新生兒輸液外滲的護(hù)理策略.ppt

10/5/2019,在靜脈輸液過程中，藥物外滲是兒科臨床實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)、不可避免的護(hù)理問題之一。文獻(xiàn)報(bào)道1靜脈輸液藥物外滲發(fā)生率為0.16。藥物外滲所導(dǎo)致的后果，輕的可使局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、瘀血，重的可出現(xiàn)組織潰瘍、壞死，甚至殘疾。所以，對(duì)藥物外滲后的妥善處理對(duì)于減輕患兒痛苦、減少并發(fā)癥、減少護(hù)患矛盾尤其重要。,1.雪麗霜.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑的管理研究J.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001,20(12):547.,10/5/2019,10/5/2019,輸液滲漏的概念,何謂輸液外滲？ 何謂輸液外漏？,10/5/2019,輸液外滲,藥物本身理化性質(zhì)或毒性作用，使血管通透性增加，液體經(jīng)血管壁進(jìn)入局部組織 原因：非人為或客觀因素 藥物本身理化性質(zhì)影響 病人血管結(jié)構(gòu)與功能障礙,10/5/2019,輸液外漏,血管穿破，液體經(jīng)血管破損處流入局部組織 原因：人為或主觀因素多 穿刺技術(shù)不過關(guān) 輸液管理不到位 病人不合作,10/5/2019,兒科靜脈外滲的不同表現(xiàn),一般表現(xiàn)：頭皮靜脈輸液外滲一般局部鼓起腫塊，四肢靜脈呈彌散性腫脹，外滲面積以針尖為中心向四周均勻擴(kuò)散。外滲局部皮膚表現(xiàn)為顏色蒼白或者紅暈，繼之腫脹，以靜脈血管周邊為主。 化學(xué)物質(zhì)外滲表現(xiàn)：鉀、鈣劑具有強(qiáng)烈的刺激性，它能對(duì)毛細(xì)血管致密度增加，降低毛細(xì)血管通透性。新生兒頭皮靜脈叢交錯(cuò)連接，且無靜脈瓣，雖然回血良好，推注無滲漏，但在它的周圍已破壞的血管部位可出現(xiàn)外滲、漏出、引起鈣鹽沉著，毛囊破壞，不長(zhǎng)毛發(fā)或毛發(fā)稀少、枯黃，影響美觀。,10/5/2019,血管收縮劑外滲表現(xiàn):以多巴胺為主的血管收縮劑在使用30分鐘后即可出現(xiàn)注射靜脈顏色發(fā)白，呈條索狀延伸，有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)樹枝狀蔓延。如持續(xù)使用同一靜脈，時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起整條注射靜脈色素沉著，呈條索狀硬化、甚至失去彈性。 高分子抗生素外滲表現(xiàn):抗生素一般是高分子物質(zhì)的化學(xué)藥品，它們?cè)陟o脈使用時(shí)，濃度過大會(huì)造成針尖周圍呈缺血性蒼白色，局部皮膚缺血，如果缺血時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)造成局部組織呈青色、紫色，甚至發(fā)黑壞死。,兒科靜脈外滲的不同表現(xiàn),10/5/2019,營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)外滲表現(xiàn)：無論蛋白制劑、血制品劑靜脈高營(yíng)養(yǎng)制劑均為滲透壓較高的藥物，一旦外滲，可引起局部腫脹，血管紅腫變黑，不易短時(shí)間恢復(fù)，腫脹部位的肌肉組織亦容易缺乏彈性，影響肢體活動(dòng)。,兒科靜脈外滲的不同表現(xiàn),10/5/2019,液體外滲的病理生理學(xué)變化,a.留置針尖端刺破血管壁，導(dǎo)致輸入液體進(jìn)入血 管周圍組織。,b.雖然留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸入液引 起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢?duì)血管壁的刺激，產(chǎn) 生了向后的壓力，使得輸入液從置管時(shí)留下的 針眼處滲漏。,c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴(kuò)散從而造成外滲。,10/5/2019,藥物外滲的常見因素,藥物方面：PH值、滲透性、藥物本身毒性及型變態(tài)反應(yīng) 護(hù)理人員方面：護(hù)理技術(shù)、用藥知識(shí)、責(zé)任心。 病人方面：血管方面、組織水腫、病人及家屬對(duì)藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。,10/5/2019,常見外滲藥品,20甘露醇、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、多巴胺、碳酸氫鈉、 丙種球蛋白、白蛋白、 氨基酸、脂肪乳等,10/5/2019,導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害的藥物因素(PH值 ),PH值 正常血液PH值7.357.45，藥物PH值超過此范圍會(huì)干擾 血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能。P H4.1為強(qiáng)酸，PH9.0為強(qiáng)堿 部分藥物PH值 5%GS、 10%GS 、50%GS PH=3.25.5 0.9%NS PH=4.57.5 5%GSNS PH=3.55.5 復(fù)方氯化鈉 PH=4.5 5%NaHCO3 PH=7.58.5 20%甘露醇 PH=4.56.5 低分子右旋糖苷GS PH=3.56.0 多巴胺 PH=2.54.5 10%KCL PH=4.56.5 氨芐P PH=10,10/5/2019,導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害的藥物因素(滲透壓 ),滲透壓 血漿滲透壓為280310mosm/L，滲透壓600mosm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 臨床常用藥物的滲透壓 藥物 滲透壓 阿奇霉素 280 5%GS 352 生理鹽水 308 3%氯化鈉 1030 20%甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%GS 2526,10/5/2019,藥物因素,藥物輸注速度 液流血流時(shí)，會(huì)引起機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致滲出而造成化學(xué)性靜脈炎； 外周小靜脈 5ml/min 手背及前臂靜脈 90 ml/min 肘部及上臂靜脈 100300 ml/min 鎖骨下靜脈 11.5 L/min 上腔靜脈 22.5 L/min 不容忽略血流變緩的的因素： 偏癱側(cè)靜脈炎發(fā)生率高達(dá)32% 臥床或術(shù)后下肢活動(dòng)少血流緩慢 局部包扎與滯動(dòng),10/5/2019,液體外滲相關(guān)因素的分析,踝部大隱靜脈外滲機(jī)率最大，其次是手腕部、頭靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈，小兒靜脈留置針應(yīng)72小時(shí)撥除，一旦發(fā)生炎癥，會(huì)使血管通透性增加。,10/5/2019,輸入刺激性藥物發(fā)生外滲機(jī)率高，而高濃度、高滲透壓的液體進(jìn)入靜脈，輸液時(shí)間越長(zhǎng)外滲的機(jī)率越高，推注速度越快，越易引起外滲，過快的速度會(huì)損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使毛細(xì)血管通透性增高。,液體外滲相關(guān)因素的分析,10/5/2019,室溫降低時(shí)，全身末梢血管收縮，管腔變窄，流速變慢，大量微粒沉積在局部血管引起阻塞。 血管因素主要是指輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不足。,液體外滲相關(guān)因素的分析,10/5/2019,新生兒尚無自主意識(shí)，不能按需要制動(dòng)，且血管細(xì)小、充盈度差、尤其在疾病狀態(tài)下組織有效循環(huán)灌注不足，如新生兒休克、硬水腫時(shí)，血管通透性增強(qiáng)。 護(hù)士的技術(shù)不熟練和責(zé)任心不強(qiáng)。,液體外滲相關(guān)因素的分析,10/5/2019,臨床資料（17例） 2011年10月2013年3月,性別： 男：10例 女： 7例 藥物種類： 20%甘露醇外滲6例，人血丙種球蛋白3例，復(fù)方小兒氨基酸5例，多巴胺2例，外院帶入潰瘍形成者1例。 臨床表現(xiàn)： 外觀無改變，觸摸有壓痛者4例；血管呈條索狀改變者2例；外滲處局部組織腫脹者8例；水皰者2例；創(chuàng)面潰瘍1例。,10/5/2019,藥液滲出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1,0級(jí)：沒有癥狀； l級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.54 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛； 2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.54 cm15.24 cm。皮膚發(fā)涼伴有或不伴有疼痛； 3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑大于15.24 cm，皮膚發(fā)涼輕到或中等程度疼痛； 4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色、有淤傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑大于15.24 cm，循環(huán)障礙，中度或重度疼痛。,1. 謝貞.美國(guó)2006版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)摘登(一)J.中華護(hù)理教育，2007,4(4):2,10/5/2019,藥物外滲后的護(hù)理,10/5/2019,緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射, 利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3 min左右。,10/5/2019,局部外敷,熱敷：使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)速度加快，促 進(jìn)滲漏液的吸收，達(dá)到消除腫脹的目的。 應(yīng)用于對(duì)血管刺激性較小的一般普通液體的滲漏。如如抗生素類、葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、維生素類等。 常用熱水袋和熱水毛巾熱敷，溫度 在50度左右，防燙傷 注意：滲漏超過24h以后，不可熱敷。因此時(shí)，局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強(qiáng)、細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死,10/5/2019,局部外敷,冷敷：可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的吸收，滅活藥物毒性作用，從而減輕局部組織的損害。 應(yīng)用于血管刺激性較大的化學(xué)藥物的滲漏（局部產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)）。如柔紅霉素、表阿霉素等。 常用冰袋冷敷，滲漏后應(yīng)早期用，防凍傷。,10/5/2019,局部封閉方法,用412 512 針頭，在紅腫皮膚的邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉，邊推藥邊退針 進(jìn)針方法：與皮膚成1520度為宜 注射藥物量：以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進(jìn)針長(zhǎng)以針尖最好在紅腫正中處，使藥物均勻地向四周擴(kuò)散 封閉次數(shù)：根據(jù)情況23天封閉1次，一般封閉35次,10/5/2019,局部封閉藥物,一般用利多卡因、地塞米松進(jìn)行封閉治療 利多卡因有擴(kuò)張血管、麻醉止痛，減少炎癥滲出和促進(jìn)組織修復(fù)的作用；地塞米松有穩(wěn)定生物膜，減少炎性物質(zhì)的釋放，提高組織耐受性和特異性抗炎作用。 局部注射解毒劑 多 巴 胺：酚妥拉明5mg+0.9%NS1015ml 碳酸氫鈉：利多卡因+VitC 脂肪乳劑：利多卡因+透明質(zhì)酸 甘 露 醇：利多卡因+地塞米松 化療藥物：不同類型解毒劑,10/5/2019,評(píng)價(jià)為0級(jí)時(shí)，立即停止靜脈輸入，保留注射針頭，用2ml注射器連接穿刺針緩慢回抽，盡量抽吸出剛滲出的藥液，多巡視，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。,10/5/2019,評(píng)價(jià)為1級(jí)時(shí)，在藥物外滲后48h內(nèi)，抬高外滲肢體，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收，促進(jìn)血液回流，減輕局部組織腫脹。,10/5/2019,評(píng)價(jià)為2級(jí)時(shí)，在抬高患肢的同時(shí)配合喜療妥軟膏外涂。局限性外滲用喜遼妥軟膏外涂，邊緣大于滲出處直徑2cm，并局部按摩20分鐘以上，使藥物充分吸收。,10/5/2019,評(píng)價(jià)為3級(jí)時(shí)，患肢抬高制動(dòng)，并予以康惠爾透明貼應(yīng)用。對(duì)于早期滲出和腫脹范圍較大的患兒，及早使用康惠爾透明貼，將整個(gè)腫脹部位覆蓋，待其腫脹消失，自然脫落。此法簡(jiǎn)便易操作，效果良好。,10/5/2019,評(píng)價(jià)為4級(jí)伴/或有水皰者，如水皰直徑小于5mm，則用康惠爾透明貼外敷，促進(jìn)吸收；水皰直徑大于5mm，且張力較高者，在水皰底部用1ml注射器刺破水皰，抽出滲出液，保留水皰表皮，注意無菌操作，再用康惠爾透明貼外敷。,10/5/2019,水泡的處理（小水泡） 對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷） 水泡的處理（大水泡直徑1cm以上） 傷口消毒 針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無菌紗布覆蓋，吸干滲液 黏貼水凝膠片狀敷料,10/5/2019,評(píng)價(jià)為4級(jí)伴/或創(chuàng)面潰瘍者，用3%過氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，淺度潰瘍用康惠爾潰瘍貼外敷；深度潰瘍者予成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（貝復(fù)濟(jì)）外用，并輔以康樂寶造口粉，以及3M液體敷料外敷以保護(hù)創(chuàng)面。,10/5/2019,對(duì)于血管呈條索狀改變者，早期應(yīng)用25%硫酸鎂濕敷，將無菌紗布以25%硫酸鎂浸濕，沿血管走形敷于創(chuàng)面，再用3M透明貼或保鮮膜包裹，保證持續(xù)濕敷，直至癥狀消失。,10/5/2019,靜脈外滲的預(yù)防,選擇有彈性，位置好，稍粗的血管 提高一次性穿刺率 留置針植入的深度要深 熟悉藥物的性質(zhì)，高滲性液體盡量經(jīng)中心靜脈輸入 輸入液體前，嚴(yán)格按A-C-L流程評(píng)估留置針 合理掌握靜脈輸入速度 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)責(zé)任心，輸注過程中多巡視 長(zhǎng)期靜脈輸液患兒