全科醫(yī)生培訓(xùn)-糖尿病患者健康管理流程

12型糖尿病患者健康管理

2社區(qū)2型糖尿病病例管理流程

1一、社區(qū)2型糖尿病管理流程圖說明二、社區(qū)2型糖尿病病例管理——評估三、社區(qū)2型糖尿病病例管理——分類四、社區(qū)2型糖尿病病例管理——處理五、社區(qū)2型糖尿病病例管理——轉(zhuǎn)診六、社區(qū)2型糖尿病病例管理——隨訪3社區(qū)2型糖尿病病例管理流程

1一、社區(qū)2型糖尿病管理流程圖說明二、社區(qū)2型糖尿病病例管理——評估三、社區(qū)2型糖尿病病例管理——分類四、社區(qū)2型糖尿病病例管理——處理五、社區(qū)2型糖尿病病例管理——轉(zhuǎn)診六、社區(qū)2型糖尿病病例管理——隨訪4社區(qū)慢性病病例管理的出發(fā)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同，不宜將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成糖尿病?？漆t(yī)生為目的對社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險因素的發(fā)生。對已有危險因素的居民，通過進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為對社區(qū)現(xiàn)患病人，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重5轉(zhuǎn)變行醫(yī)模式貫徹預(yù)防為主，防治結(jié)合的衛(wèi)生工作方針傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)與不良生活方式的預(yù)防干預(yù)相結(jié)合由被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?、連續(xù)服務(wù)6社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖7社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖8社區(qū)2型糖尿病病例管理流程圖的意義

在具體的技術(shù)規(guī)范中，設(shè)計了明確的居民/患者的健康管理流程，轉(zhuǎn)診流程。明確規(guī)定評估-分類-處理的服務(wù)流程，每一步工作都有所依據(jù)。對流程中每一個環(huán)節(jié)的服務(wù)提出了具體的要求，從而規(guī)范社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的行為。

9社區(qū)2型糖尿病病例管理流程圖說明綠色——為所有適用對象均應(yīng)完成的內(nèi)容黃色——患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理，但需社區(qū)醫(yī)生對其給以額外關(guān)注紅色——表示患者病情危急，需引起高度注意，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。實(shí)線——此次需要完成虛線——以后的隨訪管理過程，此次不能完成10社區(qū)2型糖尿病病例管理流程圖說明初診流程圖適用對象——第一次來社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民目的——對居民進(jìn)行篩查，及時發(fā)現(xiàn)患者以及將已經(jīng)確診的患者納入病例管理隨訪流程圖適用對象——已經(jīng)接受管理的2型糖尿病患者目的——對患者進(jìn)行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程11社區(qū)2型糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍——2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥，解決“看病難，看病貴”檢查人群第一次來機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人12社區(qū)2型糖尿病病例管理流程

1一、社區(qū)2型糖尿病管理流程圖說明二、社區(qū)2型糖尿病病例管理——評估三、社區(qū)2型糖尿病病例管理——分類四、社區(qū)2型糖尿病病例管理——處理五、社區(qū)2型糖尿病病例管理——轉(zhuǎn)診六、社區(qū)2型糖尿病病例管理——隨訪13

評估（1）根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷如果血糖>16.7mmol/L懷疑酮癥酸中毒，血糖<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診14

評估（1）根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)患者收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mHg，應(yīng)建議患者去上一級醫(yī)院進(jìn)一步檢查，若確診，同時納入高血壓病例管理。如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，且收縮壓＜180mmHg且舒張壓＜110mmHg，繼續(xù)以下步驟15評估（2）檢查居民是否存在危險情況看：有意識改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診16評估（2）檢查居民是否存在危險情況

問：當(dāng)時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）患者是否心慌、出汗是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱是否有持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分）是否發(fā)燒，若體溫超過39度是否有其他突發(fā)異常，如視力突然驟降是否處于妊娠期或哺乳期上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診17

評估（3）無危及生命情況居民評估步驟詢問——詢問是否確診糖尿病對既往無2型糖尿病的居民結(jié)合此次血糖檢測結(jié)果進(jìn)行評估血糖值正常血糖值高于正常

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評估（3）無危及生命情況居民評估步驟詢問——詢問是否確診糖尿病對既往患糖尿病的居民進(jìn)行如下評估：基本信息：病歷號，姓名，就診日期等癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)19評估（4）檢查一般情況體重、身高、心率、脈搏、腰圍、臀圍、足背動脈搏動，計算BMI、相關(guān)檢查視力、眼底，血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要進(jìn)行心電圖、超聲／X線檢查等20社區(qū)2型糖尿病病例管理流程圖解讀

1一、社區(qū)2型糖尿病管理流程圖說明二、社區(qū)2型糖尿病病例管理——評估三、社區(qū)2型糖尿病病例管理——分類四、社區(qū)2型糖尿病病例管理——處理五、社區(qū)2型糖尿病病例管理——轉(zhuǎn)診六、社區(qū)2型糖尿病病例管理——隨訪21分類一、既往未被確診為2型糖尿病患者

血糖值正常血糖值高于正常22分類二、既往曾被確診2型糖尿病患者根據(jù)血糖情況，將居民分為四大類：血糖控制滿意：空腹血糖<7mmol/L，無其他異常血糖控制不滿意：空腹血糖≥7mmol/L，無其他異常存在無法耐受的藥物副作用

有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常23社區(qū)2型糖尿病病例管理流程圖解讀

1一、社區(qū)2型糖尿病管理流程圖說明二、社區(qū)2型糖尿病病例管理——評估三、社區(qū)2型糖尿病病例管理——分類四、社區(qū)2型糖尿病病例管理——處理五、社區(qū)2型糖尿病病例管理——轉(zhuǎn)診六、社區(qū)2型糖尿病病例管理——隨訪24處理（1）——分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)行分類管理25處理（2）——未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<5.6mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖5.6mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強(qiáng)對不良生活方式的改進(jìn),進(jìn)行針對性健康教育三個月后隨訪。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪針對此次就診問題進(jìn)行相應(yīng)的處理26處理（3）——既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)進(jìn)展27處理（4）——血糖控制不滿意患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；28處理（5）——血糖控制不滿意患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪29處理（6）出現(xiàn)難以耐受的藥物副作用換用不同類的另一種藥物2周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)進(jìn)展轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪30處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和劑量下次隨訪的時間31注意：對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，應(yīng)按照血糖控制不滿意的患者分類類別進(jìn)行處理若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進(jìn)行管理32處理（8）——患者教育什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性。個體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。33處理（8）——患者教育飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意34處理（9）——特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診35處理（10）——自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測者尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性36處理（10）——自我監(jiān)測血糖監(jiān)測時間點(diǎn)：餐前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者餐后血糖監(jiān)測：適用于注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動控制血糖者睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測：用于了解有無夜間低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時：應(yīng)及時監(jiān)測血糖劇烈運(yùn)動前后：宜監(jiān)測血糖37處理（10）——自我監(jiān)測自我血糖監(jiān)測方案：因血糖控制差或住院治療者：應(yīng)每天監(jiān)測4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者：根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測使用口服降糖藥者：每周監(jiān)測2～4次或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7點(diǎn)血糖38處理（10）——自我監(jiān)測自我血糖監(jiān)測方案：使用胰島素治療者：根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖。使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖。使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖。39處理（11）——告知告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊40社區(qū)2型糖尿病病例管理流程圖解讀

1一、社區(qū)2型糖尿病管理流程圖說明二、社區(qū)2型糖尿病病例管理——評估三、社區(qū)2型糖尿病病例管理——分類四、社區(qū)2型糖尿病病例管理——處理五、社區(qū)2型糖尿病病例管理——轉(zhuǎn)診六、社區(qū)2型糖尿病病例管理——隨訪41轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用42轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診43轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在≤22-33mmol/L立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診44轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診45轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。46轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器