早期肺癌診斷中國專家共識2023年版

早期肺癌診斷中國專家共識2023年版

在世界范圍內(nèi)，肺癌是發(fā)病率與病死率最高的惡

性腫瘤。我國情況相似，最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年

我國新發(fā)肺癌約82萬例，死亡71萬例，新發(fā)及死亡

人數(shù)均居惡性腫瘤之首。面對吸煙、空氣污染、人口

老齡化加劇等嚴(yán)峻形勢，我國肺癌發(fā)病率和病死率呈

上升趨勢。

近年來，肺癌治療取得了較大進(jìn)展，我國肺癌的

5年生存率也從16.1%(2003—2005)提高到19.7%

(2012—2015),但仍有約75%的患者在診斷時已處

于肺癌晚期，錯過了最佳根治性治療時機(jī)。因此早篩

早診尤為重要，早期肺癌，一般認(rèn)為若發(fā)生于段支氣

管以上的大支氣管者，即中央型早期肺癌，其癌組織

僅局限于管壁內(nèi)生長，包括腔內(nèi)型和管壁浸潤型，后

者不突破外膜，未侵及肺實(shí)質(zhì)，且無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移。發(fā)生于小支氣管者，又稱周圍型早期肺癌，在肺

組織內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀，直徑＜2cm,無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我

國開展的社區(qū)肺癌高危人群低劑量胸部CT(LDCT)篩

查結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)陽性率高達(dá)22.9%(804/3

512),其中惡性結(jié)節(jié)患者比例達(dá)6.34%(51/804),

肺癌檢出率為1.5%(51/3512)o研究顯示早期診斷

并且完全切除的原位腺癌（adenocarcinomain

situ,AIS）和微浸潤腺癌（minimallyinvasive

adenocarcinoma,MIA）,10年疾病特異性生存率分

別為100%和100%,總生存率分別為95.3%和97.8%,

而I期浸潤性腺癌完全切除后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)

10%^30%o綜上，提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)

現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之

重。為了更好地指導(dǎo)我國肺癌的早期診斷工作，中華

醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組的專家針對國內(nèi)肺癌早

診領(lǐng)域?qū)嶋H情況，參考國內(nèi)外最新研究數(shù)據(jù)和有關(guān)指

南，制定了《早期肺癌診斷中國專家共識（2023年

版）》，以供臨床參考。

共識形成方法：（1）本共識由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病

學(xué)分會肺癌學(xué)組專家委員會發(fā)起，啟動時間為2021年

7月，審稿時間為2022年6—9月，定稿時間為2022

年10月。本共識已在國際實(shí)踐指南注冊平臺（http：

//www.guidelines-registry.cn）進(jìn)彳亍注冊（注冊

號：PREPARE-2022CN41）,并完成共識撰寫計劃書，

讀者可聯(lián)系共識發(fā)起組織或通過國際實(shí)踐指南注冊平

臺獲取計劃書。（2）共識工作組：包括撰寫組和審核

組，撰寫組包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸腔外科為主

的多學(xué)科專家，由本專業(yè)早期肺癌診治經(jīng)驗(yàn)豐富的專

——2——

家組成核心撰寫組；審核組包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)

科、胸腔外科、放射科、病理科等專家組成。（3）共

識適用人群：該共識適用呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、

胸腔外科醫(yī)師在肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌診斷時使用；目標(biāo)

人群為肺癌高危人群篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)等疑診早期肺

癌患者。（4）證據(jù)檢索：根據(jù)篩選出的臨床問題，檢

索PubMed、MEDLINE、CochraneLibrary、中國生物

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，

檢索時間為建庫至2021年6月30日。主要納入了

Meta分析、隨機(jī)對照研究、隊列研究、大型回顧性研

究、病例對照研究等，因本共識不是基于系統(tǒng)評價的

循證指南，故不進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級。（5）推薦意見形

成過程：首先由共識專家組成員對收集的臨床問題進(jìn)

行充分篩選，通過在線問卷與電子郵件溝通等方式最

終篩選出7個方面的問題；隨后在對證據(jù)進(jìn)行充分評

價的基礎(chǔ)上，充分采納專家組意見，形成共識推薦意

見和推薦等級。參考了推薦分級的評估、制定與評價

（GRADE）方法，推薦等級根據(jù)專家投票分為強(qiáng)推薦、

弱推薦和無共識3個級別：“非常同意”的票數(shù)超過

2/3為強(qiáng)推薦；“部分同意”+“非常同意”的票數(shù)超

過2/3為弱推薦；否則不達(dá)成共識。GRADE推薦強(qiáng)度

分級系統(tǒng)見表1。經(jīng)過專家組兩輪在線問卷、電子郵

件溝通及線上會議討論，最終確定共識定稿。所有參

與共識制定的專家組成員不存在與本指南撰寫內(nèi)容相

關(guān)的利益沖突。

表1GRADE推薦強(qiáng)度分級系統(tǒng)

項(xiàng)目內(nèi)容

推薦

強(qiáng)度

強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊

大于利

鬻利弊不明確或無論質(zhì)量高低的證

據(jù)均顯示利弊相當(dāng)

一、篩查人群

問題1：早期肺癌發(fā)生的危險因素？

【推薦意見1】肺癌發(fā)生主要與以下危險因素相

關(guān)：吸煙、被動吸煙、室內(nèi)外環(huán)境污染、長期接觸

碑、輅、石棉、鍥、鎘、鍍、二氧化硅、柴油和汽油

廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等職業(yè)

致癌物質(zhì)暴露史、既往惡性腫瘤病史、一級親屬肺癌

家族史、慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核等慢性

肺部疾病及其他危險因素。（強(qiáng)推薦，參與投票專家

一4一

43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0

票，棄權(quán)5票)

(-)肺癌危險因素

流行病學(xué)研究表明，肺癌發(fā)病主要與以下危險因

素相關(guān)。(1)吸煙：吸煙是公認(rèn)的肺癌病因中最重要

的致病因素。煙草煙霧含有7000多種化合物，其中

至少有69種化合物可增加包括肺癌在內(nèi)的多種癌癥發(fā)

病風(fēng)險，對遺傳易感個體的致癌風(fēng)險更大。而且，吸

煙量與肺癌發(fā)病風(fēng)險存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，開始吸煙年

齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長，肺癌的發(fā)

病率越高。戒煙可以降低肺癌發(fā)病風(fēng)險，但是與從不

吸煙的人相比，戒煙者患肺癌的風(fēng)險仍高達(dá)9倍。

(2)二手煙：二手煙(被動吸煙)也是肺癌發(fā)病的危

險因素之一，與女性肺癌發(fā)病的相關(guān)性更加顯著。研

究顯示，在工作場所經(jīng)常吸入二手煙的工作者，其肺

癌發(fā)病風(fēng)險增加24%(RR=1.24,95%CI：

1.18~1.29),而高度暴露于二手煙的工作者，其肺癌

發(fā)病風(fēng)險增加1倍(RR=2.01,95%CI：1.33~2.60),

表明二手煙的暴露強(qiáng)度與肺癌發(fā)病有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。

(3)環(huán)境污染：廣義的環(huán)境污染包括室外大環(huán)境污染

和室內(nèi)小環(huán)境污染。工業(yè)廢氣、汽車尾氣等導(dǎo)致的空

氣污染(PM2.5)與肺癌發(fā)病率增加有關(guān)。研究顯示，

PM2.5在中國的肺癌死因中占23.9%,遠(yuǎn)高于全球水平

（16.5%）o高溫導(dǎo)致環(huán)境空氣中臭氧含量升高也是肺

癌的危險因素。室內(nèi)空氣污染如煙草煙霧、燃料煙

霧、烹調(diào)油煙等也被認(rèn)為是肺癌的重要危險因素，尤

其對女性腺癌影響較大。室內(nèi)氮污染也是誘發(fā)肺癌的

一個不可忽視的因素，建筑物地基（土壤和巖石）、

建筑材料等，特別是含放射性元素的天然石材，是室

內(nèi)氫的主要來源。研究顯示，家中檢測到的氫含量與

肺癌發(fā)病風(fēng)險之間具有劑量-效應(yīng)關(guān)系。而且，氨暴露

與吸煙具有協(xié)同致癌作用。（4）職業(yè)暴露：長期接觸

種、輅、石棉、鑲、鎘、鉞、二氧化硅、柴油和汽油

廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等，均

可增加肺癌發(fā)病風(fēng)險，并且吸煙可明顯加重這些致癌

因子的致癌作用。（5）既往惡性腫瘤病史：既往患有

肺癌、淋巴瘤或與吸煙相關(guān)惡性腫瘤（例如膀胱癌、

頭頸部腫瘤）的患者發(fā)生第二原發(fā)性肺癌的風(fēng)險增

加?；及┖罄^續(xù)吸煙、胸部放射治療、烷化劑治療也

可增加第二原發(fā)性肺癌的發(fā)病風(fēng)險。（6）肺癌家族

史：一級親屬患肺癌的個體罹患肺癌的風(fēng)險增加，可

能與某些基因位點(diǎn)變異有關(guān)。（7）慢性肺部疾?。孩?/p>

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）：慢阻肺增加肺癌

發(fā)生風(fēng)險可能與吸煙相關(guān)，但有慢性支氣管炎和肺氣

一6一

腫家族史的非吸煙患者以及非吸煙的慢阻肺患者發(fā)生

肺癌的風(fēng)險仍然增加。一項(xiàng)隊列研究顯示，慢阻肺為

肺癌的高風(fēng)險因素，不論患者吸煙狀況如何。②肺纖

維化：彌漫性肺纖維化患者發(fā)生肺癌的相對風(fēng)險明顯

增高（RR=8.25,95%CI：4.70^11.48）,肺支氣管慢

性炎癥及肺纖維瘢痕病變在愈合過程中的鱗狀上皮化

生或增生可能發(fā)展為肺癌；③肺結(jié)核：肺內(nèi)存在陳舊

性結(jié)核病灶的患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險是正常人群的10

倍。（8）其他危險因素：電離輻射、水果和蔬菜攝入

量低、缺乏體力活動、硬皮病等也與肺癌風(fēng)險增高有

關(guān)。

問題2：如何界定肺癌篩查的高危人群？

【推薦意見2】肺癌篩查的高危人群界定為：年

齡40~80歲，并且至少合并以下任意1條危險因素：

①累計吸煙指數(shù)220包年；②環(huán)境或職業(yè)暴露（氨，

硅，鎘，神，皺，銘，鍥，石棉，柴油煙霧，煤煙，

放射性元素）；③一級親屬肺癌家族史；④合并慢阻

肺、彌漫性肺纖維化或陳舊性肺結(jié)核；⑤既往惡性腫

瘤史；⑥長期吸入二手煙（家庭或室內(nèi)工作場所，＞2

h/d,至少10年）或長期暴露于廚房油煙中（炒、

煎、炸等烹飪）。建議對肺癌高危人群進(jìn)行肺癌篩

查。（強(qiáng)推薦，參與投票專家43人：非常同意32

票，部分同意6票，不同意0票，棄權(quán)5票）

（二）肺癌高危人群界定

基于上述危險因素，本共識將肺癌高危人群界定

為：年齡40~80歲，并且至少合并以下任意1條危險

因素：①累計吸煙指數(shù)220包年；②環(huán)境或職業(yè)暴露

（氨，硅，鎘，碑，鉞，輅，銀，石棉，柴油煙霧，

煤煙，放射性元素）；③一級親屬肺癌家族史；④合

并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或陳舊性肺結(jié)核；⑤既往

惡性腫瘤史；⑥長期吸入二手煙（家庭或室內(nèi)工作場

所，＞2h/d,至少10年）或長期暴露于廚房油煙中

（炒、煎、炸等烹飪）。建議對肺癌高危人群進(jìn)行肺

癌篩查。

我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯不，肺癌發(fā)病率和病死

率在44歲以前的人群中處于較低水平，但自45歲以

后快速上升。近年來，盡管臨床存在40歲甚至以下肺

癌患者，但本共識建議肺癌篩查的最低年齡為40歲相

對適宜。WHO公布最新人口預(yù)期壽命數(shù)據(jù)顯示，2019

年我國人口預(yù)期壽命為77.4歲，60歲時預(yù)期壽命為

81.1年，因此建議將篩查的年齡上限設(shè)定為80歲。

取消了人群危險因素中戒煙時間的限制。對于具有肺

一8一

癌危險因素的更年輕個體，根據(jù)臨床實(shí)際情況和個體

意愿確定是否行肺癌篩查。

值得關(guān)注的是，與一些歐洲國家女性相比，盡管

亞洲國家女性的吸煙率較低，但亞洲國家女性的肺癌

發(fā)病率更高。與此相關(guān)的肺癌危險因素包括廣泛使用

煤炭和生物燃料、被動吸煙和烹飪煙霧等。因此，對

于具有上述環(huán)境煙霧暴露因素且年齡＞40歲的中國女

性，即使不合并吸煙史、家族史、既往惡性腫瘤史或

肺部疾病史等，本共識也建議進(jìn)行肺癌篩查。

（三）肺癌相關(guān)臨床表現(xiàn)

早期肺癌沒有特異性臨床表現(xiàn)，中晚期可以表現(xiàn)

為原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征、腫瘤局部擴(kuò)展引起的

癥狀和體征、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征及副癌

綜合征等，如若出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時要高度警惕肺癌

可能：（1）持續(xù)刺激性干咳，無痰或少痰；（2）痰

中帶血或咯血；（3）氣短或喘鳴，聽診可聞及局限性

或固定性哮鳴音；（4）持續(xù)發(fā)熱，抗生素治療效果不

明顯；（5）體重降低；（6）出現(xiàn)不明原因、久治不

愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)

疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎；（7）出現(xiàn)

局部侵犯及轉(zhuǎn)移的體征，如聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞

綜合征、Horner綜合征、肺上溝瘤綜合征及鎖骨上窩

淋巴結(jié)腫大等。

（四）早期肺癌相關(guān)病理分型

早期肺癌的組織病理分型包括腺體前驅(qū)病變、腺

癌、鱗狀細(xì)胞前驅(qū)病變、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺

鱗癌、肉瘤樣癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。

根據(jù)2021年版世界衛(wèi)生組織（WHO）肺腫瘤組織

學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，肺癌包括腺體前驅(qū)病變、腺癌、鱗狀細(xì)

胞前驅(qū)病變、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤

樣癌、NUT癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。腺體前驅(qū)病變包括

非典型腺瘤樣增生及原位腺癌，腺癌包括微浸潤性腺

癌、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺

癌、胎兒型腺癌及腸型腺癌亞型；鱗狀細(xì)胞前驅(qū)病變

包括鱗狀細(xì)胞不典型增生及原位癌；鱗狀細(xì)胞癌包括

角化型鱗狀細(xì)胞癌、非角化型鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞

樣鱗狀細(xì)胞癌及淋巴上皮樣癌等亞型；神經(jīng)內(nèi)分泌腫

瘤包括彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生、類癌、

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞肺癌及大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌

癌。腺癌鱗癌指含有腺癌及鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，每

種成分至少占腫瘤的10機(jī)部分肺癌病理類型不能通

過小標(biāo)本活檢明確診斷，這包括大細(xì)胞癌、多形性

——10一

癌、腺鱗癌、原位腺癌、微浸潤性腺癌及貼壁樣為主

型腺癌，這些需要手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行明確。

二、無創(chuàng)檢查

問題3：肺癌高危人群篩查影像學(xué)檢查如何推

薦？

【推薦意見3】對于高危人群肺癌篩查推薦胸部

低劑量CT（LDCT）,不推薦胸部X線用于肺癌篩查。

（強(qiáng)推薦，參與投票專家43人：非常同意37票，部

分同意1票，不同意0票，棄權(quán)5票）

【推薦意見4】對于復(fù)診或疑似早期肺癌的肺結(jié)

節(jié)，推薦胸部薄層CT+結(jié)節(jié)三維重建；可使用定量CT

分析與計算機(jī)輔助、人工智能輔助評估肺結(jié)節(jié)診斷。

（強(qiáng)推薦，參與投票專家43人：非常同意32票，部

分同意6票，不同意0票，棄權(quán)5票）

【推薦意見5】對于未定性的實(shí)性成分＞8mm的

實(shí)性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)，可行肺縱隔平掃+彌散加權(quán)成像

（DWI）或PET-CT檢查。（強(qiáng)推薦，參與投票專家43

人：非常同意23票，部分同意14票，不同意1票，

棄權(quán)5票）

（一）影像學(xué)檢查

肺部影像學(xué)檢查方法主要包括胸部X線、胸部

CT、磁共振顯像（MRI）、PET-CT等。近年來，定量

CT、影像組學(xué)，計算機(jī)輔助診斷，人工智能等技術(shù)正

在研發(fā)，將逐步應(yīng)用于臨床。

1.胸部X線：簡便易行，但分辨率低，不易檢出

肺部小結(jié)節(jié)和縱隔、心包后等隱蔽部位的病灶，對早

期肺癌的檢出有一定的局限性，不推薦用于肺癌的篩

查。

2.胸部CT：是當(dāng)前肺癌診斷、分期、療效評價

及治療后隨訪中最重要和最常用的影像檢查方法，具

有更高的分辨率，可檢出肺部微小病灶和普通X線胸

片難以顯示部位(如心臟后、脊柱旁、肺尖、肋膈角

及肋骨頭等)的病變。

(1)低劑量CT(low-dosecomputed

tomography,LDCT)可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，已經(jīng)

取代胸部X線成為敏感的肺癌篩查工具。與常規(guī)胸部

CT比較，低劑量CT放射劑量少，但圖像清晰度不

足，故適用于肺結(jié)節(jié)的初篩和檢出。①LDCT篩查的意

義及參數(shù)設(shè)置：使用LDCT篩查肺癌高危人群，可顯著

降低肺癌死亡的相對風(fēng)險。為了獲得良好的胸部LDCT

圖像質(zhì)量，建議LDCT的掃描參數(shù)為：CT掃描探測器

216排，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度W0.5,探測器準(zhǔn)直徑W1.5

mmo采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，管

電壓100~120kVp,管電流W60mAs,總輻射暴露劑

12—

量W5mSv,不需要注射對比劑。掃描范圍從肺尖到肋

膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃

描，掃描采樣時間W10so掃描層厚W5mm,掃描間

距W層厚。為方便進(jìn)行計算機(jī)輔助檢測及容積分析，

建議層間有20%~30%重疊，應(yīng)用3D成像時需有50%重

疊。鑒于國際經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，肺癌LDCT篩查不應(yīng)作為獨(dú)立

試驗(yàn)單獨(dú)進(jìn)行，應(yīng)該在具備肺癌篩查能力的醫(yī)療單位

進(jìn)行。本共識建議，肺癌LDCT篩查應(yīng)該在具備肺癌診

治能力的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，篩查人員需具備相關(guān)專

業(yè)能力，同時合理選擇篩查人群。②LDCT結(jié)果的報告

規(guī)范：對于胸部LDCT檢查結(jié)果的報告，尤其是對于肺

結(jié)節(jié)的報告，建議采用Lung-RADS標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)描述肺

結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小、密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部

是否含有脂肪或鈣化等特征。既往有胸部CT影像的，

需與歷史影像比較。若病灶無明顯變化，注明病灶穩(wěn)

定時間；若病灶有變化，則注明目前病灶數(shù)量、大

小、密度等與基線相比的差異之處。

肺結(jié)節(jié)的惡性概率與結(jié)節(jié)密度、大小、形態(tài)、位

置和生長速度等多種因素密切相關(guān)。為了準(zhǔn)確評估基

線LDCT檢出的肺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，建議參照肺結(jié)節(jié)處

理指南進(jìn)行肺結(jié)節(jié)風(fēng)險評估。

(2)高分辨率CT(highresolutioncomputed

tomography,HRCT)：薄層CT重建影像技術(shù)可更好地

顯示直徑〈5mm的微小結(jié)節(jié)、中央氣道內(nèi)和第6、7級

支氣管和小血管，能更加敏感地發(fā)現(xiàn)微小肺結(jié)節(jié)并且

明確病灶與周圍氣道和血管的關(guān)系。高分辨率CT為薄

層(0.625^1.500mm)掃描及高分辨率算法(高矩

陣、骨算法)重建圖像的檢查技術(shù)，是胸部常規(guī)掃描

的一種補(bǔ)充。

胸部HRCT適應(yīng)證：①對于LDCT篩查時所發(fā)現(xiàn)的

一些磨玻璃影(GGO)、孤立性肺結(jié)節(jié)及常規(guī)CT所發(fā)

現(xiàn)的一些可疑病變；②周圍型小肺癌。

胸部HRCT篩查時機(jī)：基線/年度LDCT篩查發(fā)現(xiàn)氣

道病變者，如為陽性，建議多學(xué)科會診(multi-

disciplinarytreatment,MDT)決定是否進(jìn)行臨床治

療或進(jìn)入下年度高分辨率CT(HRCT)篩查。

基線/年度檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑＞8mm,或

實(shí)性結(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑25mm,

如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治療或隨訪后復(fù)查

HRCT；如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；

如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查HRCT(年度篩查6個

月后)；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度

一14一

LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定

是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩查。

3.磁共振成像(magneticresonanceimaging,

MRI)檢查：MRI中的常用序列彌散加權(quán)成像

(diffusionweightedimaging,DWI)是在傳統(tǒng)的成

像基礎(chǔ)上衍生出來的一種技術(shù)，采用快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)平

面回波成像(shortT1inversionrecoveryecho-

planarimaging,STIR-EPI),在自由呼吸狀態(tài)下完

成掃描，將正常的血管、脂肪、肌肉、腸道等組織背

景信號抑制后，得到高信噪比、高分辨率和高對比度

的圖像。DWI功能成像技術(shù)在肺癌診斷方面的價值正

逐漸得到重視，且因無放射線和核素的潛在輻射危險

而被臨床開始接納。有研究表明，DWI-MRI對于實(shí)性

肺結(jié)節(jié)的篩查敏感度和特異度分別為70%和97%,而后

續(xù)研究的診斷性能不斷優(yōu)化，敏感度和特異度可達(dá)

93.5%和91.7%。因此，考慮到圖像分辨率等因素，對

于實(shí)性肺結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DWI-MRI

或可作為LDCT或PET-CT的補(bǔ)充檢查手段。此外，

DWI-MRI對于青少年患者及需要反復(fù)行影像學(xué)檢查的

患者具有潛在優(yōu)勢。但DWI-MRI對于純磨玻璃結(jié)節(jié)、

微小亞實(shí)性結(jié)節(jié)和亞厘米實(shí)性結(jié)節(jié)，敏感度尚不理

4.正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(positron

emissiontomography-computedtomography,PET-

CT)檢查：PET-CT在肺癌的診斷、分期、治療評價中

具有較高的敏感度和特異度。對于結(jié)節(jié)直徑，8mm的

實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實(shí)性成分28

mm者，根據(jù)患者情況可推薦使用PET-CT進(jìn)一步判斷

結(jié)節(jié)性質(zhì)；需要注意的是，PET-CT對于純磨玻璃結(jié)

節(jié)、實(shí)性成分〈8mm的亞實(shí)性結(jié)節(jié)和靠近膈肌的小結(jié)

節(jié)敏感度較低，另外在肺結(jié)核等感染性肺病流行的地

區(qū)，PET-CT的鑒別能力較低。我國肺結(jié)核發(fā)病率高于

西方發(fā)達(dá)國家，因此在應(yīng)用PET-CT診斷肺癌時，需要

鑒別肺結(jié)核等感染性肉芽腫。

5.定量CT分析與計算機(jī)輔助診斷

(quantitativecomputedtomographyandcomputer

aideddiagnosis,CAD)：定量CT可將病灶的常規(guī)

CT影像特征進(jìn)行量化，較常規(guī)CT提供的大多數(shù)的二

分類定性分析或者二維測量更加客觀且精準(zhǔn)。肺結(jié)節(jié)

質(zhì)量(MASS)是用于評估肺結(jié)節(jié)大小的參數(shù)，一些研

究證實(shí)它是較好的判斷肺結(jié)節(jié)良惡性的影像標(biāo)志物，

并發(fā)現(xiàn)MASS是肺腺癌浸潤程度高的風(fēng)險因素，即

MASS值越大，肺腺癌的浸潤程度越高。肺結(jié)節(jié)的實(shí)性

或非實(shí)性占比以及隨訪中的變化情況與肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)

一16一

險密切相關(guān)，肺結(jié)節(jié)的實(shí)性成分占比(consolidation

tumorratio,CTR)與其惡性風(fēng)險正相關(guān)。CT定量參

數(shù)在常規(guī)CT檢查中肉眼不能識別或直接計算獲得，而

計算機(jī)輔助診斷技術(shù)通過對目標(biāo)病灶的識別、分割和

測算，可提供數(shù)十種定量CT參數(shù)，涉及目標(biāo)病灶的大

小、形態(tài)如表面不規(guī)則度、密度如脂肪占比和鈣化體

積等、以及病灶與周圍組織關(guān)系，如病灶相關(guān)微血管

支數(shù)、微血管迂曲度和平均密度等，可用于評價目標(biāo)

病灶的惡性風(fēng)險。目前，不同的計算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)

所提供的CT定量參數(shù)不完全相同，而即使相同參數(shù)的

分割和測算方法也有待通用數(shù)據(jù)庫的驗(yàn)證和統(tǒng)一，以

便更好地實(shí)現(xiàn)CT定量評估肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的臨床應(yīng)用

與推廣。

6.影像組學(xué)(radiomics)與影像基因組學(xué)

(radiogenomics):影像組學(xué)是指利用CT、PET-CT

或磁共振成像等方法，提取并分析大量影像學(xué)特征，

從而獲得醫(yī)學(xué)圖像的高通量成像的特征數(shù)據(jù)。影像組

學(xué)通過圖像獲取與重建、圖像分割與繪制、特征提取

與量化、數(shù)據(jù)庫建立與共享4個基本步驟，最終建立

放射組學(xué)模型用于評估肺內(nèi)病灶的惡性風(fēng)險。影像組

學(xué)的重復(fù)性較好，但特異度不足，與個體差異性較小

的基因組學(xué)互補(bǔ)結(jié)合應(yīng)用，即影像基因組學(xué)。影像基

因組學(xué)模型可以較準(zhǔn)確的評估病灶的惡性風(fēng)險，通過

高通量數(shù)據(jù)分析還可以構(gòu)建出病理亞型模型和基因水

平的診斷模型，實(shí)現(xiàn)更加敏感更加精準(zhǔn)的無創(chuàng)診斷。

7.人工智能(artificialintelligence,AI)

輔助影像診斷：是通過計算機(jī)、生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)

等技術(shù)手段使機(jī)器具備感知、分析、推理和決策等人

類智能的能力和功能。人工智能對肺部病灶的檢出方

面非?？旖荩杂幸欢ǖ募訇幮月?，需要人工閱片

確認(rèn)以減少漏診。人工智能在用于判斷病灶惡性風(fēng)險

時，可為臨床提供輔助依據(jù)，但目前仍無法替代人工

診斷。由于國外人工智能平臺的數(shù)據(jù)庫來源非我國樣

本，故不適用于我國肺癌早診的臨床應(yīng)用。我國自主

研發(fā)的人工智能診斷平臺仍需大樣本的全國多中心的

數(shù)據(jù)支持和驗(yàn)證，而將多組學(xué)信息融合分析的人工智

能診斷系統(tǒng)將進(jìn)一步提高診斷能力。

(二)痰病理診斷

問題4：痰細(xì)胞病理學(xué)診斷意見？

【推薦意見6】對于疑診早期肺癌患者伴咳嗽咳

痰時，可行痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若痰細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

陽性，應(yīng)進(jìn)一步行胸部薄層CT+三維重建后處理、電

子支氣管鏡等檢查明確病灶。人工輔助痰細(xì)胞病理診

斷系統(tǒng)可有效提高肺癌細(xì)胞病理學(xué)診斷效率，但最后

一18一

診斷仍需病理醫(yī)師確認(rèn)。（強(qiáng)推薦，參與投票專家43

人：非常同意26票，部分同意12票，不同意0票，

棄權(quán)5票）

1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查分為傳統(tǒng)涂片和

液基細(xì)胞涂片。傳統(tǒng)涂片診斷肺癌的敏感度不超過

10%,特異度為40%左右。改良的液基細(xì)胞涂片可將肺

癌診斷的敏感度提升至20%左右。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

結(jié)果陽性的患者應(yīng)進(jìn)一步行胸部薄層CT、支氣管鏡等

檢查明確病灶。采集痰液的質(zhì)量和方法直接影響痰細(xì)

胞學(xué)檢查的陽性率，應(yīng)取新鮮的清晨深咳的肺深部痰

送檢。

2.人工智能輔助痰病理診斷：肺癌痰細(xì)胞病理涂

片圖像中，肺癌細(xì)胞數(shù)量較少，且與其他大量非腫瘤

細(xì)胞混雜，識別困難，新近研發(fā)出的被覆特殊復(fù)合蛋

白的磁性納米顆?？稍谔狄褐形胶透患[瘤細(xì)胞，

提高痰病理診斷陽性率。隨后，收集大量的肺癌細(xì)胞

病理圖像和專家的標(biāo)注來訓(xùn)練人工智能算法，構(gòu)建肺

癌痰細(xì)胞病理自動診斷模型。研究者用圖像預(yù)先訓(xùn)練

一個深層卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，并利用訓(xùn)練過的深層卷積神

經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對良、惡性細(xì)胞的分類性能進(jìn)行了評估，結(jié)果

顯示，其對細(xì)胞的總體分類準(zhǔn)確率較高。人工智能細(xì)

胞病理診斷系統(tǒng)可以對肺癌細(xì)胞進(jìn)行分類，且其診斷

準(zhǔn)確率與病理學(xué)家的診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)，可有效提高肺

癌細(xì)胞病理學(xué)診斷效率，但最后診斷仍需要病理醫(yī)師

確認(rèn)。

（三）傳統(tǒng)的肺癌標(biāo)志物

問題5：疑診早期肺癌患者相關(guān)標(biāo)志物檢測？

【推薦意見7】原發(fā)性肺癌血清腫瘤標(biāo)志物有癌

胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)

胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體

（Pro-GRP）和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）,推薦作

為肺癌診斷、隨訪及療效評估的參考。（強(qiáng)推薦，參

與投票專家43人：非常同意22票，部分同意14票,

不同意2票，棄權(quán)5票）

【推薦意見81支氣管肺泡灌洗液腫瘤標(biāo)志物檢

測對于診斷早期肺癌的敏感度和特異度偏低，對于早

期肺癌患者不作為推薦檢查項(xiàng)目。（弱推薦，參與投

票專家43人：非常同意30票，部分同意8票，不同

意0票，棄權(quán)5票）

【推薦意見9】新型肺癌標(biāo)志物中，可選擇性行

肺癌血清七種自身抗體、循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤

DNA、DNA甲基化及呼出氣肺癌標(biāo)志性成分等檢測。

（弱推薦，參與投票專家43人：非常同意18票，部

分同意17票，不同意3票，棄權(quán)5票）

——20——

1.血清肺癌標(biāo)志物：目前臨床常用的原發(fā)性肺癌

標(biāo)志物有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶

（NSE）、細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素

釋放肽前體（Pro-GRP）和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原

（SCO。其中，NSE和Pro-GRP與小細(xì)胞肺癌有關(guān)，

CEA等水平升高有助于肺腺癌的診斷。但是，上述標(biāo)

志物對早期肺癌的敏感度和特異度均不太理想，酌情

組合檢查，作為肺癌診斷、隨訪及療效評估的參考。

2.支氣管肺泡灌洗液肺癌標(biāo)志物檢測：收集支氣

管肺泡灌洗液，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測CEA、SCC及

HE4等腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平。一些研究發(fā)現(xiàn)，肺癌組

患者支氣管肺泡灌洗液中CEA,SCC及HE4水平明顯高

于肺部良性疾病組，并且標(biāo)志物水平肺癌臨床分期呈

正相關(guān)，II期、III期及IV期肺癌患者灌洗液標(biāo)志物水

平明顯高于I期患者，這也提示灌洗液標(biāo)志物檢測對

于診斷早期肺癌的敏感度和特異度偏低，近年來，有

研究報告，檢測肺泡灌洗液的肺癌相關(guān)甲基化有助與

肺癌的診斷，但需要進(jìn)一步臨床證實(shí)。

（四）新型肺癌標(biāo)志物

1.肺癌血清7種自身抗體：腫瘤自身抗體是腫瘤

發(fā)生時體液免疫針對腫瘤異種抗原所形成的抗體。國

外研究表明自身抗體EarlyCDT-Lung診斷肺癌的敏感

度僅11獷44%、特異度871r91%,其中1~11期肺癌患

者的檢測敏感度為21%,iirw期肺癌患者的測定敏感

度為40%,在肺癌早期診斷中敏感度尚不足。針對我

國人群，國內(nèi)自主研發(fā)的肺癌7種自身抗體（p53、

GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEAKS0X2、GBU4-5）,其

部分研究結(jié)果提示診斷早期肺癌的敏感度高于國際前

述研究，也高于臨床常用的抗原類肺癌標(biāo)志物。七種

自身抗體檢測聯(lián)合胸部CT可提高惡性肺結(jié)節(jié)陽性預(yù)測

值和診斷準(zhǔn)確率，降低七種自身抗體實(shí)驗(yàn)診斷的假陽

性率。但真正的臨床診斷價值還有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)

證。

2.循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell,

CTO：CTC是從實(shí)體瘤脫落進(jìn)入體液的腫瘤細(xì)胞。有

研究發(fā)現(xiàn)，肺癌高風(fēng)險人群在LDCT掃描未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)

節(jié)時即可檢出CTC,并與若干年后肺腺癌的發(fā)生密切

相關(guān)。廣州醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，肺泡灌洗液中

檢出CTC也可較敏感地提示早期肺癌。但CTC在臨床

應(yīng)用面臨諸多難題，如檢測方法不夠靈敏，早期肺癌

患者的外周循環(huán)中檢出率低等。國外有研究表明，CTC

的敏感度為26.3%,特異度為96.2%,與傳統(tǒng)的抗原抗

體依賴CTC檢測方法相比，葉酸受體靶向PCR技術(shù)能

提高CTC的檢測效能，對I期NSCLC患者診斷敏感度

—22—

可達(dá)67.2%,特異度達(dá)84.1%,因此，CTC輔助診斷早

期肺癌，并監(jiān)測早期肺癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)是潛在工具

之一，下一步還需要更多的大樣本臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支

撐。

3.循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)：ctDNA是指壞死或凋

亡的腫瘤細(xì)胞釋放到血液中的DNAo有研究通過二代

測序檢測I期肺癌患者ctDNA,結(jié)果提示：I期肺

癌檢出率為50%,特異度為90%,H~IV期肺癌的檢出

率為100%,提示ctDNA對肺癌早期診斷具有一定潛

力，但仍缺大樣本臨床研究證據(jù)支持。

4.DNA甲基化：DNA甲基化是一種主要的表觀遺

傳修飾，甲基化模式的改變在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)

鍵作用。由于DNA甲基化幾乎存在于包括癌前病變的

腫瘤發(fā)生發(fā)展全程，因此它可能是癌癥早期診斷的理

想生物標(biāo)志物。隨著甲基化特異性PCR的應(yīng)用，在許

多樣本類型的肺癌中，各種異常的基因啟動子甲基化

被評估為生物標(biāo)志物。

肺泡灌洗液甲基化檢測：國內(nèi)相關(guān)研究顯示，在

肺泡灌洗液中聯(lián)合SH0X2和RASSF1A甲基化檢測對肺

癌的總體診斷效率顯著高于細(xì)胞學(xué)檢查和血清生物標(biāo)

志物癌胚抗原。另一項(xiàng)研究顯示上述兩基因甲基化

PCR聯(lián)合檢測時，任一陽性者肺腺癌、鱗癌檢出率分

別達(dá)到66.0%和90.9%0但其實(shí)際臨床應(yīng)用價值還有待

進(jìn)一步研究和評價。

血液甲基化檢測：采用外周靜脈血樣本進(jìn)行靶向

DNA甲基化測序及深度學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建肺結(jié)節(jié)良惡性

診斷模型PulmoSeek,用于早期肺癌的診斷效果較

好。因此，甲基化在肺癌早期診斷中的應(yīng)用潛能已受

到重視，但還需通過大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

（五）呼出氣檢測

在呼出氣體檢測中，主要有兩種檢測方法，一種

是氣相檢測，另一種是將呼出氣液化進(jìn)行檢測。較早

的研究就已發(fā)現(xiàn)肺癌患者與健康對照者之間質(zhì)譜峰值

分析圖不同，進(jìn)而提出呼出氣體中的多種有機(jī)化合物

可作為候選的肺癌標(biāo)志性氣體成分，主要是烷姓類及

衍生物、苯及其衍生物。近年，深度學(xué)習(xí)與神經(jīng)卷積

應(yīng)用于呼出氣有機(jī)化合物圖譜的分析和模型構(gòu)建，進(jìn)

一步提高了呼出氣檢測在早期肺癌的診斷能力。呼出

氣冷凝液，其成分既包括代謝產(chǎn)物，也包括各種細(xì)胞

因子、DNA和蛋白質(zhì)，如FeNO、白細(xì)胞介素-6水平、

內(nèi)皮素-1,甚至呼出氣溫度在肺癌患者與正常對照者

之間存在差異。呼出氣檢測在經(jīng)過大樣本的臨床驗(yàn)證

后，其在早期肺癌患者的篩查診斷中應(yīng)用中前景廣

闊。

——24——

三、有創(chuàng)檢查

問題6：疑診早期肺癌患者可行哪些有創(chuàng)檢查？

【推薦意見10】經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)主要應(yīng)用于

肺外周病變特別是外周肺結(jié)節(jié)的穿刺和活檢，不推薦

應(yīng)用于直徑GOmm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)。（弱推薦，參與投票

專家43人：非常同意31票，部分同意7票，不同意

0票，棄權(quán)5票）

【推薦意見11］對于疑診早期中央型肺癌患者，

推薦行電子支氣管鏡+活檢、支氣管肺泡灌洗等，必要

時結(jié)合熒光支氣管鏡、窄譜成像支氣管鏡及超聲支氣

管鏡等技術(shù)明確早期肺癌診斷及淋巴結(jié)分期。（強(qiáng)推

薦，參與投票專家43人：非常同意33票，部分同意

5票，不同意0票，棄權(quán)5票）

【推薦意見12】導(dǎo)航支氣管鏡及相關(guān)技術(shù)可顯著

提高周圍型早期肺癌的診斷率，可結(jié)合機(jī)器人技術(shù)應(yīng)

用于早期肺癌診斷。（弱推薦，參與投票專家43人：

非常同意25票，部分同意13票，不同意0票，棄權(quán)

5票）

【推薦意見13］光學(xué)相干斷層成像及共聚焦顯微

內(nèi)鏡技術(shù)目前處于臨床早期探索階段，在肺癌早期診

斷的價值有待進(jìn)一步驗(yàn)證，暫不推薦。（弱推薦，參

與投票專家43人：非常同意32票，部分同意6票，

不同意0票，棄權(quán)5票）

【推薦意見14】對于疑診早期肺癌患者，不推薦

行手術(shù)活檢及縱隔鏡淋巴結(jié)分期，臨床分期為I、II

期的NSCLC患者首選推薦外科手術(shù)切除。（強(qiáng)推薦，

參與投票專家43人：非常同意26票，部分同意11

票，不同意1票，棄權(quán)5票）

（一）非手術(shù)活檢

1.經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（transthoracicneedle

biopsy,TTNB）：是在CT或超聲引導(dǎo)下對肺內(nèi)病灶進(jìn)

行穿刺活檢的技術(shù)，其中CT引導(dǎo)下的TTNB是目前臨

床最常用的方法。TTNB在早期肺癌診斷中的應(yīng)用主要

是肺外周病變特別是肺結(jié)節(jié)的穿刺及活檢，包括：①

篩查發(fā)現(xiàn)的實(shí)性肺結(jié)節(jié)215mm,增強(qiáng)CT掃描和

（或）結(jié)合PET-CT結(jié)果考慮為惡性病變者；②篩查發(fā)

現(xiàn)的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分28mll1,增強(qiáng)CT

掃描和（或）結(jié)合PET-CT結(jié)果考慮為惡性病變者；③

篩查發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，直徑＞20mm,或新發(fā)結(jié)

節(jié)隨訪過程中直徑不斷增大，直徑＞20mmo

TTNB診斷肺外周惡性結(jié)節(jié)的敏感度可達(dá)

81%~97%,但是當(dāng)病灶小于1cm時，穿刺的假陰性率

會明顯上升。此外需要強(qiáng)調(diào)的是，對于肺內(nèi)不確定性

——26——

結(jié)節(jié)，可有?？漆t(yī)師提交多學(xué)科專家會診，結(jié)合患者

病史及影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊（multi-

disciplinaryteam,MDT）臨床診斷的可根治性早期

小肺癌應(yīng)謹(jǐn)慎行TTNB,謹(jǐn)防穿刺帶來的胸膜種植潛在

風(fēng)險，同軸技術(shù)可以減少針道種植轉(zhuǎn)移，如果臨床

MDT綜合考慮，肺癌可能性大，排除手術(shù)禁忌證后可

考慮胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。TTNB常見并發(fā)癥包括氣

胸、出血、胸膜反應(yīng)等，系統(tǒng)性空氣栓塞、心包填塞

和腫瘤針道種植等相對罕見。

2.經(jīng)氣道活檢：（1）常規(guī)支氣管鏡。常規(guī)氣管鏡

檢查是通過氣管鏡直視下刷檢、活檢、沖洗用于中央

型肺癌的診斷，或經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）、經(jīng)支氣

管針吸活檢（TBNA）及支氣管肺泡灌洗用于周圍型肺

癌的診斷，是最常用的肺癌非手術(shù)活檢方法。但常規(guī)

支氣管鏡在早期中央型肺癌的診斷率僅約30%,在早

期周圍型肺癌的診斷率低于50%,因此用于早期肺癌

的診斷效力不足。盡管如此，常規(guī)支氣管鏡是許多經(jīng)

氣道開展的肺癌早期診斷新技術(shù)的基礎(chǔ)，因此在肺癌

早期診斷方面仍有不可替代的作用。（2）熒光支氣管

鏡（autofluorescencebronchoscopy,AFB）：AFB

在常規(guī)氣管鏡的基礎(chǔ)上，結(jié)合了細(xì)胞自發(fā)熒光和電腦

圖像分析技術(shù)，利用良惡性細(xì)胞間不同的自發(fā)熒光特

征，提高了中央型肺癌、特別是早癌（原位癌）和癌

前病灶（不典型增生）的檢出率。文獻(xiàn)報道，AFB診

斷的敏感度和特異度分別為90%和56%,而白光支氣管

鏡（whitelightbronchoscopy,WLB）為66%和

69%,AFB在癌前病變的診斷方面明顯優(yōu)于WLB。此

外，AFB還可以清晰地顯示出中央型肺癌侵襲邊緣，

對肺癌的分期和外科手術(shù)切緣的選擇有重要參考價

值。

3.窄譜成像支氣管鏡（narrowbandimaging,

NBI）：NBI利用光學(xué)濾光器產(chǎn)生兩種帶寬的窄譜光：

被氣道黏膜表面微血管吸收的395~445nm（藍(lán)）和被

黏膜表面下的血管吸收的530^550nm（綠）。利用組

織對光吸收特性和散射特性的不同，NBI使不同組織

層次的血管展現(xiàn)出來，用以區(qū)分病變的性質(zhì)。研究顯

示，NBI較常規(guī)支氣管鏡提高了早期中央型肺癌和癌

前病變的檢出率，NBI和AFB兩種方法之間相比無顯

著差異。聯(lián)合應(yīng)用NBI和AFB不能進(jìn)一步提高診斷

率，NBI和AFB檢查順序變化對診斷率也無影響。此

外，NBI可用于中央型肺癌侵襲邊緣的檢測，為肺癌

的分期和外科手術(shù)切緣的選擇提供重要參考依據(jù)。

4.超聲支氣管鏡（endobronchialultrasound,

EBUS）：EBUS通過實(shí)時超聲掃描，獲得氣管、支氣管

—28—

管壁各層次以及周圍相鄰臟器、血管的超聲圖像，可

用于判斷黏膜下、管壁內(nèi)、氣道外周病灶和肺外周病

變的異常變化以及定位周圍型病灶。根據(jù)超聲探頭不

同，EBUS分為徑向探頭(radialprobe,RP)EBUS和

凸面探頭(convexprobe,CP)EBUS兩種。CP-EBUS

的超聲探頭集成于內(nèi)鏡頭端，在肺癌早期診斷方面主

要用于淋巴結(jié)活檢和分期，其準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于CT,

PET/CT以及縱隔鏡，且手術(shù)創(chuàng)傷也明顯小于縱隔鏡，

已成為肺癌淋巴結(jié)分期的首選技術(shù)。RP-EBUS探頭直

徑較細(xì)，通常與細(xì)支氣管鏡或新型超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合

應(yīng)用，通過支氣管鏡工作孔道送至肺外周目標(biāo)區(qū)域，

主要用于肺外周病變或肺結(jié)節(jié)的定位和活檢，研究顯

示RP-EBUS診斷肺外周病變的敏感度73%,特異度

100%,總體并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%。EBUS是目前常用的

肺癌診斷與分期的方法。

5.光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherence

tomography,OCT)：OCT利用弱相干光干涉與相干的

基本原理，通過測量生物組織不同深度層面對入射弱

相干光的反向散射或反射光而獲得組織內(nèi)部二維或三

維結(jié)構(gòu)的高分辨圖像。其原理和超聲斷層掃描裝置類

似，但掃描探頭無需和組織緊密接觸。OCT圖像空間

分辨率10?30um,最大穿透深度2?3mm,能顯示支

氣管上皮下層的多層顯微結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞、上皮下組

織和軟骨均清晰可辨，與病理結(jié)構(gòu)匹配度較高。早期

的研究結(jié)果已顯示了OCT用于肺癌早期診斷的潛力。

但由于早期肺癌的OCT典型圖像特征尚未建立，因此

該技術(shù)目前仍處于臨床早期研究階段，用于肺癌早期

診斷的價值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

6.共聚焦顯微內(nèi)鏡(confocallaser

endomicroscopy,CLE)：CLE基于共聚焦顯微鏡的成

像原理，使用一根可彎曲的光纖探頭替代了共聚焦顯

微鏡的物鏡，對目標(biāo)病灶進(jìn)行掃描，可實(shí)時獲得活組

織的斷層圖像，然后利用計算機(jī)將斷層圖像整合成三

維圖像，圖像可放大1000倍，分辨率高達(dá)3.5

Um,最大探測深度為70Um,最大視場為600

umoCLE在人肺和支氣管獲得的圖像依賴于彈性蛋白

纖維的存在。多項(xiàng)研究表明，CLE能夠識別支氣管內(nèi)

和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶所在異常區(qū)域，但難以區(qū)分病灶的

良惡性，這可能主要源于單獨(dú)的CLE無法獲取上皮細(xì)

胞圖像，而對活體實(shí)時的上皮和腫瘤細(xì)胞進(jìn)行染色又

非常困難。因此該技術(shù)的臨床應(yīng)用仍處于早期探索階

段，在肺癌早期診斷的價值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

7.導(dǎo)航支氣管鏡：提供了三維的仿真“路線

圖”，使醫(yī)生能夠通過支氣管樹的多個分支，到達(dá)肺

——30——

部遠(yuǎn)端的目標(biāo)病灶。早期的導(dǎo)航支氣管鏡及相關(guān)技術(shù)

主要包括基于X線引導(dǎo)、CT手動繪圖引導(dǎo)或虛擬導(dǎo)航

引導(dǎo)的經(jīng)細(xì)支氣管鏡或超細(xì)支氣管鏡對早期周圍型病

變進(jìn)行活檢診斷的技術(shù)，上述技術(shù)提升了經(jīng)支氣管鏡

到達(dá)肺外周并病變的能力。RP-EBUS研發(fā)成功后與之

聯(lián)合應(yīng)用，利用其超聲下實(shí)時定位功能以提高導(dǎo)航成

功率和診斷率。RP-EBUS引導(dǎo)鞘管(guidesheath,

GS)的出現(xiàn)進(jìn)一步簡化了導(dǎo)航活檢的重復(fù)定位問題，

提升了操作效率，減少了操作時間。研究顯示，導(dǎo)航

支氣管鏡及相關(guān)技術(shù)用于早期肺外周病變活檢的診斷

率在70%左右，與傳統(tǒng)支氣管鏡相比提升了周圍型早

期肺癌的診斷率。新型導(dǎo)航支氣管鏡主要包括電磁導(dǎo)

航、經(jīng)肺實(shí)質(zhì)肺結(jié)節(jié)抵達(dá)技術(shù)、ConebeamCT等技

術(shù)。這些新型導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)進(jìn)一步提升了肺外周

病變的導(dǎo)航成功率、縮短了操作時間。肺結(jié)節(jié)的診斷

率可提升至74%~90%。因此，導(dǎo)航支氣管鏡在周圍型

肺癌早期診斷方面還有很大的發(fā)展?jié)摿蛻?yīng)用前景。

此外，導(dǎo)航支氣管鏡活檢的并發(fā)癥發(fā)生率在3%左右，

安全性顯著優(yōu)于經(jīng)胸壁肺穿刺活檢。

機(jī)器人技術(shù)主要與導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)結(jié)合，用于

早期周圍型病變的活檢診斷。機(jī)器人支氣管鏡系統(tǒng)用

于周圍型病變的診斷在80%?90%之間，安全性與導(dǎo)航

支氣管鏡相當(dāng)。機(jī)器人支氣管鏡系統(tǒng)在肺癌早期診斷

領(lǐng)域有相當(dāng)大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

(二)手術(shù)活檢

手術(shù)活檢方式主要包括電視輔助胸腔鏡手術(shù)

(video-assistedthoracicsurgery,VATS)和縱隔

鏡檢查(mediastinoscopy)。VATS常應(yīng)用于經(jīng)氣管

鏡和TTNB無法取得病理標(biāo)本的近胸膜處的可疑早期癌

癥病灶。尤其對于肺部惡性微小結(jié)節(jié)病變，通過電視

輔助胸腔鏡下病灶切除可明確診斷和分期?？v隔鏡在

肺癌早期診斷方面主要用于淋巴結(jié)分期，但由于操作

創(chuàng)傷及并發(fā)癥風(fēng)險較EBUS相對更大，目前已不是早期

肺癌淋巴結(jié)分期活檢的首選方法。

(三)外科手術(shù)指征

按照第8版TNM肺腫瘤分期，I、II期NSCLC患

者推薦的首選治療方式是根治性外科手術(shù)切除，IUA

及少部分HIB可手術(shù)的患者可選擇外科手術(shù)治療。

四、人工智能與大數(shù)據(jù)及機(jī)器人技術(shù)在早期肺癌

診斷中的應(yīng)用

問題7：人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)輔助早期肺癌診

斷應(yīng)用前景？

【推薦意見15］人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)可顯著提

高肺結(jié)節(jié)診斷敏感性，結(jié)合呼吸內(nèi)科、胸外科、放射

—32—

科及病理科等多學(xué)科專家團(tuán)隊科顯著提高肺結(jié)節(jié)暨早

期肺癌診斷效能。（強(qiáng)推薦，參與投票專家43人：非

常同意32票，部分同意6票，不同意0票，棄權(quán)5

示）

近年來人工智能和大數(shù)據(jù)分析在肺癌早期診斷領(lǐng)

域發(fā)展迅猛。基于人工智能的肺結(jié)節(jié)輔助診斷系統(tǒng)整

合了肺部影像幾乎所有可能的結(jié)構(gòu)測量需要，包括葉

間裂、肺葉、肺段、支氣管、肺血管、肺實(shí)質(zhì)等結(jié)

構(gòu)，其中包括肺結(jié)節(jié)的具體特點(diǎn)，如位置、大小、密

度、形態(tài)、輪廓、與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。人工智能和

大數(shù)據(jù)分析在肺結(jié)節(jié)診斷方面體現(xiàn)出多種優(yōu)勢：（1）

肺結(jié)節(jié)識別的敏感度高，提升閱片效率；（2）自動化

分析和展示后處理圖像和定量數(shù)據(jù)；（3）將影像組學(xué)

數(shù)據(jù)與臨床、生物組學(xué)數(shù)據(jù)融合分析，提升診斷的敏

感性。但是，由于數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、獲取、分析過程中的

異質(zhì)性，人工智能和大數(shù)據(jù)分析在肺癌早期診斷領(lǐng)域

還未能獲得完全符合臨床需求可廣泛應(yīng)用的核心診斷

模型，有待進(jìn)一步探索。

五、物聯(lián)網(wǎng)與肺癌早期診斷

問題8：物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在早期肺癌診斷中的應(yīng)用價

值？

【推薦意見16］基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺，可對無癥

狀的肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行廣泛篩查、精準(zhǔn)診斷及科學(xué)管

理，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)肺癌早期診斷水平。（強(qiáng)推薦，參

與投票專家43人：非常同意31票，部分同意7票，

不同意0票，棄權(quán)5票）

目前不同醫(yī)院的醫(yī)生之間在肺癌早期診斷特別是

肺結(jié)節(jié)診斷方面的臨床經(jīng)驗(yàn)差別很大，水平高低不

一，無法做到同質(zhì)化，這與傳統(tǒng)繼續(xù)教育手段和臨床

接診患者數(shù)量密切相關(guān)?；谖锫?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺，可對

無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行廣泛篩查，有助于及時對早

期肺癌患者進(jìn)行同質(zhì)化的精準(zhǔn)診斷與科學(xué)管理，并且

還可作為特殊遠(yuǎn)程放射和會診技術(shù)，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)肺

癌早期診斷的專業(yè)水準(zhǔn)。

六、多學(xué)科合作在早期肺癌診斷中的作用

問題9：多學(xué)科合作在早期肺癌診斷中的應(yīng)用前

景？

【推薦意見17］對于不確定性肺結(jié)節(jié)尤其是影像

學(xué)隨訪、微創(chuàng)活檢后仍不能明確病變性質(zhì)且高度懷疑

惡性的患者，建議多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）共同討論制定下

一步診療計劃。（強(qiáng)推薦，參與投票專家43人：非常

同意37票，部分同意1票，不同意0票，棄權(quán)5票）

一34一

多學(xué)科診療團(tuán)隊（multi-disciplinary

treatment,MDT）在各種癌癥中均能提高診治水平和

改善預(yù)后，肺癌也不例外。肺癌的早期診斷需要呼吸

科、影像科、介入科、胸外科、病理科等多學(xué)科的有

效溝通和緊密合作。尤其對影像學(xué)隨訪、微創(chuàng)活檢仍

不能明確病變性質(zhì)且高度懷疑惡性病變的患者，建議

MDT共同討論制定下一步診療計劃。呼吸科醫(yī)師在MDT

中應(yīng)發(fā)揮其樞紐作用，因?yàn)榉伟┑脑缙谠\斷、分期、

病情評估、并發(fā)癥處理及全程管理，往往都需要呼吸

科醫(yī)師牽頭完成。肺癌早期診斷一直都是肺癌領(lǐng)域的

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，MDT被越來越多的臨床中心和醫(yī)生

所推崇并運(yùn)用。

七、疑診早期肺癌的肺結(jié)節(jié)管理及隨訪

問題10：疑診早期肺癌的肺結(jié)節(jié)患者管理及隨訪

模式？

【推薦意見18】對于肺結(jié)節(jié)患者，推薦嚴(yán)格按照

實(shí)性結(jié)節(jié)及亞實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪管理指南進(jìn)行隨訪，復(fù)查

胸部薄層CT+三維重建后處理，對于不能定性或出現(xiàn)

以下變化的肺結(jié)節(jié)，可申請多學(xué)科會診。

臨床隨訪薄層CT顯示肺結(jié)節(jié)有以下變化時，多考

慮為惡性：（1）直徑增大、倍增時間符合惡性腫瘤生

長規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；

（3）亞實(shí)性結(jié)節(jié)縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷?/p>

加；（4）血管生成符合惡性腫瘤規(guī)律；（5）出現(xiàn)分

葉、毛刺或胸膜凹陷征；（6）動態(tài)增強(qiáng)CT顯示增強(qiáng)

大于15