醫(yī)院血培養(yǎng)規(guī)范采集

醫(yī)院血培養(yǎng)規(guī)范采集血培養(yǎng)是臨床診療感染過(guò)程中的一項(xiàng)重要檢查，無(wú)論感染部位在哪，只要病原體進(jìn)入了血液循環(huán)，就可以藉由抽血這項(xiàng)簡(jiǎn)單的操作進(jìn)行采樣送檢《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》WS/T503-2017中（下文簡(jiǎn)稱《血培養(yǎng)規(guī)范》），對(duì)于采血指征、采血時(shí)間、采集套數(shù)、采血量、采集方法、血培養(yǎng)瓶運(yùn)送等方面都有詳細(xì)的要求，但臨床往往存在采樣時(shí)機(jī)不正確、送檢套數(shù)不夠、采血量不足等情況，今天我們就結(jié)合理論和實(shí)際，看看日常工作那些值得討論的問(wèn)題。關(guān)于菌血癥：血培養(yǎng)的目的通常是為了判斷患者有無(wú)菌血癥，而菌血癥根據(jù)細(xì)菌在血管內(nèi)的時(shí)間分為「間歇性菌血癥」和「持續(xù)性菌血癥」?！搁g歇性菌血癥」是指血液在一段時(shí)間內(nèi)有細(xì)菌，接下來(lái)一段時(shí)間沒(méi)有細(xì)菌。這通常反映「血液系統(tǒng)以外的感染」經(jīng)淋巴管播散入血。包括累及皮膚、軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)、肺、消化道、泌尿生殖道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。此外，處理感染組織后（如外科膿腫引流），或黏膜表面器械操作后（如牙科操作或涉及呼吸道、泌尿生殖道或消化道的操作）也可能發(fā)生間歇性菌血癥?！赋掷m(xù)性菌血癥」通常反映持續(xù)性「血管內(nèi)感染」（如心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎、感染性動(dòng)脈瘤），或反映「血管內(nèi)異物感染」（如血管導(dǎo)管或血管移植物）。關(guān)于采樣時(shí)機(jī)在《血培養(yǎng)規(guī)范》中，對(duì)于采血時(shí)機(jī)的描述是「寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時(shí)采集?？咕幬飸?yīng)用之前采集最佳?！惯@里有兩個(gè)要求，基本要求是血培養(yǎng)要在「寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時(shí)」抽取，要在「抗菌藥物應(yīng)用之前」抽取則更佳?；颊咴诤畱?zhàn)時(shí)血液內(nèi)細(xì)菌濃度最高，體溫則會(huì)在濃度下降接近一半時(shí)達(dá)到高峰，所以血培養(yǎng)的抽取應(yīng)該在患者剛出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫還沒(méi)有上升的時(shí)候采集，由于血液內(nèi)細(xì)菌濃度高，故而此時(shí)采血陽(yáng)性率高。該理論早在1954年的《BACTEREMIA:ACONSIDERATIONOFSOMEEXPERIMENTALANDCLINICALASPECTS》研究中有所提及，原文是「Inthepatientwithintermittentchillsbloodforcultureshouldbeobtainedduringthehourprecedingtheexpectedchillorspikeintemperature.Thisisimportantbecausethereisalagperiodofaboutonehourbetweenthetimeofthesuddeninfluxofbacteriaandtheonsetoftherigor,andthebloodisoftensterilebythetimefeverbegins.」（對(duì)于間歇性寒戰(zhàn)的患者，應(yīng)在預(yù)期寒戰(zhàn)時(shí)或體溫驟升前一小時(shí)采集血液進(jìn)行培養(yǎng)。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)閺募?xì)菌突然涌入到寒戰(zhàn)之間有一個(gè)小時(shí)左右的滯后期，而發(fā)熱開(kāi)始時(shí)血液通常已經(jīng)無(wú)菌。）雖然理論如此，但在臨床實(shí)際工作中，這個(gè)「預(yù)期的寒戰(zhàn)」或者「發(fā)熱初起」很難預(yù)測(cè)，臨床工作中，即使是重癥監(jiān)護(hù)室也很難精準(zhǔn)的捕捉到患者的「寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起」，更不要說(shuō)普通病區(qū)了。同時(shí)，在《Timingofspecimencollectionforbloodculturesfromfebrilepatientswithbacteremia》這篇研究中，對(duì)1436名確診菌血癥和真菌血癥患者病歷病歷進(jìn)行回顧性審查，以評(píng)估血培養(yǎng)采集時(shí)間與體溫升高的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采樣時(shí)機(jī)與血培養(yǎng)陽(yáng)性率其實(shí)并沒(méi)有相關(guān)性。而對(duì)于抗菌藥物使用的與采血的時(shí)機(jī)，在《BloodCultureResultsBeforeandAfterAntimicrobialAdministrationinPatientsWithSevereManifestationsofSepsis:ADiagnosticStudy》這篇研究中，對(duì)已知的膿毒血癥的325名患者，分別在抗菌藥物使用前和抗菌藥物使用后120分鐘抽取血培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)325名患者中有102人（31.4%）在抗菌治療前的血液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)一種或多種微生物病原體呈陽(yáng)性。325例患者中有63例（19.4%）在抗菌治療后血液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)1種或多種微生物病原體呈陽(yáng)性。通過(guò)以上研究可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于采血時(shí)機(jī)，可能并不用過(guò)于糾結(jié)，但也要掌握提高陽(yáng)性率的基本原則。而臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題是不關(guān)注病人的生命體征或癥狀的變化，常常在每天早上送檢其他檢查時(shí)「順便」也抽取血培養(yǎng)送檢，甚至有因?yàn)獒t(yī)護(hù)配合問(wèn)題導(dǎo)致的輸注抗菌藥物同時(shí)采集血培養(yǎng)的情況，血培養(yǎng)檢查時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率相對(duì)較低，但結(jié)果參考價(jià)值大，如此送檢血培養(yǎng)，結(jié)果的意義會(huì)大打折扣。關(guān)于采血量和培養(yǎng)套數(shù)相比于采血時(shí)機(jī)，采血量和培養(yǎng)套數(shù)更是臨床血培養(yǎng)問(wèn)題的重災(zāi)區(qū)，《血培養(yǎng)規(guī)范》規(guī)范中對(duì)采血量和套數(shù)的要求是：成人每瓶采血量8mL～10mL；嬰幼兒及兒童采血量不應(yīng)超過(guò)患者總血量的1%。若采血量充足，注射器采集的血液先注入?yún)捬跗浚笞⑷胄柩跗?，碟形針采集的血液反之。若采血量不足，?yōu)先注入需氧瓶。成人每次應(yīng)采集2套-3套，每套從不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行采集，2-5天內(nèi)無(wú)需重復(fù)采集。國(guó)外對(duì)于血培養(yǎng)采血量及培養(yǎng)套數(shù)的要求則要更高一些：成人應(yīng)至少每套采集20ml血液，分別注入需氧瓶和厭氧瓶，成人的菌血癥通常呈間歇性和低水平，因此，血培養(yǎng)的檢出率取決于血量。一項(xiàng)研究納入516,000多例血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)血量培養(yǎng)的陽(yáng)性率高于低血量培養(yǎng)(平均8.6mLvs2.3mL；8.8%vs7.4%)，污染率沒(méi)有變化。成人血培養(yǎng)「應(yīng)至少進(jìn)行2套培養(yǎng)，但最好是3套」。有研究評(píng)估了4套或更多血培養(yǎng)的檢出率，發(fā)現(xiàn)致病病原體的累積檢出率隨培養(yǎng)數(shù)量增加而上升(一組：73%-80%；2組：80%-89%；3組：95%-98%；4組：99%-100%)。由于單套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率低，且無(wú)法區(qū)分污染菌與致病菌，檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)論陰性陽(yáng)性，可靠程度均非常低下，故而無(wú)論中外指南，對(duì)于單套血培養(yǎng)都是言辭激烈的反對(duì)，然而單套血培養(yǎng)在臨床中仍然是某些大夫的「常規(guī)操作」，給出的理由也多種多樣，比如——患者太瘦，患者血紅蛋白低，患者不愿意抽太多血等等，如果這些真的可以成為阻礙血培養(yǎng)標(biāo)本規(guī)范采集的理由的話，其實(shí)可能說(shuō)明這次血培養(yǎng)的目標(biāo)并不那么明確或培養(yǎng)的結(jié)果并不那么重要。關(guān)于血培養(yǎng)結(jié)果與采樣血液作為無(wú)菌標(biāo)本，規(guī)范送檢的血培養(yǎng)結(jié)果理論上可靠性極高，但是由于采樣、送檢等等細(xì)節(jié)較多，即便規(guī)范進(jìn)行了操作，還是會(huì)有較低概率（國(guó)內(nèi)《血培養(yǎng)規(guī)范》認(rèn)為即便流程規(guī)范污染率仍有3%-5%，國(guó)外指南認(rèn)為污染率應(yīng)低于1%，高于1%時(shí)應(yīng)審查標(biāo)本采集流程）出現(xiàn)污染菌的可能，這時(shí)就需要結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合判斷：除了培養(yǎng)出微生物的種類，血培養(yǎng)結(jié)果還需要從血培養(yǎng)總數(shù)和陽(yáng)性結(jié)果數(shù)量、血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)長(zhǎng)、采血部位(靜脈穿刺/血管導(dǎo)管)，同時(shí)基于臨床癥狀等(包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否發(fā)熱、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等)對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)細(xì)菌量、致病性等因素之間的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷。血培養(yǎng)出現(xiàn)污染，除了因?yàn)椴杉^(guò)程中存在皮膚消毒不到位、消毒后穿刺未待干、培養(yǎng)瓶墊片消毒不到位、手衛(wèi)生不到位等等操作細(xì)節(jié)問(wèn)題外，采血部位也是重要因素。相比于靜脈采血，血管導(dǎo)管內(nèi)采血本身就具備較高的污染率，即使置管后立刻采血也是如此，因此應(yīng)盡量靜脈穿刺采血。首選的靜脈穿刺部位包括肘前靜脈或其他上肢血管，這些部位的血樣污染風(fēng)險(xiǎn)低于股血管或皮膚病累及部位的血管。同時(shí)，對(duì)于是否棄去最初抽取的1.5-2mL血樣以避免采血污染一直存在一定爭(zhēng)議。一方面棄去初始血樣理論上確實(shí)可以降低血培養(yǎng)污染率。在《ReductioninBloodCultureContaminationThroughUseofInitialSpecimenDiversionDevice.》這篇研究中，904名非重復(fù)受試者進(jìn)行了1808次血液培養(yǎng)。與常規(guī)采血相比，使用初始標(biāo)本導(dǎo)流裝置（ISDD），此類設(shè)備能隔離最初抽取的1.5-2mL血樣，并將剩余血樣轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)瓶中，可以降低血液培養(yǎng)污染：(2/9040.22%ISDDvs16/9041.78%常規(guī)，P=0.001），同時(shí)敏感性沒(méi)有影響（65/9047.2%ISDDvs69/9047.6%常規(guī)）。而另一方面，在沒(méi)有這種特殊裝置的情況下，使用常規(guī)的采血針或注射器執(zhí)行棄去初始血樣的操作相對(duì)比較困難且難以把控，同時(shí)增加棄去操作本身是否會(huì)增加新的污染風(fēng)險(xiǎn)尚不得而知，如果使用上述特種設(shè)備，成本上升可能會(huì)導(dǎo)致新的問(wèn)題，總的來(lái)說(shuō)利弊不明，值得商榷。小結(jié)血液培養(yǎng)對(duì)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后有重要的臨床意義，而正因如此，對(duì)血培養(yǎng)這個(gè)「利器」的使用方法就顯得尤為重要，同樣的武器，不同的人使用效果截然不同。總的看來(lái)，想要提高血培養(yǎng)結(jié)果的可信度，首要重要的是「采集足夠的血量，送檢足夠的套數(shù)」，其次才是血培養(yǎng)時(shí)機(jī)和避免污染的操作。而拋開(kāi)血培養(yǎng)本身的技術(shù)層面，臨床醫(yī)生對(duì)于患者疾病的判斷也非常重要，我們上文說(shuō)到的「持續(xù)性菌血癥」通常并不常見(jiàn)，「間歇性菌血癥」可能才是臨床常見(jiàn)的血培養(yǎng)的指征，在《DoesThisPatientNeedBloodCultures?AScopingReviewofIndicationsforBloodCulturesinAdultNon-neutropenicInpatients》這篇文章中，總結(jié)了部分疾病或癥狀發(fā)生菌血癥的驗(yàn)前概率。與國(guó)內(nèi)積極鼓勵(lì)送檢血培養(yǎng)不同的是，文章認(rèn)為，應(yīng)該根據(jù)不同患者的菌血癥風(fēng)險(xiǎn)使用血培養(yǎng)技術(shù)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)疾病或癥狀應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)，而對(duì)于中等或中低等風(fēng)險(xiǎn)的，如果無(wú)法優(yōu)先采集原發(fā)感染部位的樣本，則可以考