中醫(yī)腦病科出血性中風(腦出血)中醫(yī)診療方案臨床療效分析總結(jié)

PAGEPAGE6出血性中風(腦出血)中醫(yī)診療方案臨床療效總結(jié)分析報告XX中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科一、基本情況出血性中風(腦出血)是國家中醫(yī)藥管理局確定的優(yōu)勢病種之一，從2014年1月到2014年12月，XX中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科開展了中醫(yī)臨床路徑的實施工作。期間接受臨床路徑管理的住院患者共有126例，完成105例，平均住院日19.6天。應(yīng)用的主要治療方法有：口服中藥湯劑、口服中成藥、靜脈滴注中藥注射液、針灸、推拿、中藥涂擦、穴位貼敷以及康復訓練等。二、診療方案應(yīng)用情況分析（一）主要治療方法應(yīng)用情況完成臨床路徑的105例病例中，采用的主要治療方法應(yīng)用情況如下：中藥飲片使用率94.5%，中成藥（包括中藥注射液）使用率100%，特色療法使用率96.1%，辨證施治率100%。其中，采納的關(guān)鍵中醫(yī)治療方法情況如下：辨證選擇口服中藥湯劑96例（91.4%），辨證選擇口服中成藥42例（40%），靜脈滴注中藥注射液100例（95.2%），針灸治療98例（92.4%），推拿治療95例（90.4%），中藥涂擦治療43例（40.9%），穴位貼敷治療16例（15.2%），康復治療88例（83.8%），內(nèi)科基礎(chǔ)治療105例（100%），其他療法50例（47.6%）。（二）應(yīng)用情況分析按照應(yīng)用比例將依從性分為三個層次：好（>75%），中等（25%～75%）和差（<75%），采納的關(guān)鍵中醫(yī)治療方法的依從性均為好或中等。具體而言，依從性好的治療方法包括：口服中藥湯劑、靜脈滴注中藥注射液、針灸、康復訓練和內(nèi)科基礎(chǔ)治療等；依從性中等的治療方法有：口服中成藥、推拿、中藥涂擦和其他療法。依從性好的治療方法，分析其原因，具有以下特點：1.治療方法的療效有循證醫(yī)學證據(jù)，被納入到正規(guī)教材以及正式發(fā)布的指南中，因此臨床醫(yī)生的依從性好；2.治療方法能廣泛被患者乃至民眾所認可，因此患者及其家屬的依從性好，如康復治療逐漸被患者廣泛接受；3.國家相關(guān)政策如醫(yī)保政策的支持，為治療方法的實施提供了保障。分析依從性中等的治療方法的原因，主要有以下三個方面：1.某些治療方法有其臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥，并非所有的患者均可應(yīng)用，只有部分符合條件的患者才能夠采納，因此應(yīng)用比例較低，如中藥涂擦方法，適用于中風后手足腫脹、肢體痙攣、疼痛的患者；2.某些療法雖然體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特色，但尚未經(jīng)過大樣本臨床研究證實其療效，從而限制了其臨床使用，如其他療法中的一些特色療法，未被廣泛接受；3.國家醫(yī)保政策限制了某些治療方法的臨床實施，如推拿治療在醫(yī)保規(guī)定的適應(yīng)癥中不包括腦梗死。三、療效評價與分析（一）總體效果評價完成臨床路徑的105例患者中，癥狀改善100例（95.2%），體征改善101例（96.2%），理化指標改善96例（91.4%）；臨床痊愈3例（2.9%），好轉(zhuǎn)102例（97.1%）。臨床痊愈及好轉(zhuǎn)占病例總數(shù)的100.0%。（二）療效評價1．評價標準（1）對癥狀的評價包括對中風病主要癥狀神識昏蒙，半身不遂、感覺異常，言語蹇澀或不語，口舌歪斜的評價和次癥頭痛，眩暈，瞳神異常，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)的評價。（2）對神經(jīng)功能缺損程度的評價采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對神經(jīng)功能缺損程度進行評價。（3）對患者日常生活能力和預(yù)后的評價采用Barthel指數(shù)評價日常生活能力，采用改良Rankin量表評價病殘程度。2．療效分析采用以上評價標準和方法對治療效果進行評價，主要療效點為：以癥狀改善、神經(jīng)功能缺損程度改善為近期主要評價指標；以患者日常生活能力和病殘程度為預(yù)后評價指標；有并發(fā)癥者進一步評價其改善程度。本治療方案的療效分析如下：（1）改善癥狀105例患者主癥改善105例（100%）；次癥改善86例（81.9%），未改善15例（14.3%）。105例患者改善的主癥中，肢體無力改善98例，感覺異常改善56例，言語蹇澀或不語改善24例，口舌歪斜改善17例。105例患者改善的次癥中，頭痛改善65例，眩暈改善74例，瞳神異常改善5例，飲水發(fā)嗆改善25例，目偏不瞬改善2例，共濟失調(diào)改善8例。案例1：王某，男，60歲。主因“右側(cè)肢體活動無力2天”入院。既往高血壓病史10余年。突發(fā)右側(cè)肢體活動無力，大便3日未行，口唇紅而干，舌紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑有力，查：T36.8℃，BP170/100mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力1級，肌張力略高，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。行頭顱CT：腦出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：出血性中風，中經(jīng)絡(luò)，血瘀髓虛；西醫(yī)診斷：1.腦出血，2.高血壓病3級（極高危險組）。進入路徑后給予腦出血方口服，同時給予針灸及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力3+級。案例2：劉某，男，55歲。主因“右側(cè)肢體活動無力3天”入院。突發(fā)右側(cè)肢體活動無力，右下肢腫脹，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP140/90mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)肢體肌力2級，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。既往飲酒史。行頭顱CT提示腦出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：出血性中風，中經(jīng)絡(luò)，血瘀髓虛；西醫(yī)診斷：腦出血。進入路徑后給予腦出血方口服，同時給予針灸及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力3+級。案例3：張某，男，52歲。主因“左側(cè)肢體活動無力、言語謇澀1天”入院。突發(fā)左側(cè)肢體活動無力，言語謇澀，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.7℃，BP160/90mmHg，意識清楚，不完全運動性失語，雙瞳孔等大等圓，左側(cè)肢體肌力2級，肌張力略低，腱反射尚適中，左巴賓斯基征陽性。行頭CT提示腦出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：出血性中風，中經(jīng)絡(luò)，血瘀髓虛；西醫(yī)診斷：腦梗死；高血壓病3級（極高危險組）。進入路徑后給予腦出血方口服，中風回語膠囊口服，同時給予針灸及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力3+級，言語謇澀改善。（2）改善神經(jīng)功能缺損程度應(yīng)用NIHSS量表評價，凝視好轉(zhuǎn)8例，視野好轉(zhuǎn)9例，面癱好轉(zhuǎn)41例，肢體運動障礙改善89例，共濟失調(diào)改善23例，感覺障礙改善72例，語言障礙改善35例，構(gòu)音障礙改善8例。案例1：患者趙某，男，56歲，主因“右側(cè)肢體活動不利，語言不利2天”入院，出血部位為左側(cè)基底節(jié)區(qū)，急性起病，癥狀進行性加重，既往體健，無家族腦血管病病史。入院后進入本路徑，給予口服中藥、針刺、康復治療，治療14天后患者神經(jīng)功能缺損程度明顯改善。案例2：張某，男，58歲。主因“右側(cè)肢體活動無力3天”入院。入院右側(cè)肢體活動無力，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP135/90mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)肢體肌力2級，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。行頭顱CT提示腦出血。入院后進入本路徑，給予口服中藥、針刺、康復治療，治療14天后患者神經(jīng)功能缺損程度明顯改善。案例3：賈某，女，57歲。主因“左側(cè)肢體活動無力、言語謇澀6小時”入院。突發(fā)左側(cè)肢體活動無力，言語謇澀，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.3℃，BP170/95mmHg，意識清楚，不完全運動性失語，雙瞳孔等大等圓，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力略低，腱反射尚適中，左巴賓斯基征陽性。行頭顱CT提示腦出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：出血性中風，中經(jīng)絡(luò)，血瘀髓虛；西醫(yī)診斷：腦出血；高血壓病3級（極高危險組）。進入本路徑，給予口服中藥、針刺、康復治療，治療14天后患者神經(jīng)功能缺損程度明顯改善。（3）提高日常生活能力，改善預(yù)后應(yīng)用Barthel指數(shù)量表評價，大便失禁改善15例，小便失禁改善15例，修飾獨立性方面改善96例，用廁自理性方面改善86例，吃飯自理性方面改善89例，轉(zhuǎn)移自理性方面改善78例，活動獨立性方面改善85例，穿衣自理性方面改善75例，上樓梯獨立性方面改善74例，洗澡自理性方面改善68例。應(yīng)用改良Rankin量表評價病殘程度，入路徑7天平均為2.35分，出路徑時平均為1.25分，70％患者殘疾程度評分減少1分以上，降低了病殘率。案例1：患者張某某，男，42歲，主因“右側(cè)肢體活動不能4月入院”。主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動不能，行頭顱CT提示腦出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：出血性中風，中經(jīng)絡(luò)，血瘀髓虛；西醫(yī)診斷：腦出血；高血壓病3級（極高危險組）。進入本路徑，給予口服中藥、針刺、康復治療，治療14天后，癥狀改善。案例2：患者王某某，男，52歲，主因“右側(cè)肢體活動無力4天入院”。主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動無力，入院時患者右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，困倦乏力，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦滑，行頭顱CT提示腦出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：出血性中風，中經(jīng)絡(luò)，血瘀髓虛；西醫(yī)診斷：腦出血；高血壓病3級（極高危險組）。進入本路徑，給予口服中藥、針刺、康復治療，治療14天后，癥狀改善。案例3：張某，男，62歲。主因“右側(cè)肢體活動無力5天”入院。入院見側(cè)肢體活動無力，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP135/90mmHg，行頭顱CT提示腦出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：出血性中風，中經(jīng)絡(luò)，血瘀髓虛；西醫(yī)診斷：腦出血；高血壓病3級（極高危險組）。進入本路徑，給予口服中藥、針刺、康復治療，治療14天后，癥狀改善。三、中醫(yī)藥的作用分析（一）腦梗死臨床治療難點分析西醫(yī)對腦腦出血的干預(yù)多采用脫水降顱壓治療，必要時給予手術(shù)治療，存活的患者中，70%左右殘留較嚴重的后遺癥，對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等。（二）中醫(yī)藥的作用分析從療效分析中可以看出，本診療方案采用綜合治療方案進行辨證論治，減輕了患者神經(jīng)功能缺損程度，改善了臨床癥狀，減輕了病殘程度，從而提高了患者的生活質(zhì)量。具體分析如下：1．降低了急性期的病死率：急性期死亡原因多由于腦部病變加重，或嚴重的并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療有助于減輕病情進展速度，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、急性上消化道出血等。2．減輕神經(jīng)功能缺損程度：中醫(yī)綜合治療方案可以有效地改善中風患者的神經(jīng)功能缺損程度，針對缺血性中風痰瘀阻絡(luò)的基本病機，采用化痰通絡(luò)、益氣活血法治療，已經(jīng)得到廣泛共識，并有循證醫(yī)學證據(jù)支持，這兩種治法在本組病例中應(yīng)用較多，對于促進患者的神經(jīng)功能恢復具有積極的作用。3．減輕部分并發(fā)癥狀的程度：中風后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙等一直是康復訓練的重點和難點，采用中醫(yī)康復方法有助于防止其發(fā)生，并可以減輕其程度。本組病例中進入路徑前伴有偏癱側(cè)肢體腫脹及痙攣的患者占18%，進入路徑后，經(jīng)中藥、針灸、康復治療，90%的患者得到明顯改善。采用針灸、中藥涂擦和推拿等治療方法，配合康復訓練，可有效改善患者的偏癱痙攣狀態(tài)，減輕肩－手綜合癥中疼痛和腫脹的癥狀，提高吞咽功能的恢復程度。五、方案外本?？浦嗅t(yī)技術(shù)方法應(yīng)用情況（一）“中風復肢液”的臨床應(yīng)用情況本?？茟?yīng)用中風復肢液，對緩解肩-手綜合征所致的疼痛、局部腫脹有很好的效果