臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理制度

臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了提高醫(yī)院臨床質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全，規(guī)范臨床行為，訂立本規(guī)章制度。本規(guī)章制度參照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院管理要求訂立，對(duì)醫(yī)院臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理工作進(jìn)行規(guī)范。第二條范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)管理人員。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第三條臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)委員會(huì)臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量管理工作的最高決策機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院管理層組織成立，設(shè)主任委員一人，副主任委員若干人，委員若干人。臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)委員會(huì)負(fù)責(zé)訂立、審核并推動(dòng)臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作相關(guān)政策、規(guī)章制度和工作計(jì)劃，組織開展臨床質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)測(cè)工作。第四條臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)科室臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)科室是醫(yī)院質(zhì)量管理工作的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)日常的臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估工作。臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)科室依據(jù)臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)委員會(huì)的工作計(jì)劃，開展對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)測(cè)。臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)科室負(fù)責(zé)收集、整理和分析相關(guān)臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)，訂立相應(yīng)的報(bào)告和分析，提出改進(jìn)看法和措施。第五條臨床科室和醫(yī)務(wù)人員臨床科室應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)量監(jiān)測(cè)要求，樂觀參加臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，并搭配臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)科室的工作要求。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自動(dòng)搭配臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作、按規(guī)范要求供應(yīng)相關(guān)臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)，并樂觀參加臨床質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。第三章臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理工作第六條臨床質(zhì)量指標(biāo)臨床質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)估醫(yī)院臨床質(zhì)量的緊要依據(jù)，應(yīng)由臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)委員會(huì)依據(jù)國(guó)家、行業(yè)和醫(yī)院要求訂立。臨床質(zhì)量指標(biāo)包含但不限于醫(yī)療行為合理性指標(biāo)、手術(shù)安全指標(biāo)、藥物使用合理性指標(biāo)、病死率指標(biāo)等。第七條臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)應(yīng)采用多種方法，包含但不限于定期抽樣調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析、病歷審核、病程討論等。臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法應(yīng)科學(xué)、規(guī)范、客觀，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性，結(jié)果具有勸服力。第八條臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)科室應(yīng)依據(jù)工作計(jì)劃和任務(wù)要求，及時(shí)編制臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告。臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)包含質(zhì)量指標(biāo)的分析結(jié)果、存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施等內(nèi)容。臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)定期向臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)委員會(huì)和相關(guān)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行通報(bào)和溝通。第九條臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果處理臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)依據(jù)工作計(jì)劃和任務(wù)要求，及時(shí)進(jìn)行分析和處理。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不合理行為，應(yīng)及時(shí)提出整改看法，并訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施和時(shí)間表。對(duì)于常規(guī)臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行匯總分析，提煉經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)向臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反饋，以促進(jìn)臨床質(zhì)量的改進(jìn)。第十條臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)保密臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨便外傳和泄露。臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)科室應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和管理，采取相應(yīng)措施確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。第四章監(jiān)督與評(píng)估第十一條監(jiān)督檢查醫(yī)院管理層應(yīng)定期對(duì)臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保工作的規(guī)范和有效性。監(jiān)督檢查內(nèi)容包含臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作的組織推動(dòng)情況、質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性、問(wèn)題整改工作的落實(shí)等。第十二條臨床質(zhì)量評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)臨床質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方法可以包含匿名問(wèn)卷調(diào)查、專家打分、病歷審核等方式。臨床質(zhì)量評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)院內(nèi)部管理的參考和引導(dǎo)，可以作為醫(yī)務(wù)人員聘任、晉升和績(jī)效考核的依據(jù)。第五章懲罰與嘉獎(jiǎng)第十三條懲罰措施對(duì)于違反臨床質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程的臨床科室和醫(yī)務(wù)人員，可以采取如下懲罰措施：（1）口頭警告；（2）書面警告；（3）限制崗位；（4）扣除績(jī)效獎(jiǎng)金；（5）辭退等。懲罰措施應(yīng)依據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度和后果進(jìn)行合理確定。第十四條嘉獎(jiǎng)措施對(duì)于在臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作中表現(xiàn)突出的臨床科室和醫(yī)務(wù)人員，可以予以以下嘉獎(jiǎng)措施：（1）表?yè)P(yáng)嘉獎(jiǎng)；（2）經(jīng)費(fèi)嘉獎(jiǎng)；（3）晉升和聘任等。嘉獎(jiǎng)措施應(yīng)依據(jù)突出表現(xiàn)的質(zhì)量改進(jìn)效果和臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作的緊要性進(jìn)行合理確定。第六章附則第十五條違規(guī)處理程序?qū)τ谂R床質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)依照醫(yī)院相關(guān)制度和程序進(jìn)行處理。第十六條規(guī)章制度的修訂和解釋本規(guī)章制度的修訂和解釋由臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)委員會(huì)負(fù)責(zé)，并經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)后生效。第十七條生效日期本規(guī)章制度自批準(zhǔn)之日起