【腹部】胃癌及胃其它占位病變課件

胃癌及胃其他占位病變內(nèi)容要求掌握的內(nèi)容

胃癌胃良性腫瘤（平滑肌瘤）胃息肉瞭解的內(nèi)容胃肉瘤（平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤）胃底靜脈曲張（靜脈瘤）胃石等胃癌概述胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。男：女＝2：1。一般發(fā)病年齡在40~60歲，青壯年發(fā)病並不少見。早期癥狀並不明顯特異，上腹部隱痛不適、食欲不振、噁心嘔吐，常吐出棕褐色食物殘?jiān)?。晚期出現(xiàn)貧血、上腹腫塊、惡病質(zhì)、糞便潛血持續(xù)陽性等。胃癌可發(fā)生於胃的任何部位，以胃小彎胃竇部最常見，賁門胃底區(qū)占第二位。胃癌的影像檢查長期以來胃癌診斷主要依靠上消化道鋇餐及胃鏡和胃鏡下活檢，但這兩種方法在顯示病變的腔外擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移方面存在局限性。橫斷面CT圖象可清晰顯示胃的解剖區(qū)域、前後壁和大小彎等，尤其與鄰近器官的比鄰關(guān)係非常清晰，具有獨(dú)特的顯示胃腔內(nèi)面、胃壁本身和腔外情況的能力。胃癌的CT檢查從80年代逐步開展起來，近些年隨著高解析度CT、多層螺旋CT的出現(xiàn)及新的掃描方法及多種重建技術(shù)的使用，CT在胃癌的診斷、分期、術(shù)前評估等方面體現(xiàn)出暫新的價(jià)值。早期胃癌癌組織的浸潤深度僅限於粘膜層及粘膜下層，不管腫瘤範(fàn)圍及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅰ型：隆起型—腫瘤呈類圓形突向胃腔，高度超過5mm，邊界清楚，基底寬，表面粗糙，表現(xiàn)為小而不規(guī)則的充盈缺損，邊界清楚Ⅱ型：表面型—三個亞型Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型,其中隆起Ⅱa型及凹陷Ⅱc型均不超出5mm，見胃社區(qū)和胃小溝破壞呈不規(guī)則的顆粒狀雜亂影，有輕微的凹陷和僵直，多數(shù)界限較清楚Ⅲ型：凹陷型—凹陷超過5mm，顯示形態(tài)不整、邊界清的龕影，周圍粘膜皺襞截?cái)唷㈣茽?、融合早期胃癌的異常影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)異常：限局性變形，胃角切跡開大邊緣異常：

邊緣突出

邊緣呈直線狀

邊緣凹陷

邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀張縮性異常胃壁硬化早期胃癌的異常影像學(xué)表現(xiàn)粘膜面的異常：--表淺凹陷限局性隆起--胃社區(qū)紊亂粗大不整，破壞消失，顯示顆粒狀凹凸--粘膜皺襞集中中斷，尖端變細(xì)、變粗、融合等m粘膜層mm粘膜肌層sm

粘膜下層

pm肌層ss

漿膜下層s漿膜賁門胃底早期癌（Ⅰ型）

Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌

早期胃癌I+IIa型早期胃癌

Ⅰ型

早期胃癌Ⅰ型

胃底部早期癌Ⅲ型胃角前壁早期癌Ⅱc型

胃角小彎的Ⅱc型早癌。薄層法顯示病變的淺鋇斑和周邊粘膜狀態(tài)和胃社區(qū)的消失。胃體上中部後壁近小彎側(cè)大範(fàn)圍的Ⅱb型早期胃癌。薄層法顯示出粘膜面的凹凸不平和胃社區(qū)的消失。可以顯示出病變的範(fàn)圍。Ⅱc型早期胃癌

進(jìn)展期胃癌肉眼形態(tài)表現(xiàn)：分為腫塊形成、浸潤硬化、惡性潰瘍X線分型：

蕈傘型：相當(dāng)於BorrmannⅠ型

潰瘍型：相當(dāng)於BorrmannⅢ型

浸潤型：相當(dāng)於BorrmannⅣ型進(jìn)展期胃癌Borrmann分型Ⅰ型：(隆起型)結(jié)節(jié)狀、蕈傘狀、息肉狀腫塊，表面凹凸不平，基底部與周圍胃壁分界清楚Ⅱ型：(局限潰瘍型)癌腫形成明顯的腔內(nèi)潰瘍，周邊隆起環(huán)堤與周圍胃壁分界清Ⅲ型：(浸潤潰瘍型)潰瘍大而淺，環(huán)堤寬而不規(guī)則，與周圍胃壁分界不清，外緣呈斜坡狀外侵Ⅳ型：(浸潤型)胃腔狹窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形態(tài)不規(guī)則

BorrmannI型限局性充盈缺損。外形不整，分葉狀。表面不光滑，其中的潰瘍或糜爛可形成較小的龕影?；锥喑噬教铫?、Ⅲ型?；字車副谌彳?，與腫瘤有明顯分界進(jìn)展期胃癌（BorrmannⅠ）Borrmann

Ⅱ型正面觀：不規(guī)則龕影，周邊可見指壓痕狀凹入和裂隙征。潰瘍底有大小不等的結(jié)節(jié)。切線位：環(huán)堤外緣銳利，雙對比相表現(xiàn)為環(huán)形的細(xì)白線；加壓相可以顯示清楚的環(huán)堤外緣。周圍粘膜糾集，其尖端中斷於此處。環(huán)堤與正常胃壁境界清楚，呈直角或銳角。“半月綜合征”。半月綜合征側(cè)面觀所見大而淺的龕影呈半月形，內(nèi)緣顯示多個尖角及特徵性的指壓跡征和裂隙征潰瘍位於胃腔輪廓內(nèi)周圍不規(guī)則癌性隆起呈環(huán)堤環(huán)繞，境界銳利是潰瘍型胃癌的典型徵象。Borrmann

Ⅱ型胃癌進(jìn)展期

Borrmann

Ⅲ型潰瘍形狀與Ⅱ型者相似。此型胃癌環(huán)堤外緣呈斜坡狀隆起，寬窄不均，甚至有部分破壞，x線檢查無論正面觀或側(cè)面觀，均不能顯示銳利的環(huán)堤外緣。少數(shù)病例加壓檢查也可顯示半月征，但出現(xiàn)率較低，環(huán)堤與胃壁呈鈍角。因腫瘤附近的胃壁常有癌組織浸潤，表現(xiàn)僵硬並與正常胃壁境界不清。胃角後壁的浸潤潰瘍型癌BorrmannⅢ型）

進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌（BorrmannⅢ）

Borrmann

Ⅳ

型分為局限和彌漫兩型。胃壁不規(guī)則增厚，胃壁僵硬，邊緣不整。局限或彌漫性胃腔狹窄、變形。彌漫型者呈典型的革囊胃。粘膜皺襞增寬、挺直、結(jié)節(jié)狀，加壓不變形。粘膜面有小潰瘍，無明顯的隆起或凹陷。癌組織侵及粘膜層，則粘膜皺襞和胃社區(qū)廣泛破壞或消失，在雙對比像上，表現(xiàn)為粗細(xì)不等裂隙和極不規(guī)則溝槽陰影。進(jìn)展期胃癌（局限性BorrmannⅣ）進(jìn)展期胃癌（彌漫性BorrmannⅣ型）胃癌CT表現(xiàn)胃壁增厚：

局限或彌漫，粘膜面凹凸不平腔內(nèi)腫塊：表面不光滑，分葉、結(jié)節(jié)或菜花狀，表面可有潰瘍潰瘍：腔內(nèi)潰瘍形成的凹陷邊緣不規(guī)則，底部不光滑，周邊胃壁增厚向胃腔內(nèi)突出環(huán)堤

：環(huán)繞癌性潰瘍周圍的堤狀隆起，外緣可銳利或不清楚，需要判斷環(huán)堤與胃壁關(guān)係胃腔狹窄：胃壁增厚基礎(chǔ)上的胃腔狹窄，非對稱性狹窄，胃壁僵硬且不規(guī)則胃癌CT表現(xiàn)粘膜皺襞改變：粘膜皺襞在CT橫斷面圖象上表現(xiàn)為類似小山脊?fàn)畹恼衬っ媛∑穑B續(xù)層面顯示脊?fàn)盥∑痖g距和形態(tài)出現(xiàn)變化，間距逐漸變窄、融合、消失標(biāo)誌著粘膜皺襞的集中、中斷和破壞等改變。胃壁異常強(qiáng)化：

粘膜面病灶在注射造影劑35-45s即可明顯強(qiáng)化，而侵及肌層的病變，強(qiáng)化高峰時間在50-60s之後出現(xiàn)，較正常胃壁強(qiáng)化明顯且時間延長。胃癌術(shù)後復(fù)發(fā)

胃良、惡性潰瘍鑒別龕影本身形態(tài)、潰瘍底部形態(tài)鑒別環(huán)堤（癌堤）與水腫帶黏膜糾集與黏膜集中到達(dá)潰瘍口部與截?cái)嗥茐酿つぐ欞偶舛诵螒B(tài)周圍病變範(fàn)圍大小胃癌的鑒別診斷滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底靜脈曲張

惡性淋巴瘤：Ⅱc樣淺凹陷、不規(guī)則的多發(fā)潰瘍、巨大皺襞與隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸潤對胃壁的柔軟性影響不重。類癌：X線具有粘膜下腫瘤的特徵，其形態(tài)演變過程為：山田Ⅰ型隆起→類似早癌Ⅰ、Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc型隆起→類似進(jìn)展期BorrmannⅡ、Ⅲ型胃癌的潰瘍。轉(zhuǎn)移瘤：典型表現(xiàn)為“牛眼征”

，需要與BorrmannⅡ、Ⅲ型進(jìn)展期胃癌相鑒別。異位胰腺腺：多發(fā)生於胃竇部大彎側(cè)，X線具有粘膜下腫瘤的特點(diǎn):半圓形隆起或盤形隆起，中心凹陷。急性胃潰瘍：頗似Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱb、Ⅱa＋Ⅱc型早期胃癌。胃良性腫瘤胃平滑肌瘤

概述平滑肌瘤是胃部最常見的良性腫瘤，為胃壁膨脹性生長的腫塊。占非上皮性良性腫瘤60~70%，大小不等，從米粒大小到10cm以上，多數(shù)<5cm男多於女，好發(fā)於50~60歲。多發(fā)生於固有肌層，少數(shù)發(fā)生於粘膜肌層、胃血管壁平滑肌分為胃內(nèi)型、壁內(nèi)型、胃外型，以前兩者為多。惡變率3~6%。造影表現(xiàn)X線表現(xiàn)為粘膜下腫瘤的特點(diǎn)，典型者為半圓形邊緣光滑的山田Ⅰ型隆起，可有橋形皺襞。胃內(nèi)型可為山田Ⅱ、Ⅲ型隆起，表面覆以正常的粘膜，少數(shù)胃內(nèi)生長者形成帶蒂的隆起。胃外型僅僅表現(xiàn)為胃外壓迫性改變。ＣＴ表現(xiàn)平滑肌瘤均為發(fā)生於胃壁並向胃腔內(nèi)或/和腔外突出的腫塊，邊界清楚，密度均勻，胃粘膜受推壓變薄，但其完整性良好。增強(qiáng)掃描時腫塊內(nèi)側(cè)胃粘膜面形成連續(xù)的弧線性強(qiáng)化征為其特徵性ＣＴ表現(xiàn)。胃平滑肌瘤（腔內(nèi)外型）胃平滑肌瘤（胃外型）胃平滑肌瘤胃息肉分類胃息肉是一組起源於粘膜的隆起性病變，常見者可有以下各種：增生性患肉：也叫炎性息肉。直徑<10mm，高度<5mm。半圓形或球形，可帶蒂，幾乎不惡變。多見於高齡病人，無性別差異，一般無癥狀。腺瘤性息肉：主要是由腸型上皮構(gòu)成的腺瘤結(jié)構(gòu)，也稱為腺瘤型異型增生，直徑多>10mm，基底較寬或帶蒂。表面呈顆粒狀。多見於胃竇偏小彎側(cè)。直徑大於20mm時可有癌變。男性多於女性，多見於50一70歲，常伴有低酸。

多發(fā)胃息肉

胃息肉CT

胃息肉CT重建

胃腸道息肉病

胃腸道息肉病

胃腸道息肉病

胃腸道息肉病

胃腸道息肉病病理圖片

胃腸道息肉病家族性息肉病：多見於胃底和胃體。直徑在5mm以下，無蒂半圓形，密集多發(fā)。多見於學(xué)齡兒童和青年。無癌變。

Peutz—Jeghers綜合征:

約25％胃內(nèi)可見息肉。小者數(shù)毫米．大者30mm左右，較大者呈山田Ⅲ型或Ⅳ型。表面有顆粒或帶分葉。常見於青少年，易癌變。

Cronkhite—Canada綜合征：結(jié)腸之外胃內(nèi)比較多見。直徑多在20mm左右。帶蒂或無蒂。多發(fā)、散在。本癥除胃息肉外，胃粘膜可有不規(guī)則的粗大變形。青年息肉?。?/p>

胃內(nèi)可有大小不等的息肉，直徑2—3mm至30一40mm。帶蒂或無蒂，多密集存在，或呈較大的隆起病變。

家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）

家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）

家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）

家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）

胃肉瘤胃平滑肌肉瘤病因病理胃平滑肌肉瘤病理上起源於平滑肌，除多數(shù)病例系由平滑肌瘤轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為原發(fā)惡性?？煞譃槲竷?nèi)型、胃外型及胃壁型。胃內(nèi)型主要發(fā)生於粘膜下，向胃腔內(nèi)生長；胃外型位於漿膜下，主要向胃外生長；胃壁型則部分在胃內(nèi)粘膜下，部分在漿膜下，向胃內(nèi)、外生長，呈啞鈴狀。表面粘膜可發(fā)生潰瘍。臨床表現(xiàn)

男女之比為2:1，中老年人多見。常見的癥狀有噁心、嘔吐、上腹痛、貧血、腫塊與上消化道出血等鋇餐X線表現(xiàn)胃內(nèi)型：粘膜下圓形或半圓形充盈缺損，邊緣光滑，鄰近粘膜柔軟。

腫瘤表面粘膜皺襞撐平消失，粘膜皺襞可直達(dá)腫塊附近。蠕動達(dá)腫瘤邊緣。腫瘤基底較寬。個別病例見大小不等的潰瘍。鋇餐X線表現(xiàn)胃壁型：腫瘤同時向腔內(nèi)、外生長，其同內(nèi)外腫塊相連呈啞鈴狀。胃外型：1.腫塊向腔外生長較大時，胃輪廓呈外壓性凹陷，變形移位及腔內(nèi)充盈缺損或龕影形成。2.若有胃外巨大腫塊同龕影並存，應(yīng)考慮本型，因胃癌很少有胃外腫塊。胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡內(nèi)見半弧形軟組織腫塊，即使病變靠近賁門也很少累及食管下端。CT表現(xiàn)

胃腔內(nèi)或向腔外生長的軟組織腫塊，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則腫瘤內(nèi)可見出血、壞死、囊性變、潰瘍形成和鈣化增強(qiáng)後強(qiáng)化不均勻，腫瘤還可直接向周圍侵犯胰、結(jié)腸、脾等

胃平滑肌肉瘤

鑒別診斷

胃底部平滑肌肉瘤與賁門癌的鑒別：

（1）胃底部平滑肌肉瘤胃泡內(nèi)有軟組織腫塊，與賁門癌相同；

（2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近賁門部也很少累及食管，而賁門癌累及食管下端，為診斷賁門癌的依據(jù)。

良惡性平滑肌瘤的鑒別：

（1）如腫塊超過10cm，則惡性可能性較大；

（2）如龕影大而不規(guī)則．或在瘤體中心部位有特徵性竇道形成，多為平滑肌肉瘤。

（3）腫瘤在短期內(nèi)發(fā)展快應(yīng)考慮為惡性。胃淋巴瘤

Gastriclymphoma

胃惡性淋巴瘤病因病理

胃惡性淋巴瘤系指原發(fā)於胃而起源於粘膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，也可為全身惡性淋巴瘤的一部分。何傑金病與非何傑金淋巴瘤的影像學(xué)診斷不盡相同，但兩者鑒別困難。臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)為有上腹痛、噁心、嘔吐、厭食、上胃腸道出血及上腹部捫及腫塊。繼發(fā)的胃淋巴瘤則可出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、肝、脾腫大等全身癥狀。X線鋇餐表現(xiàn)浸潤型：多數(shù)侵犯胃體及胃竇部，胃腔正常或變小，胃輪廓光滑或不規(guī)則，有的如浸潤型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定擴(kuò)張能力，與胃癌不同。粘膜較巨大，走行紊亂，類似慢性胃炎，但加壓後粘膜皺襞的形態(tài)固定不變。腫塊型：其表現(xiàn)與蕈傘型胃癌相似，以菜花狀充盈缺損為主，邊緣清楚，粘膜皺襞粗大、扭曲、交叉，胃的輪廓較光滑完整。潰瘍型：巨大潰瘍常見，多位於中心，周圍環(huán)堤光滑整齊，酷似潰瘍型胃癌，但後者的環(huán)堤周圍有明顯的指壓跡。粘膜中斷、不規(guī)則

CT表現(xiàn)胃壁廣泛性或節(jié)段性浸潤增厚，平均可達(dá)4-5cm。胃壁內(nèi)、外緣均不整，內(nèi)緣受侵使胃腔變形、變小，但在胃不同的充盈情況下，其大小、形態(tài)可有改變，提示胃壁尚具有一定的柔軟性。增厚的胃壁密度均勻，增強(qiáng)後強(qiáng)化一致，其強(qiáng)化程度較皮革樣胃癌CT值低10-20HU。繼發(fā)性胃淋巴瘤還可發(fā)現(xiàn)腸系膜、後腹膜淋巴結(jié)腫大，肝、脾腫大等。

總結(jié)當(dāng)有下列臨床和X線表現(xiàn)存在時，提示病變可能為惡性淋巴瘤：病變廣泛，但蠕動和收縮尚存在。胃部充盈缺損病變，類似蕈傘型胃癌，但臨床一般情況較好。類似浸潤型胃癌的“皮革胃”，但胃腔並不縮小，而有一定的擴(kuò)張能力。胃粘膜皺襞廣泛增粗、扭曲，類似慢性胃炎，但加壓後粘膜皺襞形態(tài)固定不變。胃內(nèi)多發(fā)或廣泛腫塊，可伴有潰瘍，臨床上有其他部位的惡性淋巴瘤。

胃淋巴瘤

（腫塊型）

胃淋巴瘤

（粗大皺襞型）

胃淋巴瘤CT

胃底靜脈曲張

（靜脈瘤）

胃靜脈曲張臨床和病理胃靜脈曲張是