)，便于觸知。如病人不懂如何“腹式呼吸”，可給病人膝下墊幾個(gè)高枕，讓其兩腿擱在上面，或同時(shí)以手掌壓在其肋骨下部，由輕到重，迫使其停止胸式呼吸改為腹式呼吸。(5)真假腹肌緊張的鑒別①一手觸診，另手推其膝部，并將其大腿壓向腹部，并將其大腿壓向腹部，直至與腹壁相貼；此時(shí)，假使腹肌緊張則很難繼續(xù)保持。②邊查邊與病人交談，以轉(zhuǎn)移其注意力。③張口呼吸。④坐在背椅上，下有踏足，旁有扶手，再作觸診。3、觸診內(nèi)容(1)腹壁緊張度：增高，減低，揉面感(柔韌感)。(2)腹肌緊張征(肌防御、肌衛(wèi))局限性、彌漫性。(3)壓痛：壓痛點(diǎn)如闌尾點(diǎn)，反跳痛，當(dāng)醫(yī)生用手壓迫病人腹部疼痛部位，繼而突然放開時(shí)，病人感覺疼痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛。(4)腹部的腫塊：部位，大小，表面形態(tài)，硬度，壓痛，活動(dòng)度，搏動(dòng)性，沖擊觸診法，僅用于中等數(shù)量腹水病人，以確定有無腫塊或肝脾腫大，方法是指端垂直向腹壁作快速?zèng)_擊動(dòng)作，感覺有無腫塊向上彈頂。(5)液波震顫：(圖30)腹腔內(nèi)有大量液體時(shí)，如用手拍擊腹部，可有液波震顫(或稱波動(dòng)感)。為防止腹壁本身的振動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，請(qǐng)受檢者用一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部正中線上，阻止其傳導(dǎo)，檢查者用一手掌面輕貼于受檢者一側(cè)腹壁，另一手的手指并攏屈曲，指端拍擊對(duì)側(cè)腹壁，如貼于腹壁之手掌有液體沖擊之感，說明腹腔內(nèi)有大量液體存在。(6)肝臟觸診：(圖31)。方法：?jiǎn)问址ㄓ|診肝臟時(shí)，在右鎖骨中線上，右手掌指放于受檢者右側(cè)腹壁，掌指關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，使食指和中指的指端向肋緣，也可使食指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣，自右骼前上棘水平開始，逐漸向上移動(dòng)觸診。請(qǐng)受檢者張口作腹式深呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，右手壓向右季肋部，并延后上抬，如有肝臟腫大可能撞擊手指尖；呼氣間則右手提前下壓，以便再次觸到肝臟邊緣。故在一個(gè)呼吸周期有二個(gè)機(jī)會(huì)觸及肝臟。如觸及肝臟，應(yīng)注意其大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣和表面情況等。雙手法時(shí)，用左手托住受檢者右后腰部，(相當(dāng)于第十一、十二肋骨與其稍下的部位)大拇指張開，置于季肋上；或左手置于前胸下部以限制胸部擴(kuò)張，使膈肌下降有利于觸診肝臟下緣。右手的觸診方法同上。在前正中線上，自臍平面開始逐漸向上，觸及肝臟左葉。檢查肝頸靜脈回流時(shí)，(受檢者所處位置應(yīng)使靜脈擴(kuò)張水平不超過頸部上1/2高度，平靜呼吸)。用手掌按壓受檢者右上腹部約30-60秒。(如右上腹壁局部有壓痛，可在腹部其它部位施加壓力)。如有頸靜脈明顯擴(kuò)張，或頸靜脈搏動(dòng)的水平升高1cm以上，即為陽性。記錄：A．大?。阂话阌谩袄呦隆?右鎖骨中線上)及劍下幾橫指或幾厘米表示之。B．硬度：I：軟如口唇；II：韌如鼻尖；Ⅲ硬如額部。C．形態(tài)：光滑，結(jié)節(jié)狀。D．壓痛：局限性，彌漫性。E．搏動(dòng)：擴(kuò)張性，傳導(dǎo)性。(7)膽囊觸診：正常膽囊不能觸及，腫大時(shí)在右肋下腹直肌外緣可觸及卵園形腫塊，隨呼吸上下移動(dòng)。①膽囊(壓痛)點(diǎn)：相當(dāng)于囊膽底部，但于右側(cè)腹直肌緣與肋弓交界處。②膽囊雙手觸診：左手托在季肋后面向前頂，右手指并攏，壓入膽囊點(diǎn)深部，受檢者深吸氣即可觸及腫大之膽囊，注意膽囊大小、硬度、移動(dòng)度、壓痛、受檢者有無屏氣等。③莫菲(Murghy)氏征(圖32)膽囊觸痛檢查法，檢查者以左手掌面平放于受檢者右肋緣部，左手拇指放在膽囊點(diǎn)(即腹直肌外緣與肋弓交界處)，用力按壓腹壁，左手其余四指與肋骨垂直交叉，然后請(qǐng)受檢者作深呼吸，如在吸氣過程中，因膽囊碰及按壓之左手拇指，發(fā)生疼痛而突然中斷，稱為膽囊觸痛征(Murghy)陽性。(8)觸診脾臟：左手繞過受檢者腹部從后(約第7至第10肋處)向前肋緣加壓。右手平放于腹部，與肋弓方向垂直，自臍平面逐漸移向肋弓并與呼吸配合。觸診要領(lǐng)與肝臟觸診相同。如仰臥位未能觸及脾臟，就囑受檢者取右側(cè)臥位，再如法檢查。如觸及脾臟，應(yīng)注意其大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣和表面情況。一般以“肋下幾橫指或幾厘米”表示脾臟大小，巨脾則以三線表示之(圖33、34)。第一線：自左鎖骨中線與左肋弓交點(diǎn)量距脾下緣之距離。第二線：從脾尖端量至左肋弓與鎖骨中線交點(diǎn)之距離。第三線：脾最右點(diǎn)至正中線的距離，若超過中線用(+)表示，否則用(-)表示。(9)觸診腎臟：雙手觸診法檢查雙側(cè)腎臟，左手托起左、右后腰部將后腹壁推向前方，右手隨著受檢者呼氣時(shí)分別在左、右腰部向上作深部觸診。腎臟和尿路的壓痛點(diǎn)(圖35、36)：A．肋脊點(diǎn)：在脊樁和第12肋所成的角。B．肋腰點(diǎn)：在第12肋和腰肌所成的角部。C．季肋點(diǎn)：在第十肋前端。D．上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上，腹直肌外緣。E．中輸尿管點(diǎn)：在骼棘線與通過恥骨結(jié)節(jié)所作垂直線的相交點(diǎn)相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入盆腔之處。(10)膀胱的觸診：當(dāng)膀胱貯存尿膨脹時(shí)，可自臍部向下觸診，園形的彈性塊物，尿潴留嚴(yán)重時(shí)，局部可有壓痛。(三)叩診1、腹部叩診，一般自左下開始，逆時(shí)針方向叩診四個(gè)象限。正常多為鼓音，應(yīng)注意叩診音的改變。2、叩診肝濁音界，在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(一般為第二、三肋間)開始向下叩至出現(xiàn)濁音時(shí)，即為肝上界；從臍平面開始向上叩至濁音時(shí)，即為肝下界。測(cè)量肝上、下界間距離。右鎖骨中線上肝濁音界正常約9—11cm。3、肝膽叩擊痛：用左手掌平放于肝區(qū)、膽囊區(qū)，右手握掌叩擊左手背。用輕到中等強(qiáng)度的力量，注意被檢查者的疼痛反應(yīng)。4、脾臟叩診：脾臟濁音區(qū)的確定宜用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行叩診，正常時(shí)濁音區(qū)在第9至第11肋之間，其前界不超過腋前線。5、腎臟叩擊痛：病人坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生左手掌平放在病人腎區(qū)(即肋脊角)，右手握拳用輕到中等強(qiáng)度的力量向左手背進(jìn)行叩擊，詢問病人有無疼痛。6、移動(dòng)性濁音的叩診：(圖37)應(yīng)先從臍部開始，(順勢(shì)在臍平面)向左側(cè)叩診，直至叩濁，固定板指位置不離開皮膚，請(qǐng)受檢者右側(cè)臥位，重新叩診該處，注意音調(diào)有無改變。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，固定板指位置，請(qǐng)受檢者左側(cè)臥位，再次叩診，如濁音變鼓音，這種濁音區(qū)隨體位變動(dòng)而變動(dòng)，稱為移動(dòng)性濁音。(四)聽診1、腸鳴音：當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，聽到一種斷斷續(xù)續(xù)咕嚕音，稱腸鳴音。用聽診器膜型胸件置于臍附近，聽診腸鳴音至少一分種，注意腸鳴音次數(shù)，強(qiáng)度，音調(diào)，如未聽到腸鳴則應(yīng)延長(zhǎng)至聽到腸鳴或5分鐘。2、振水音：受檢者仰臥位，檢查者將聽診器放在腹部或一耳貼近病人胃部用稍彎的手指在病人上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)生的聲音。3、心血管音：用聽診器在臍周圍及其左右上方，仔細(xì)聽診有無血管雜音，如有腎動(dòng)脈狹窄，腹主動(dòng)脈狹窄，腹主動(dòng)脈瘤等可在相應(yīng)部位聽到血管音或血管雜音。懷孕五月以上可聽到胎兒心音。4、搔彈音在腹部聽診搔彈音(scratchsound)的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹水，還可以用來確定擴(kuò)張的胃界。（1）肝下緣的測(cè)定當(dāng)肝下緣觸診不清楚時(shí)，可用搔彈法協(xié)助定界。取仰臥位，醫(yī)生以左手持聽診器置于劍突下的肝左葉上，右手指沿右鎖骨中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁，搔彈處未達(dá)肝緣時(shí)，只聽到遙遠(yuǎn)而輕微的聲音，當(dāng)搔彈至肝臟表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)而近耳。此因?qū)嵸|(zhì)性臟器對(duì)聲音的傳導(dǎo)優(yōu)于空腔臟器之故。此法常用于腹壁較厚或不能滿意地配合觸診的患者，也有時(shí)用以鑒別右上腹腫物是否為腫大的肝臟。（2）微量腹水的測(cè)定或稱水坑征?；颊呷≈庀ノ粩?shù)分鐘，使腹水積累于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)。將膜式聽診器體件貼于此處腹壁，醫(yī)師以手指在一側(cè)腹壁輕彈，聽其聲響。然后將體件向?qū)?cè)腹部移動(dòng)，繼續(xù)輕彈，如聲音突然變響此體件所在處即為腹水邊緣。用叩聽法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。關(guān)于腹部檢查的順序，近年來有一些新的看法。因考慮到觸診或叩診可能對(duì)聽診產(chǎn)生一定影響，故有人主張按照視、聽、觸、叩(或視、聽、叩、觸)的順序，在聽診胸部后將聽診器下移至腹部聽診片刻(腹部聽診內(nèi)容較少)，以減少干擾，亦較方便。當(dāng)然在記錄病歷時(shí)仍按照視、觸、叩、聽的順序。四、教師總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)六電子標(biāo)準(zhǔn)化病人腹部觸診檢查（CAI）一、目的與要求：1、掌握幾種不同的腹部觸診法及其應(yīng)用范圍。2、掌握肝腫大、脾腫大、膽囊炎、壓痛及反跳痛的檢查方法。二、實(shí)驗(yàn)方法和步驟：1、教師介紹本次實(shí)習(xí)要求和內(nèi)容，復(fù)習(xí)腹部觸診方法，介紹電子標(biāo)準(zhǔn)化病人模型的使用注意事項(xiàng)。2、從教學(xué)軟件中選定內(nèi)容講解，2-3名同學(xué)一組進(jìn)行操作三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：1、肝臟觸診：掌握肝臟觸診的手法及注意事項(xiàng)，熟悉肝臟觸診內(nèi)容。2、膽囊觸診：掌握Murphy’s征、膽囊觸痛檢查方法。3、脾觸診：掌握脾觸診手法及脾腫大的測(cè)量方法。4、電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用：肝、脾、膽囊綜合體征檢查示教和壓痛、反跳痛檢查方法示教。四、教師總結(jié)。實(shí)驗(yàn)七脊柱四肢、神經(jīng)反射的檢查一、目的與要求：1、掌握脊柱、四肢檢查的內(nèi)容及方法。2、掌握神經(jīng)反射檢查的內(nèi)容及方法。二、實(shí)驗(yàn)方法和步驟：1、觀看體格檢查錄像。2、教師示范操作并簡(jiǎn)要講解體檢要點(diǎn)。3、同學(xué)兩人一組，相互操作。4、教師集中總結(jié)。三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：一、脊柱檢查(一)觀察脊柱的彎曲度與活動(dòng)度。(二)壓痛：以手指自上而下逐個(gè)按壓脊柱棘突，視有無壓痛。(三)叩痛：以手指或叩診錘叩擊各個(gè)脊柱棘突，視有無叩擊痛。二、四肢檢查(一)有無畸形及活動(dòng)障礙。(二)壓迫脛前或內(nèi)踝后方約5秒鐘，觀察有無水腫。三、神經(jīng)反射(一)淺反射1．角膜反射(見頸部檢查)2．腹壁反射(圖38)受檢者取仰臥位，下肢稍屈，腹壁完全暴露放松，以尖頭物如火柴桿，鈍頭竹簽，由外向內(nèi)側(cè)刺激腹壁兩側(cè)上、中、下三部。正常可見受刺激處腹肌收縮。注意兩側(cè)對(duì)比。3．提睪反射(圖38)用尖物由下而上輕劃男病人大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚，同側(cè)提睪肌即收縮而睪丸上提。(二)深反射1．橈骨膜反射(圖39)橈骨膜反射，左手托住受檢者前臂，右手用叩診錘敲擊4-5cm處，可見屈肘和前臂旋前運(yùn)動(dòng)。2．二頭肌反射(圖40)肱二頭肌反射，左手托住受檢者的前臂，掌心向上，拇指置于肱二頭肌腱上，右手用叩診錘敲擊拇指，觀察其前臂有無屈曲，并可感到肱二頭肌肌肉收縮。3．三頭肌反射(圖41)肱三頭肌反射，左手托受檢查者前臂，右手用叩診錘敲擊鷹嘴上方的三頭肌肌腱，可見前臂伸展運(yùn)動(dòng)。4．膝腱反射(圖42)檢查膝腱反射，用手托住受檢者雙膝后方，請(qǐng)患者放松雙下肢，另一手用叩診錘敲擊髕骨下方股四頭肌肌腱，注意伸膝運(yùn)動(dòng)及強(qiáng)度。如未見伸膝運(yùn)動(dòng)，可請(qǐng)受檢者坐起，檢查者左手平放在大腿前面，右手用叩診錘敲擊股四頭肌肌腱，通過左手感覺有無肌肉收縮來判斷腱反射是否存在。5．跟腱反射：（圖43）受檢者仰臥位，膝半屈。下肢外展及外旋，檢查者用手托扶受檢者足掌使足呈過伸位，然后用叩診錘叩打跟腱，足向跖面屈曲。(三)病理反射1．錐體束征：(圖44)(1)巴彬斯基(Babinski)氏征用尖物由足跟開始沿足底外側(cè)向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾彎曲，如拇趾彎曲，其它四趾呈扇形展開，稱為巴彬斯基氏征陽性。(2)奧賁漢姆(Oppenheim)氏征檢查者用拇指及食指沿病人的脛骨前緣用力由上向下推動(dòng)，出現(xiàn)巴彬斯基氏征者為陽性。(3)戈?duì)柕?Cordon)氏征檢查者用拇指和其它四指分置于腓腸肌部位，以適度的力量捏壓排腸肌，出現(xiàn)巴彬斯基氏征者為陽性。(4)卡達(dá)克（Chaddock）氏征用竹簽在外踝下方由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處，有巴彬斯基氏征為陽性。（5）霍夫曼（Hoffmann）氏征：（圖45）檢查者左手握住受檢者前臂近腕關(guān)節(jié)處。右手食指和中指夾住受檢者中指，并向前上方輕輕提拉，使腕部處于輕底過伸位，再用姆指的指甲迅速?gòu)椆问軝z者的指甲，如有拇指屈曲內(nèi)收，其余手指末節(jié)有屈曲動(dòng)作時(shí)為陽性反應(yīng)。(6)陣攣(Clonus)①髕陣攣受檢者下肢伸直，檢查者用食指及拇指持髕骨上方，并用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，然后保持一定推力，表現(xiàn)髕骨有節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)為陽性。②踝陣攣：(圖46)受檢者取仰臥位，下肢的髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者一手握住病人小腿，另一手握住病人腳趾，并用力使踝關(guān)節(jié)背屈，表現(xiàn)有節(jié)律性伸屈運(yùn)動(dòng)為陽性。2．腦膜刺激征(1)頸強(qiáng)直：被動(dòng)屈頸時(shí)有明顯抵抗者。(2)克尼格(Kernig)氏征(圖47)病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈成直角。然后用手抬高小腿，在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛者為陽性，有時(shí)亦可引起對(duì)側(cè)下肢屈曲。（3）布魯辛斯基（Brudzinski）氏征（圖48）病人仰臥，兩下肢自然伸直，檢查者一手托病人枕部，一手置于病人胸前，使頸被動(dòng)前屈。若膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)有反射性屈曲者為陽性。四、教師總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)八全身體格檢查一、目的與要求：1、掌握全身系統(tǒng)體檢的順序及正確手法。2、被檢查者采取平臥位進(jìn)行，然后取坐位補(bǔ)充，體檢時(shí)按自上而下順序進(jìn)行，同時(shí)注意在同一部位，將有關(guān)系統(tǒng)檢查同時(shí)進(jìn)行。避免變換體位。蚌埠醫(yī)學(xué)院全身體格檢查綱要A、一般檢查／生命體征1．使用過渡語言，消除病人緊張情緒2．患者取臥位，檢查者立于患者右側(cè)3．觸診橈動(dòng)脈至少30秒鐘4．同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性5．手仍置橈動(dòng)脈上，觀察計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒6．測(cè)量右上臂血壓兩次，記錄最低值7．上臂外展45°，袖帶縛上臂正確位置，袖帶松緊適中8．觸診肱動(dòng)脈9．將膜型胸件置于袖帶下緣肱動(dòng)脈上10．觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況11．觀察、判斷意識(shí)狀態(tài)12．觀察、辨別體位13．檢查皮膚彈性14．觸診耳前淋巴結(jié)15．觸診后前淋巴結(jié)16．觸診枕后淋巴結(jié)17．觸診頜下淋巴結(jié)18．觸診頦下淋巴結(jié)19．觸診頸前淋巴結(jié)20．觸診頸后淋巴結(jié)21．觸診鎖骨上窩淋巴結(jié)22．觸診腋窩淋巴結(jié)左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)23．先觸尖、前、內(nèi)側(cè)群、后觸后、外側(cè)群24．觸診滑車上淋巴結(jié)25．觸診腹股溝淋巴結(jié)B．頭頸部26．觀察和觸診頭部27．觀察眉毛及眼瞼28．觀察下瞼結(jié)膜、鞏膜、球結(jié)膜、角膜及淚囊29．囑受檢查者向下看，觀察上側(cè)鞏膜及球結(jié)膜30．翻轉(zhuǎn)上眼皮，左手翻右側(cè)，右手翻左側(cè)31．檢查眼球運(yùn)動(dòng)32．檢查眼球震顫33．檢查瞳孔直接對(duì)光反射34．檢查瞳孔間接對(duì)光反射35．檢查調(diào)節(jié)和輻輳反射36．檢查角膜反射37．觀察及觸診雙側(cè)耳廓38．用手向后上方牽拉耳廓，觀察外耳道39．乳突區(qū)壓痛40．觀察外鼻、上推鼻尖觀察鼻前庭及鼻腔41．按壓雙側(cè)上頜竇42．按壓雙側(cè)額竇43．按壓雙側(cè)篩竇44．觀察舌唇、頰粘膜、牙齒及牙齦45．伸舌觀察舌質(zhì)、舌苔及舌運(yùn)動(dòng)46．壓舌板輕壓舌背前2／3，囑受檢查者發(fā)“啊”音47．觀察咽部、注意扁桃體大小、舌、咽腭弓及咽后壁48．觀察頸部外形49．檢查頸部運(yùn)動(dòng)(俯屈、仰伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn))50．頭部抬高30°，觀察頸靜脈充盈情況51．觸診甲狀軟骨52．配合吞咽動(dòng)作，觸診甲狀腺峽部53．配合吞咽動(dòng)作，觸診甲狀腺側(cè)葉54．觸診氣管位置C．前胸55．適當(dāng)暴露檢查部位56．觀察胸廓外形，注意對(duì)稱性57．觀察胸部皮膚58．觸診胸壁壓痛及皮下氣腫59．胸廓擴(kuò)張度60．囑受檢查者發(fā)“依”音，觸診語顫61．自上而下，由前向后，雙手交叉，雙側(cè)對(duì)比62．觸診胸膜摩擦感63．指指叩診兩肺，用力均勻，方法正確64．對(duì)比叩診前胸及側(cè)胸65．對(duì)稱聽診肺尖66．對(duì)稱聽診整個(gè)肺野(自上而下)67．每處至少聽診1—2個(gè)呼吸周期68．檢查雙側(cè)聽覺語音69．切線方向觀察心前區(qū)70．手掌觸診心尖搏動(dòng)71．指腹觸診心尖搏動(dòng)72．手掌觸診心前區(qū)，檢查有無震顫73．觸診心包摩擦感74．指指叩診法叩診心臟相對(duì)濁音界，叩診力量適中75．先叩左界，再叩右界76．叩左界，從心尖搏動(dòng)所在肋間開始，由外向內(nèi)叩77．依次上移一個(gè)肋間，直到第二肋間78．叩右界，先叩出肝上界79．自肝上界上一肋間由外向內(nèi)叩80．依次上移至第二肋間81．測(cè)量各點(diǎn)距離正中線垂直距離82．測(cè)量左鎖骨中線至前正中線距離83．逆時(shí)針方向依次聽診心臟瓣膜聽診區(qū)84．聽診二尖瓣區(qū)85．聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)86．聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)87．聽診主動(dòng)瓣第二聽診區(qū)88．聽診三尖瓣區(qū)89．聽診注意心率、心律、心音、雜音和心包摩擦音D．背部90．請(qǐng)受檢查者坐起，雙上肢交叉91．適當(dāng)暴露背部92．觀察脊柱及胸廓外形93．檢查呼吸運(yùn)動(dòng)及其對(duì)稱性94．檢查語顫，囑發(fā)“依”音95．雙手交叉，對(duì)比檢查96．板指與脊柱平行對(duì)比叩診肩胛間區(qū)97．板指與肋間平行對(duì)比叩診肩胛下區(qū)98．在雙側(cè)肩胛線上，叩出肺下界99．深吸氣摒氣再叩出肺下界100．深呼氣摒氣再叩出肺下界101．測(cè)出雙側(cè)肺下界移動(dòng)度102．對(duì)稱聽診肩胛間區(qū)103．對(duì)稱聽診肩胛下區(qū)104．檢查聽覺語音105．觸診脊柱棘突，有無畸形，壓痛106．直接叩診檢查脊柱叩擊痛107．肋脊點(diǎn)壓痛108．肋腰點(diǎn)壓痛109．腎區(qū)叩擊痛E.腹部110．囑受檢者平臥位，適當(dāng)暴露腹部111．囑受檢查者屈膝，盡量放松腹肌112．雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸113．觀察腹部外形，對(duì)稱性及皮膚114．觀察腹部呼吸運(yùn)動(dòng)115．淺部觸診腹部四個(gè)象限116．深部觸診腹部四個(gè)象限117．一般自左下腹開始，反時(shí)針方向進(jìn)行118．深部滑動(dòng)觸診法觸肝臟，囑腹式呼吸119．在右鎖骨中線上觸肝下界120．在前正中線上觸診肝下界121．了解肝臟大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況122．檢查肝頸靜脈回流征123．觸診膽囊124．檢查莫菲氏征125．雙手觸診法觸診脾臟126．如未觸及脾臟，囑受檢查者右側(cè)臥位再觸診脾臟127．雙手觸診法觸診雙腎128．檢查季肋點(diǎn)壓痛129．檢查上輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛130．檢查中輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛131．檢查液波震顫132．自左下腹開始，逆時(shí)針方向叩診四個(gè)象限133．在右鎖骨中線上叩出肝上、下界、測(cè)量上、下界距離134．肝膽叩占痛135．平臥位從臍水平向左側(cè)叩診，直至叩濁136．右側(cè)臥位再叩該區(qū)，然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)137．左側(cè)臥位，再次叩診138．用膜型胸件聽診腸鳴音(臍周)139．至少聽診1分鐘，如未聽到腸鳴則延長(zhǎng)至聽到腸鳴音或5分鐘140．聽診血管雜音141．檢查振水音142．對(duì)稱檢查上腹壁反射143．對(duì)稱檢查中腹壁反射144．對(duì)稱檢查下腹壁反射F．四肢及神經(jīng)反射145．觸診雙側(cè)股動(dòng)脈146．觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈147．檢查雙下肢水腫，按壓內(nèi)踝后方或脛前至少5秒鐘148．檢查肱二頭肌反射149．檢查肱三頭肌反射150．檢查橈骨膜反射151．檢查膝腱反射152．受檢者部分屈膝和外旋大腿，檢查跟腱反射153．一手扶足前部，另一手用叩診錘敲擊跟腱154．檢查雙側(cè)巴彬斯基氏征155．檢查夏達(dá)克氏征156．檢查奧克漢姆氏征157．檢查戈登氏征158．檢查踝陣攣159．檢查髕陣攣160．檢查霍夫曼氏征161．檢查頸強(qiáng)道162．檢查克尼格氏格163．檢查布魯辛斯基氏征164．檢查拉塞格氏征

實(shí)驗(yàn)九問診及病歷書寫一、目的與要求：1、掌握問診的方法和內(nèi)容。2、掌握住院病歷的書寫格式及內(nèi)容。二、實(shí)習(xí)方法和步驟：每2-3位同學(xué)一組，分配一個(gè)病人，先自選其中一人為主詢問病史。其他同學(xué)仔細(xì)聽并做好記錄。在詢問病史結(jié)束后其他同學(xué)作補(bǔ)充所要了解的問題或不明確的問題。完成一份問診的病史。三、實(shí)習(xí)內(nèi)容：一、問診：(一)同學(xué)在問診以前要注意以下幾點(diǎn)：1、對(duì)病人要有同情心，責(zé)任感，態(tài)度和藹，體貼耐心，要嚴(yán)肅、語言通俗。2、當(dāng)病人感到不適時(shí)，要主動(dòng)請(qǐng)病人休息一下，關(guān)心病人。3、當(dāng)病人陳述病史較零亂或記憶不清時(shí)，要善于慢慢誘導(dǎo)或提出一些幫助回憶的方法，如以年齡代替年份來推算或以某些突出的事情與標(biāo)記幫助回憶。4、要防止對(duì)病人有不良刺激的語言與表情，對(duì)惡情疾病要保密。對(duì)病人提出的問題不要輕易回答，要通過老師后才回答。(二)問診開始，先問姓名、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻等一般項(xiàng)目。(三)然后正式開始問診，先提出一般性的問題，如“你感覺哪里不舒服?”等，隨后耐心靜聽其陳述，有時(shí)可以插回?cái)?shù)句充實(shí)不明確的問題。病人陳述的病情為現(xiàn)病史，現(xiàn)病史應(yīng)包括：起病情況，主要癥狀的特點(diǎn)，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診療經(jīng)過和一般情況等內(nèi)容。(四)然后再問以下內(nèi)容：1、既往史：按各系統(tǒng)的癥狀，重點(diǎn)進(jìn)行詢問，如傳染病，呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿生殖系統(tǒng)，造血系統(tǒng)，代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等。2、系統(tǒng)回顧詳見《診斷學(xué)》(人衛(wèi)六版)。3、個(gè)人史：有否到過地方病或傳染病的流行地區(qū)，有無嗜好(煙、酒、茶及用量)，毒物接觸史(矽塵、鉛、汞等)。4、婚姻史：結(jié)婚年齡，愛人健康情況，如死亡應(yīng)詢問原因和時(shí)間。5、月經(jīng)及生育史：女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)情況，(包括初潮年齡、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)周期及末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡等)，和生育情況包括足月產(chǎn)次數(shù)，早產(chǎn)，流產(chǎn)，現(xiàn)存活等情況。6、家族史：主要詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，特別注意有無遺傳性疾病或可能與遺傳有關(guān)的疾病等，如有死亡，要問明死亡原因及年齡等。(五)問診完畢，根據(jù)現(xiàn)病史，提出主訴應(yīng)是病人感覺最明顯，最痛苦的主要癥狀或就診的主要原因及發(fā)生的時(shí)間，文字必須簡(jiǎn)明扼要。（六）根據(jù)上述問診的內(nèi)容，按照規(guī)定的格式繕寫一份病史，交老師批閱，二、病歷書寫——住院病歷一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡(填寫實(shí)足年齡或出生年月日，不可以“兒”、“成”代替)、婚姻、籍貫(寫明省、市、縣)、民族、職業(yè)、住址、供史者(注明可靠程度)、聯(lián)系人(注明其與患者的關(guān)系)、入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)刻)、記錄日期。主訴：病人就診最主要的原因，包括癥狀、部位及其持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀?，F(xiàn)病史：圍繞主訴進(jìn)行描寫。主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；緩解或加重的因素等。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。6．診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，做過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及其效果。7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。8．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。9．若病人存在兩個(gè)以卜不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。10．凡意外事件、或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。過去史：1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥源性疾病和藥物及其他過敏史。3．手術(shù)、外傷史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗、與肺結(jié)核病人密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣急、咯血、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng)：慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)、清濁度、水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫、反復(fù)鼻衄、牙齦出血、骨骼痛、化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛，視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。個(gè)人史：1．出生地及居留地，有無日本住血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史：有無不潔性交、有否患過下疳、淋病、梅毒史等。5．婚姻史：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。6．月經(jīng)、生育史：行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)周期天數(shù)月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。計(jì)劃生育措施。家庭史：1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與病人同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。3．家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等，需問明兩系Ⅲ級(jí)親屬，可繪出家系圖示明（見附錄）。體格檢查體溫：℃脈搏：次／分呼吸：次／分血壓：/kPa一般狀況：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖、消瘦），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩燥、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。皮膚粘膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度、濕度、彈性；有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、疤痕等)。頭部及其器官：頭顱大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕。頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視，震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白