消化系統(tǒng)患者的護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理課件）

消化性潰瘍—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)重點(diǎn)消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥消化性潰瘍治療要點(diǎn)消化性潰瘍的飲食護(hù)理、藥物護(hù)理難點(diǎn)消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍藥物護(hù)理4一、概述主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二腸潰瘍，潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，稱消化性潰瘍。1.概念562.發(fā)病情況約10%的人患過(guò)此病每年450萬(wàn)發(fā)病住院治療率為30/100000近20年死亡率大幅下降，為1/10000在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高幽門螺桿菌感染和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及不良衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)在美國(guó)7十二指腸潰瘍(DU)十二指腸潰瘍發(fā)生率是胃潰瘍的4倍

多見(jiàn)于中年人，特別30-50歲

男女發(fā)病率之比為4:1遺傳：一級(jí)親屬潰瘍發(fā)生率高3倍O型血人中發(fā)病率較高與胃蛋白酶有關(guān)H.pylori是主要危險(xiǎn)因素，高達(dá)95%患者感染吸煙：高兩倍8胃潰瘍（GU）常發(fā)病與于中老年，隨增齡發(fā)病率增加男女發(fā)病率比為2:1多見(jiàn)于A型血

NSAIDs：胃潰瘍發(fā)生率高3-4倍H.pylori感染率為80%10～20%患者同時(shí)患有十二指腸潰瘍（復(fù)合性潰瘍）

二、病因和發(fā)病機(jī)制9正常胃十二指腸粘膜完整性防御因素

侵襲因素1.粘膜屏障1.酸和胃蛋白酶2.粘液/HCO3--屏障2.膽汁3.粘膜血流量3.微生物H.pylori4.細(xì)胞更新4.藥物NSAIDs5.細(xì)胞因子（PG,TGF）5.生活習(xí)慣吸煙、酒精6.細(xì)胞間的連接6.細(xì)胞因子7.內(nèi)分泌激素7.遺傳8.胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)8.應(yīng)激和心理因素10保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶11損害因素＞保護(hù)因素胃酸／胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化

消化性潰瘍損害因素保護(hù)因素胃潰瘍形成主要機(jī)制12損害因素保護(hù)因素十二指腸潰瘍形成主要機(jī)制131.幽門螺桿菌感染2.使用非甾體消炎藥3.前列腺素減少4.血液循環(huán)障礙5.遺傳/氣候/吸煙/辛辣食物/精神1.胃酸分泌過(guò)多/胃蛋白酶活性增加2.幽門螺桿菌感染（促胃液素增加）保護(hù)因素下降患GU損害因素增強(qiáng)患DU14幽門螺桿菌感染(Hp)目前認(rèn)為Hp感染是PU的主要病因，依據(jù)PU患者的Hp感染率高：DU90-100%、GU80-90%根除Hp可促進(jìn)PU的愈合、降低復(fù)發(fā)、減少出血Hp感染改變正常黏膜防御因素和侵襲因素間的平衡1516漏屋頂假說(shuō)（Hp導(dǎo)致GU）胃黏膜屏障為屋頂，胃酸為雨。當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí)，就會(huì)造成H+反彌散，形成糜爛或潰瘍。六因素假說(shuō)（Hp導(dǎo)致DU）胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃液素血癥、碳酸氫鹽17“漏屋頂”假說(shuō)

胃酸

Hp感染胃竇炎胃潰瘍胃蛋白酶

胃酸

高胃泌素血癥胃酸Hp感染胃酸十二指腸粘膜幽門腺化生十二指腸炎十二指腸潰瘍胃蛋白酶

HCO3-

六因素假說(shuō)18NSAID藥物作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)發(fā)率、增加并發(fā)癥（出血、穿孔）機(jī)制：直接作用、抑制前列腺素的合成潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性：藥物本身的因素（種類、劑量、療程）年齡、Hp、吸煙、激素等19胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃酸，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。BAO和MAO：DU時(shí)均增高，GU不明顯20

肥大細(xì)胞迷走神經(jīng)興奮G細(xì)胞乙酰膽堿胃泌素胃泌素受體乙酰膽堿受體組胺H2受體壁細(xì)胞炎癥

胃竇炎（Hp感染的Du）21遺傳因素？Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象O型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多的黏附受體22胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU：運(yùn)動(dòng)過(guò)快（液體）球部酸負(fù)荷增大GU：運(yùn)動(dòng)障礙排空延緩—胃竇部潴留十二指腸-胃返流—堿性液損傷增加Hp感染和藥物的作用23應(yīng)激和心理因素應(yīng)激和心理因素對(duì)DU的發(fā)生有明顯影響通過(guò)迷走神經(jīng)影響為十二指腸的分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控24其他危險(xiǎn)因素吸煙作用：誘發(fā)、影響愈合、促進(jìn)復(fù)發(fā)、增加并發(fā)癥機(jī)制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力，影響PG的合成飲食？病毒感染：I型單純皰疹病毒（HSV-I）、巨細(xì)胞病毒25

三、臨床表現(xiàn)腹痛特點(diǎn)：上腹部疼痛慢性過(guò)程周期性發(fā)作節(jié)律性數(shù)月數(shù)年反復(fù)發(fā)作發(fā)作與緩解交替.常在秋冬或冬春之交發(fā)作GU餐后1小時(shí)內(nèi)痛，DU空腹痛/夜間痛,進(jìn)食緩解鈍痛\灼痛\脹痛\饑餓樣痛1．癥

狀26腹痛部位GU多位于劍突下正中；DU多位于上腹偏右腹痛規(guī)律DU：疼痛-進(jìn)餐-緩解“餐前痛”“午夜痛”GU：進(jìn)餐-疼痛-緩解

其他：反酸、噯氣、嘔吐、食欲減退等2.體征劍突下可有固定而局限的壓痛點(diǎn)27胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛的部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)常在餐后約1/2～１h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，較少發(fā)生夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感常在兩餐之間，至下次進(jìn)餐后緩解，故又稱空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感疼痛節(jié)律性進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解283.特殊潰瘍多發(fā)性潰瘍：PU大多單個(gè)發(fā)生，若多個(gè)并存。復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在潰瘍。多數(shù)情況下DU發(fā)生先于GU，男性多見(jiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較單獨(dú)的DU或GU高。4.并發(fā)癥出血穿孔幽門梗阻癌變出血最常見(jiàn)50～100ml出現(xiàn)黑糞＞1000循環(huán)障礙，半小時(shí)內(nèi)＞1500休克最嚴(yán)重，三種類型彌漫性腹膜炎（游離穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失，出血（10%）穿透性潰瘍（慢性穿孔），后壁，劇烈背痛，節(jié)律消失，頑固而持續(xù)，穿入胰腺淀粉酶增高瘺管（與空腔器官相通）穿孔功能性幽門梗阻（急性）器質(zhì)性幽門梗阻（慢性）表現(xiàn)嘔吐、甚或隔夜宿食，吐后癥狀緩解；胃形、蠕動(dòng)波、震水音、消瘦、營(yíng)養(yǎng)差清晨胃內(nèi)有震水音、抽胃液量>200ml者考慮之，應(yīng)行胃鏡檢查（X線檢查？）幽門梗阻慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大潰瘍胃鏡復(fù)查、隨訪和活檢癌變（GU）34

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.胃鏡檢查和胃粘膜活檢：是確診PU的首選檢查方法2.X線檢查：直接征象為龕影，間接征象供參考35373.Hp感染的檢查：侵入性和非侵入性，侵入性包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)是侵入性檢查幽門螺桿菌的首選方法。非侵入性有13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)檢查和糞便幽門螺桿菌抗原檢查。其中13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)敏感性和特異性高384.胃液分析：GU病人胃酸正常，DU則增高5.OB試驗(yàn)：陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性，持續(xù)陽(yáng)性應(yīng)懷疑胃癌的可能3.胃潰瘍患者上腹部疼痛的典型節(jié)律是A.疼痛→進(jìn)食→緩解B.進(jìn)食→緩解→疼痛C.緩解→疼痛→進(jìn)食D.進(jìn)食→疼痛→緩解E.疼痛→進(jìn)食→疼痛15.患者,男性,35歲,患十二指腸潰瘍3年,近日原有疼痛節(jié)律消失,變?yōu)槌掷m(xù)上腹痛,伴頻繁嘔吐,嘔吐物中含有大量隔夜宿食.該患者最可能的并發(fā)癥是A.上消化道出血B.潰瘍穿孔C.幽門梗阻D.癌變E.復(fù)合性潰瘍16.患者,男性,50歲,胃潰瘍3年,突然上腹劇痛,面色蒼白,出冷汗.查體:全腹壓痛、反跳痛、肌緊張.為明確診斷,應(yīng)急診做哪項(xiàng)檢查?A.胃鏡B.鋇餐檢查C.立位腹部平片D.胸部透視E.腹腔試驗(yàn)性穿刺17.患者,男性,40歲,腹痛、反酸5年,1周來(lái)癥狀加重,并出現(xiàn)夜間痛,進(jìn)食可部分緩解,為明確診斷,首選檢查是A.胃液分析B.胃腸鋇餐C.胃鏡D.腹部CTE.腹部B超23.患者,女性,32歲,上腹部間歇性疼痛3年,空腹及夜間疼痛明顯,進(jìn)食后可緩解.3d前出現(xiàn)黑便,患者出現(xiàn)黑便的原因最可能是A.腸道感染B.胃潰瘍出血C.十二指腸潰瘍出血D.癌變E.應(yīng)激性潰瘍

五、治療要點(diǎn)44原則：消除病因，緩解癥狀、促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥根除Hp抑制胃酸分泌保護(hù)胃粘膜NSAID潰瘍治療與預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防45根除Hp三聯(lián)療法方案

PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d

克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑60mg/d

阿莫西林1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）

選擇一種選擇兩種上述劑量分2次口服，療程7天46四聯(lián)療法：PPI+膠體鉍+兩種抗生素。也可用H2RA代替PPI是否繼續(xù)治療：?jiǎn)我恢委?-2W，嚴(yán)重者繼續(xù)抑酸2-4w確定Hp是否根除：應(yīng)在治療完成后不少于4w后進(jìn)行影響Hp根除的因素：耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥的不良反應(yīng)、患者依從性差47降低胃酸藥物抗酸藥抑制胃酸藥48抗酸藥弱堿性藥物，中和胃酸、胃蛋白酶活性降低，迅速緩解疼痛。氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂片、胃舒平、樂(lè)得胃等多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療49抑制胃酸分泌藥H2RA阻止組胺與H2受體結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少西米替?。?00mg），法莫替丁（20mg），尼扎替丁（150mg），雷尼替丁PPI

可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性，奧美拉唑（20mg）、蘭索拉唑（30mg）,潘托拉唑（40mg）,雷貝拉唑（10mg),埃索拉唑50抗膽堿藥：派侖西平（哌吡氮平），不理想促胃液素受體拮抗劑：丙谷胺，不理想51丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPK+壁細(xì)胞H+52保護(hù)胃粘膜藥物硫糖鋁保護(hù)潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性PG合成在酸性環(huán)境下起作用，餐前及睡前1小時(shí)，不宜與制酸劑同服。副作用：便秘枸櫞酸鉍鉀硫糖鋁的作用、抗Hp；副作用：舌苔發(fā)黑、便秘及大便發(fā)黑53前列腺素類（米索前列醇）作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘液和碳酸氫鹽的分泌、增加黏膜血流副作用：腹瀉、子宮收縮545556NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫?；驕p少NSAID的劑量不能暫?；驕p少者應(yīng)用PPI治療高危人群（PU病史、高齡、其他嚴(yán)重疾病者）應(yīng)用NSAID同時(shí)可預(yù)防性用藥，如H2RA、PPI、米索前列醇。57潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防預(yù)防的對(duì)象：有并發(fā)癥的和難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病的潰瘍?nèi)コｋU(xiǎn)因素：Hp、NSAID、吸煙。頻繁復(fù)發(fā)者，注意促胃液素瘤維持治療：多用H2RA標(biāo)準(zhǔn)半量睡前頓服、或10mg/d或20mg每周2-3次口服。58手術(shù)適應(yīng)癥內(nèi)科緊急處理無(wú)效的大出血急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃癌潰瘍疑有癌變6.增加黏膜抵抗力,促進(jìn)消化性潰瘍愈合的藥物是A.奧美拉唑B.枸櫞酸鉍鉀C.丙谷胺D.雷尼替丁E.氫氧化鋁7.以下屬于根除幽門螺桿菌的三聯(lián)療法A.奧美拉唑＋膠體次枸櫞酸鉍＋阿莫西林B.奧美拉唑＋硫糖鋁＋阿莫西林C.膠體鉍枸櫞酸鉍＋阿莫西林＋甲硝唑D.膠體次枸櫞酸鉍＋阿莫西林＋奧美拉唑E.甲硝唑＋硫糖鋁＋奧美拉唑9.雷尼替丁抑制胃酸分泌的作用機(jī)制是A.與潰瘍面結(jié)合形成保護(hù)膜B.抑制壁細(xì)胞分泌胃酸C.與鹽酸作用形成水和鹽D.可刺激局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成E.通過(guò)選擇競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合組胺H２受體,使壁細(xì)胞分泌胃酸減少62六、護(hù)理診斷1.疼痛：腹痛2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.焦慮4.知識(shí)缺乏5.潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻

七、護(hù)理措施631.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動(dòng)飲食護(hù)理64飲食護(hù)理進(jìn)餐方式：定時(shí)定量、少食多餐，細(xì)嚼慢咽食物選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、質(zhì)軟、易消化：稀飯、面條、餛飩等。牛奶適量，兩餐之間飲用。脂肪適量。避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱和刺激性食物及飲料（濃茶、咖啡等）注意進(jìn)餐情緒652.病情觀察觀察腹痛、大便及有無(wú)并發(fā)癥663.對(duì)癥護(hù)理腹痛674.用藥護(hù)理藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)堿性抗酸劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、軟弱無(wú)力、便秘餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服。不宜與酸性食物及飲料同服Ｈ２受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神異常、性功能紊亂一過(guò)性肝損害、頭痛腹瀉、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時(shí)，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑頭暈蕁麻疹、皮疹、瘙癢及頭痛等偶有頭痛和腹瀉避免從事高度集中注意力的工作較為嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥68藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進(jìn)餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價(jià)前列腺素類藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用膠體鉍枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時(shí)口服，吸管直接吸入，不宜長(zhǎng)期使用695.胃鏡檢查護(hù)理檢查前準(zhǔn)備：①評(píng)估和解釋；②檢查前6～8h禁食、禁水；③去除活動(dòng)性假牙，評(píng)估有無(wú)口腔感染；④檢查前10～15分鐘2%利多卡因麻醉咽部，或給予地西泮5-10mg或阿托品0.5mg肌注或靜注70檢查中護(hù)理：①體位；②牙墊置于患者口中；③協(xié)助插入胃鏡；④指導(dǎo)患者做腹式呼吸；⑤協(xié)助醫(yī)生胃黏膜活檢；⑥觀察病人面色、呼吸、脈搏檢查后護(hù)理：①暫禁食1～2h；②術(shù)后休息1天；③指導(dǎo)觀察大便顏色；④若檢查后聲音嘶啞或喉痛，可給與喉片或溫鹽水漱口；⑤清洗和消毒內(nèi)鏡及相關(guān)器械716.潰瘍相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)評(píng)估患者及家屬疾病知識(shí)了解情況生活規(guī)律和勞逸結(jié)合規(guī)律進(jìn)餐和營(yíng)養(yǎng)均衡戒煙戒酒避免精神緊張

八、健康指導(dǎo)721.講解疾病的有關(guān)知識(shí)2.生活指導(dǎo)：保持情緒樂(lè)觀、穩(wěn)定，生活規(guī)律，勿飲濃茶、濃咖啡3.飲食指導(dǎo)：合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)、戒除煙酒，勿進(jìn)食刺激性食物4.用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥，學(xué)會(huì)觀察藥物的不良反應(yīng)；慎用或不用致潰瘍藥5.學(xué)會(huì)病情監(jiān)測(cè)，定期復(fù)診19.患者,男性,42歲.反復(fù)上腹痛2年,多于餐后3h發(fā)生。進(jìn)食后可緩解,纖維胃鏡見(jiàn)十二指腸球部黏膜充血水腫,球部變形變小,前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍.診斷為DU,下列所給予的護(hù)理措施中不正確的是A.餐后１h服用抗酸性藥物B.抗酸性藥物避免與奶制品同時(shí)服用C.指導(dǎo)患者進(jìn)食堿性食物D.避免服用過(guò)冷過(guò)熱食物E.腹痛時(shí)服用阿司匹林20.患者,男性,37歲,反復(fù)中上腹疼痛2年多,疼痛呈燒灼感,考慮“消化性潰瘍”,給予胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁口服,最適宜的給藥時(shí)間是A.餐前半小時(shí)B.餐前１hC.餐中D.餐后半小時(shí)E.餐后１h24.患者,男性,26歲,有DU病史5年,最近一周中上腹持續(xù)性脹痛,較以前嚴(yán)重,伴惡心、嘔吐。今日嘔血1次,量約800ml,嘔血后氣促明顯,血壓100/75mmHg.該患者目前潛在的護(hù)理問(wèn)題是

A.疼痛B.恐懼C.活動(dòng)無(wú)耐力D.有體液不足的危險(xiǎn)E.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)課堂小結(jié)76消化性潰瘍的定義消化性潰瘍病因主要為幽門螺桿菌感染和NSAID藥使用，胃潰瘍主要是防御因素削弱，十二指腸潰瘍主要是侵襲因素增強(qiáng)消化性潰瘍主要表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性中上腹疼痛。胃潰瘍表現(xiàn)為進(jìn)食-疼痛-緩解。十二指腸潰瘍表現(xiàn)為疼痛-進(jìn)食-緩解；77消化性潰瘍并發(fā)癥為出血、穿孔、幽門梗阻及癌變消化性潰瘍首選的檢查方法為胃鏡及胃黏膜活組織檢查消化性潰瘍治療主要為根治幽門螺桿菌感染護(hù)理重點(diǎn)為飲食指導(dǎo)及用藥護(hù)理。炎癥性腸病—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)80重點(diǎn)臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、藥物治療81一、概述一種多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性炎癥包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎病變主要位于大腸的粘膜與粘膜下層，最常累及直腸、乙狀結(jié)腸。呈連續(xù)性或彌漫性分布?？肆_恩病主要累及末端回腸及鄰近結(jié)腸，呈節(jié)段性或跳躍式分布。主要癥狀：腹痛、腹瀉、粘液膿血便。82潰瘍性結(jié)腸炎UC克羅恩病CD炎癥性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎與克羅恩病83流行病學(xué)特點(diǎn)北歐、北美、西歐、南歐、日本、南美15～25歲發(fā)病高峰，男女發(fā)病率無(wú)差別20%有家族史吸煙可減少潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率，增加克羅恩病發(fā)病率

二、病因和發(fā)病機(jī)制84環(huán)境因素遺傳因素免疫和非免疫系統(tǒng)免疫反應(yīng)、炎癥腸道菌群85環(huán)境因素經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家和白領(lǐng)母乳喂養(yǎng)、吸煙者發(fā)病率較少西方飲食、左撇子、抑郁發(fā)病率較高吸煙者克隆病發(fā)病率增加86遺傳因素高家族發(fā)病率多基因病87感染因素結(jié)核桿菌副流感病毒麻疹病毒幽門螺旋桿菌88免疫因素不正常的免疫反應(yīng)89

三、臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉：粘液膿血便、常伴有里急后重腹痛：左下腹及下腹部。痙攣性。疼痛-便意-便后緩解其他癥狀：上腹不適、腹脹、惡心嘔吐等體征：左下腹壓痛902.全身表現(xiàn)中重度患者出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血3.腸外表現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼脈絡(luò)膜炎914.臨床分型臨床類型：初發(fā)型；慢性復(fù)發(fā)型（最多見(jiàn)）、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型病情嚴(yán)重程度輕型：全身癥狀輕，腹瀉每天4次以下重型：全身癥狀重，腹瀉頻繁并有明顯黏液血便中型：介于二者之間潰瘍性結(jié)腸炎按病情程度分型

輕度中度重度腹瀉次數(shù)＜4T/d4～6T/d＞6T/d

T正常正?；蚱撸?7.7℃至少

持續(xù)2天以上P正?！?0T/min＞90T/minESR＜20mm/h20～30mm/h＞30mm/hHb正常＞75g/L≤75g/l血清白蛋白正?！?0g/L＜30g/L體重?zé)o改變可有下降短期內(nèi)明顯下降病變范圍限于直腸或直左半結(jié)腸多為全結(jié)腸

腸及乙狀結(jié)腸93病變范圍：可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎病情分期：活動(dòng)期緩解期945.并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸癌變出血急性腸穿孔腸梗阻95

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查2.糞便檢查3.結(jié)腸鏡和腸黏膜活檢

是診斷潰瘍性結(jié)腸炎最有價(jià)值的診斷方法。從直腸開(kāi)始，連續(xù)性、彌漫性分布。4.X線鋇劑灌腸診斷的重要手段之一。

五、治療要點(diǎn)961.治療原則：控制急性發(fā)作，緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥2.藥物治療柳氮磺胺吡啶：SASP為首選藥物，適用于輕、中型及經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解的重型。4～6g/d，緩解后逐漸減至2g，維持1～2年。副作用：惡心嘔吐、皮疹和粒細(xì)胞減少。5-ASA奧沙拉嗪97糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作期者靜滴，病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者作保留灌腸免疫抑制劑：激素療效不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型處理要點(diǎn)灌腸治療：輕型且病變局限直腸、左半結(jié)腸的患者3.手術(shù)治療：并發(fā)癥者需手術(shù)治療

六、護(hù)理診斷/問(wèn)題981.腹瀉2.慢性疼痛3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.焦慮5.有體液不足的危險(xiǎn)6.潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、癌變、大出血、腸梗阻

六、護(hù)理措施991.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動(dòng)飲食護(hù)理100飲食護(hù)理急性活動(dòng)期急性期進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后高蛋白、少纖維、易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食禁生冷硬及含纖維素多的蔬菜，避免牛奶及乳制品嚴(yán)重者胃腸外營(yíng)養(yǎng)1012.病情觀察腹痛：部位、性質(zhì)、程度、表現(xiàn)形式、演變腹瀉：次數(shù)、性狀、量、血便、表現(xiàn)形式、演變監(jiān)測(cè)體重1023.對(duì)癥護(hù)理腹痛解釋、安慰,減輕焦慮、恐懼等不良情緒,增強(qiáng)信心,配合治療教會(huì)患者緩解疼痛的物理方法：疼痛時(shí)作深呼吸、全身肌肉放松、聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力,熱敷腹部,也可用針灸等止痛103腹瀉應(yīng)臥床休息,注意腹部保暖加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理,排便后盡量用溫水清洗肛周,保持清潔干燥,可涂無(wú)菌凡士林或抗生素軟膏保護(hù)肛周皮膚1044.用藥護(hù)理SASP：注意胃腸反應(yīng)、皮疹及粒細(xì)胞減少激素免疫抑制劑1055.結(jié)腸鏡護(hù)理檢查前準(zhǔn)備評(píng)估和解釋檢查前2～3天進(jìn)少渣半流質(zhì)，檢查前一天進(jìn)流質(zhì)，當(dāng)天禁食。前一晚服蓖麻油或番瀉葉清潔腸道。當(dāng)天口服洗腸液3包（上午檢查者凌晨4～5點(diǎn)，下午檢查者9～10點(diǎn)）檢查前15～30分鐘肌注阿托品0.5mg、安定5～10mg或杜冷丁50mg檢查結(jié)腸鏡照明、注水注氣及鏡頭活動(dòng)等功能是否完好；準(zhǔn)備潤(rùn)滑油、紗布等106檢查中護(hù)理體位協(xié)助插入結(jié)腸鏡指導(dǎo)患者做緩慢深呼吸觀察病人面色、呼吸、脈搏及腹痛、腹脹等107檢查后護(hù)理注意休息，做好肛門的清潔護(hù)理術(shù)后3天進(jìn)食少渣飲食指導(dǎo)觀察大便顏色告知可能的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心律增快、血壓下降等腸穿孔征象及時(shí)通知醫(yī)生處理腸鏡的消毒和保養(yǎng)1085.心理護(hù)理

七、健康指導(dǎo)1091.生活指導(dǎo)2.用藥指導(dǎo)3.隨診與就診課堂小結(jié)110潰瘍性結(jié)腸炎的定義潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎的主要檢查是結(jié)腸鏡檢查潰瘍性結(jié)腸炎首選柳氮磺胺嘧啶；護(hù)理重點(diǎn)為飲食指導(dǎo)、結(jié)腸鏡護(hù)理、用藥護(hù)理。肝硬化—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)113重點(diǎn)肝硬化病人失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、腹水的治療要點(diǎn)、主要護(hù)理問(wèn)題、飲食護(hù)理、利尿劑的用藥護(hù)理及健康教育難點(diǎn)腹水形成的影響因素、側(cè)支循環(huán)建立的臨床意義114一、概述慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝細(xì)胞損害，纖維化、再生結(jié)節(jié)及假小葉形成1.定義115肝功能損害、門靜脈高壓慢性、彌漫性肝損害肝細(xì)胞壞死、肝小葉纖維支架塌陷肝纖維組織增生、分割，形成假小葉再生結(jié)節(jié)并發(fā)癥:上消化道出血,肝性腦病,感染,肝癌,肝腎綜合征2.病理改變116117小結(jié)節(jié)性肝硬化：直徑3～5mm，最大不超過(guò)1cm。大結(jié)節(jié)性肝硬化：直徑1～3cm，最大不超過(guò)5cm。大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。病理分類1183.流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3～14.2高發(fā)年齡35～48男女比例3.6～8:1119肝臟最大的腺體器官物質(zhì)代謝

分泌膽汁

解毒

癥狀和體征死亡回顧

二、病因和發(fā)病機(jī)制1201.病毒性肝炎：我國(guó)最常見(jiàn)，主要為乙肝，其次為丙肝，或乙肝合并丁肝2.血吸蟲?。悍磸?fù)或長(zhǎng)期感染血吸蟲病者，由于蟲卵沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物刺激引起大量結(jié)締組織增生3.酒精中毒：長(zhǎng)期大量酗酒，乙醇、乙醛的毒性作用引起酒精性肝硬化1214.膽汁淤積：持續(xù)存在的肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管阻塞，膽汁酸和膽紅素?fù)p害肝臟而引起5.藥物和化學(xué)毒物：藥物如雙醋酚丁、甲基多巴；化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷6.循環(huán)障礙：慢性右心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈和下腔靜脈阻塞，引起瘀血性肝硬化7.其他：遺傳和代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)122

三、臨床表現(xiàn)1.代償期癥狀較輕缺乏特異性癥狀：主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振，可伴有厭油、惡心嘔吐，上腹部隱痛、腹脹、腹瀉等體征：消瘦、肝臟輕度腫大、質(zhì)地偏硬、輕壓痛，脾臟輕中度腫大肝功能：在正常范圍內(nèi)或輕度異常1232.失代償期肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：一般情況差，如消瘦、乏力、低熱、精神欠佳；肝病面容（面色灰暗、皮膚黝黑）消化道癥狀：食欲明顯減退甚至厭食、上腹飽脹不適、惡心嘔吐腹瀉等124出血傾向和貧血：因肝臟合成凝血因子減少、脾亢、毛細(xì)血管脆性增加內(nèi)分泌失調(diào)：蜘等蛛痣、肝掌；男性性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。門脈高壓的表現(xiàn)脾大側(cè)枝循環(huán)的形成腹水脾大

脾臟因淤血而腫大，多為輕中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功亢進(jìn)。側(cè)枝循環(huán)的建立和開(kāi)放對(duì)門脈高壓癥的診斷有特征性意義超過(guò)200mmH2O時(shí)，正常消化管和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻,導(dǎo)致門-體側(cè)枝循環(huán)。超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。

分支門靜脈系腔靜脈系食管胃底靜脈胃冠狀靜脈食管、肋間、奇靜脈腹壁靜脈臍靜脈副臍腹壁淺靜脈痔靜脈 直腸上靜脈直腸中、下靜脈 其它 肝與膈、脾與腎腹部器官與腹膜后 腹水腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)失代償期患者有75%以上出現(xiàn)腹水。肝功能不全和門靜脈高壓貫穿于腹水形成的整個(gè)過(guò)程。133腹水形成的機(jī)制門靜脈壓力增高；低白蛋白血癥；淋巴液生成過(guò)多（正常1～3L，可達(dá)7～11L）；繼發(fā)醛固酮增多；ADH分泌增多；有效循環(huán)血容量不足（PG、心房肽、激肽釋放酶—激肽活性降低，致腎血流量、排鈉、排尿減少）134腹水的表現(xiàn)：腹脹（原因很多）蛙狀腹移動(dòng)性濁音臍疝（各種疝）影響呼吸、行走困難胸水（腹水通過(guò)膈淋巴管或經(jīng)瓣性開(kāi)口進(jìn)入胸腔所致）1353.并發(fā)癥上消化道大出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染：由于病人抵抗力低下，門腔靜脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放等因素而易并發(fā)感染肝性腦病：原發(fā)性肝癌肝腎綜合征肝肺綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉、低鉀低氯、代堿（易于誘發(fā)肝性腦病）136原因：食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜糜爛、消化性潰瘍。表現(xiàn)：突然發(fā)生大量嘔血或黑糞；常引起出血性休克和誘發(fā)肝性腦病。上消化道大出血137自發(fā)性腹膜炎（G-桿菌）、肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥表現(xiàn)：起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克緩慢起病著—低熱、腹脹、腹水持續(xù)不減；體征：輕重不等的腹膜刺激癥自發(fā)性腹膜炎感染138自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎形成機(jī)制肝硬化患者腸道細(xì)菌過(guò)渡生長(zhǎng)和腸壁通透性增加，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位，經(jīng)過(guò)腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生菌血癥。由于患者單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性減弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。139功能性腎衰（肝腎綜合征）概念：肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉癥，而腎無(wú)重要病理改變。機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增高、去甲腎上腺素分泌增多、RAAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)140概念：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張及低氧血癥組成的三聯(lián)征機(jī)制：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增多，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，致通氣/血流比例失調(diào)表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥肝肺綜合征141電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥：原發(fā)性（攝入少、利尿、放腹水）和稀釋性低鈉（ADH）；低鉀低氯與代堿：攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿、高滲糖、PRA142原發(fā)性肝癌哪些表現(xiàn)并發(fā)了HCC：短期內(nèi)肝迅速增大；持續(xù)性肝區(qū)疼痛；肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊；肝表面聽(tīng)到血管雜音；血性腹水143肝性腦病是最嚴(yán)重的并發(fā)癥最常見(jiàn)的死亡原因144

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)：貧血、血小板減少、WBC減少2.尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿3.肝功能檢查：膽紅素增高、轉(zhuǎn)氨酶增高、A減少、G增高、A/G比例倒置4.腹水的檢查：呈漏出液改變，伴腹膜炎、癌變時(shí)有相應(yīng)的改變5.影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI等6.內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腹腔鏡檢查145

五、治療要點(diǎn)1461.一般治療

休息、飲食處理見(jiàn)護(hù)理措施。2.藥物治療抗纖維化藥物

如秋水仙堿、腎上腺皮質(zhì)激素、丹參等。保護(hù)肝細(xì)胞藥用于有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化病人。如熊去氧膽酸、甘草甜素、還原型谷胱甘肽、維生素類等。1473.腹水的處理控制水鈉攝入：鈉鹽1g～2g/d、水1000ml/d利尿劑：每日體重下降不可超過(guò)0.5Kg。首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）。螺內(nèi)酯+呋塞米放腹水，輸注清蛋白提高血漿膠體滲透壓自身腹水濃縮回輸：2～3小時(shí)放腹水5000～10000ml，濃縮回收腹水中蛋白，再靜脈回輸。1484.食管胃底靜脈曲張破裂出血的處理5.脾功能亢進(jìn)處理最有效的治療是脾切除。6.肝移植肝移植開(kāi)展已明顯地改變了肝硬化病人的預(yù)后。移植后病人一年生存率90%，5年80%，生活質(zhì)量大大提高。

六、護(hù)理診斷/問(wèn)題1491.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.體液過(guò)多3.有感染的危險(xiǎn)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5.潛在并發(fā)癥：上消道出血、肝性腦病

七、護(hù)理措施1501.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動(dòng)飲食護(hù)理151飲食護(hù)理飲食原則是：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、易消化食物，血氨高者限或禁蛋白質(zhì)根據(jù)患者飲食習(xí)慣及喜好制定飲食計(jì)劃，少食多餐禁酒及粗糙或刺激性食物有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每日50～800mg，多食含鈉較少的糧谷類、瓜茄類和水果等。限水，每日1000ml左右有靜脈曲張者進(jìn)軟飯、菜泥、肉泥等1522.病情觀察觀察病人的食欲、有無(wú)惡心嘔吐、對(duì)飲食的愛(ài)好等評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每日營(yíng)養(yǎng)攝入量、體重等腹水：測(cè)腹圍監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化1533.對(duì)癥護(hù)理食道、胃底靜脈曲張者要嚴(yán)格要求其避免粗糙的、過(guò)硬的食物，以防損傷曲張的靜脈而導(dǎo)致出血惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用胃復(fù)安等藥物并發(fā)癥護(hù)理腹水的護(hù)理1544.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：解釋，測(cè)體重、腹圍、生命體征術(shù)中及術(shù)后：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等。無(wú)菌敷料覆蓋，縛束縛帶。記錄抽出腹水的量、顏色，標(biāo)本送檢。1555.用藥護(hù)理利尿劑1566.心理護(hù)理病程長(zhǎng)、久治不愈、癥狀多變，易于悲觀，應(yīng)給予精神上多種支持

八、健康指導(dǎo)1571.講解疾病的有關(guān)知識(shí)2.生活指導(dǎo)：休息與睡眠,生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定3.預(yù)防感染4.飲食指導(dǎo)5.用藥指導(dǎo)課堂小結(jié)158肝硬化、肝腎綜合征、肝肺綜合征的定義我國(guó)肝硬化主要病因?yàn)椴《拘愿窝赘斡不饕R床表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓癥；肝硬化最常見(jiàn)并發(fā)癥為上消化道出血，死亡的主要原因?yàn)楦涡阅X病治療主要是腹水的治療護(hù)理重點(diǎn)為腹水的護(hù)理肝性腦病—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)161重點(diǎn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)主要護(hù)理問(wèn)題飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理及健康教育難點(diǎn)能識(shí)別肝性腦病各期表現(xiàn)162一、概述HE，是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)功能失調(diào)綜合征主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷

二、病因和發(fā)病機(jī)制163肝炎后肝硬化最多見(jiàn)門體分流術(shù)后原發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染164上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水?dāng)z入高蛋白飲食使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑便秘、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、低血糖50%的病人都有明顯誘因165肝病代謝、解毒肝內(nèi)外門體分流體循環(huán)血中中（腸原性）毒性和/或神經(jīng)活性物質(zhì)濃度升高和/或比例失調(diào)血腦屏障通透性改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常166氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸失衡學(xué)說(shuō)γ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)協(xié)同作用學(xué)說(shuō)1671.氨中毒學(xué)說(shuō)氨的形成腸道、腎臟和骨骼肌尿素合成，谷氨酸和谷氨酰胺合成，腎臟排泄尿素和NH4+

腸道PH值影響NH3+H+＝NH4+氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨增高的原因和誘因168NH3NH3尿素門體分流169血氨增高的原因和誘因氨的生成增加腸道產(chǎn)氨增加：出血、淤血、細(xì)菌分解等肌肉產(chǎn)氨增加：躁動(dòng)、肌肉抽搐等腎臟產(chǎn)氨增加：腎功能衰竭氨的清除減少170氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝血氨過(guò)高可抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾大腦的三羧酸循環(huán)。大腦在解毒過(guò)程中消耗α-酮戊二酸和ATP導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致功能紊亂。干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)干擾細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)增加腦水腫1712.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)大腦：興奮和抑制兩種神經(jīng)遞質(zhì)興奮性遞質(zhì)：多巴氨和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸抑制性遞質(zhì)：5-羥色胺、

-氨基丁酸正常時(shí)，芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時(shí)，芳香氨基酸（苯丙氨酸和酪胺酸）進(jìn)入大腦，轉(zhuǎn)成假性神經(jīng)遞質(zhì)（苯乙胺和酪胺），使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。1723.氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)肝硬化時(shí)，體內(nèi)芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸與支鏈氨基酸競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入大腦，芳香氨基酸入腦后形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。1734.γ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體（GABA/BZ）學(xué)說(shuō)GABA是最主要抑制性遞質(zhì)GABA增多腸道來(lái)源GABA在肝內(nèi)清楚下降血腦屏障對(duì)GABA的通透性增加GABA、BZ和巴比妥類受體增多不符合肝性腦病的誘因是A.嘔吐、腹瀉B.上消化道出血C.感染D.重癥肝炎E.便秘氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要是影響A.腦的蛋白質(zhì)代謝B.腦的脂肪代謝C.腦的能量代謝D.腦的酶代謝E.腦的血液代謝176

三、臨床表現(xiàn)腦病的表現(xiàn)肝病的表現(xiàn)肝病并發(fā)癥的表現(xiàn)177癥狀復(fù)雜、個(gè)體差異大意識(shí)、智力、行為性格神經(jīng)肌肉系統(tǒng)肝臭178179睡眠障礙注意力持續(xù)時(shí)間縮短性格改變行為改變智能改變（定向力、語(yǔ)言、書寫、計(jì)算力下降）意識(shí)改變認(rèn)知、精神及運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ期：輕度的性格改變和行為失常Ⅱ期：睡眠障礙、意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常Ⅲ期：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，可喚醒Ⅳ期：意識(shí)完全喪失，不能喚醒肝性腦病的分期分期意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確。可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、幻覺(jué)、理解力、計(jì)算力尚失。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。明顯異常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能喚醒。無(wú)法引出撲翼樣震顫。明顯異?；颊?男性,50歲,因肝硬化食管靜脈曲張、腹水入院治療。放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué),伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn).此時(shí)患者可能處于肝昏迷的哪一期?A.前驅(qū)期B.昏迷前期C.昏睡期D.淺昏迷期E.深昏迷期183肝性腦病最具有特征性的體征是A．腱反射亢進(jìn)B．肌張力增加C．撲翼樣震顫D．踝陣攣E．巴賓斯基征陽(yáng)性184

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血氨升高2.腦電圖典型的變化是節(jié)律變慢,以θ波和δ波為主Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：腦電圖異常對(duì)診斷、病程評(píng)價(jià)和預(yù)后有指導(dǎo)意義1853.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)用于發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病檢查方法數(shù)字連接試驗(yàn)簽名試驗(yàn)畫簡(jiǎn)圖簡(jiǎn)單算術(shù)18612345678910111213141516171819202122232425數(shù)字連接試驗(yàn)開(kāi)始結(jié)束

五、診斷要點(diǎn)187嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體分流等病史+誘因精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷等表現(xiàn)肝功能異?；蜓鄙呒澳X電圖異?；颊?男性,58歲,有肝硬化病史,突然出現(xiàn)神志恍惚,淡漠少言,口齒不清,嗜睡,晝睡夜醒,護(hù)士應(yīng)警惕患者可能出現(xiàn)了A.肺性腦病B.肝性腦病C.呼吸衰竭D.肝癌E.急性胰腺炎

六、治療要點(diǎn)1891.消除誘因2.減少腸道氨的生成和吸收飲食：限制蛋白質(zhì)的攝入灌腸和導(dǎo)瀉：可用生理鹽水或弱酸液灌腸，口服33%的硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，酸化腸液抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：新霉素乳果糖190蛋白質(zhì)的攝入有肝性腦病病史者：4～70g/d輕微肝性腦病：不需限制1-2級(jí)肝性腦?。?0g/d，每3～5d增加10g，恢復(fù)后0.8～1.0g/kg/d3-4級(jí)肝性腦?。航沟鞍踪|(zhì)飲食，鼻飼或靜脈葡萄糖191乳果糖不吸收的雙糖在結(jié)腸分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性減少氨的形成和吸收輕瀉劑參與抑制其他有害菌的生長(zhǎng)用法：口服、灌腸劑量控制：每日2-3次稀軟便副作用：飽脹、惡心嘔吐、腹絞痛替代藥：乳梨醇、乳糖1923.促進(jìn)氨的代謝清除降氨的藥物谷氨酸鈉和谷氨酸鉀精氨酸L-鳥氨酸-L-門冬氨酸1934.糾正氨基酸代謝紊亂5.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼針對(duì)內(nèi)源性GABA/BZ復(fù)合受體的拮抗劑作用快、時(shí)間短、治療指數(shù)高。1946.腹膜或血液透析7.手術(shù)：門體分流栓塞術(shù)等8.人工肝（MARS）9.肝移植195患者男，52歲。確診為肝性腦病，先給予乳果糖口服，目的是為了A．導(dǎo)瀉B．酸化腸道C．抑制腸菌生長(zhǎng)D．補(bǔ)充能量E．保護(hù)肝臟患者,男性,52歲,肝性腦病3個(gè)月,遵醫(yī)囑給予新霉素口服的目的是A.防治胃腸道感染B.預(yù)防肝膽系統(tǒng)感染C.抑制腸道對(duì)氨的吸收D.防止腹水感染E.抑制腸道細(xì)菌而減少毒性物質(zhì)產(chǎn)生和吸收1.意識(shí)障礙2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量3.知識(shí)缺乏4.有感染的危險(xiǎn)

六、護(hù)理問(wèn)題

六、護(hù)理措施1981.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動(dòng)飲食護(hù)理嚴(yán)格臥床休息，安排專人護(hù)理，對(duì)躁動(dòng)的病人應(yīng)加床欄，必要時(shí)便用約束帶，防止發(fā)生墜床、跌撞傷等意外199飲食護(hù)理熱量：以碳水化合物為主要食物，每日保證充足的熱量(1200～1600Kcal/d)和維生素，昏迷病人可采用經(jīng)鼻導(dǎo)管鼻飼或靜脈滴注葡萄糖供給熱量，以減少蛋白質(zhì)的分解。蛋白質(zhì)：開(kāi)始數(shù)日(昏迷時(shí))禁食蛋白質(zhì)，清醒后20g/d，每3～5日增加10g蛋白質(zhì)，逐漸增加至40～50g/d，以植物蛋白為主脂肪：50g/d維生素和礦物質(zhì)；水、電解質(zhì)和酸堿平衡保持大便通暢200觀察病人的食欲、有無(wú)惡心嘔吐、對(duì)飲食的愛(ài)好評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每日營(yíng)養(yǎng)攝入量、體重等腹水：測(cè)腹圍監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化2.病情觀察2013.對(duì)癥護(hù)理主要是避免其他誘因，防止病情加重防止大量輸液，以免引起稀釋性低鈉、腦水腫等避免快速利尿和大量放腹水，以免循環(huán)血量減少、大量蛋白質(zhì)及電解質(zhì)丟失使肝臟損害加重防止感染發(fā)生202減少腸道氨的產(chǎn)生與吸收包括：用生理鹽水或弱酸性溶液（如食醋）保留灌腸；用33%硫酸鎂導(dǎo)瀉；用乳果糖500ml加水500ml保留灌腸；遵醫(yī)囑使用腸道抗菌藥物消化道出血時(shí)通過(guò)灌腸和導(dǎo)瀉清除腸道積血避免使用鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉劑等藥物，禁用嗎啡、哌替啶、副醛及巴比妥類，減量使用（1/2、1/3)安定、東莨菪堿2034.用藥護(hù)理谷氨酸鈉在明顯腹水、水腫時(shí)慎用；谷氨酸鉀少尿者慎用；精氨酸對(duì)伴酸中毒者不宜使用應(yīng)用新霉素的病人應(yīng)做好聽(tīng)力和腎功能的監(jiān)測(cè)，且不宜長(zhǎng)期用藥，以免發(fā)生聽(tīng)神經(jīng)及腎損害2045.心理護(hù)理安慰病人，提供感情支持不能嘲笑或表示不滿，切忌傷害病人的人格，以尊重、體諒的態(tài)度對(duì)待病人病人神志清楚時(shí)應(yīng)訓(xùn)練病人的定向力，利用電視、報(bào)刊、探視者等為病人提供環(huán)境刺激

七、健康指導(dǎo)2051.介紹肝病知識(shí)及避免誘因的方法2.制定合理飲食方案3.用藥指導(dǎo)4.照顧者指導(dǎo)：肝性腦病的早期征象，及時(shí)就醫(yī)206患者男，臨床診斷為肝性腦病昏迷前期。下列對(duì)于該患者不宜使用的食物是A．肉末蛋羹，拌菠菜B．豆腐腦，什錦菜C．果汁，蛋糕D．炒米飯，蘑菇湯E．稀粥，燒餅患者,男性,56歲,肝硬化病史,3d未排便,出現(xiàn)嗜睡和幻覺(jué),灌腸時(shí),不宜采用哪種灌腸溶液A.生理鹽水B.生理鹽水＋醋C.肥皂水D.清水E.溫水

課堂小結(jié)208肝性腦病的定義肝性腦病誘因以上消化道出血最常見(jiàn)根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變分前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期治療主要是綜合治療，早期預(yù)防護(hù)理重點(diǎn)為飲食護(hù)理及健康教育急性胰腺炎—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)211重點(diǎn)急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)難點(diǎn)急性胰腺炎的護(hù)理措施212一、概述是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所引起的化學(xué)性炎癥臨床特征：急性腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶增高213流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率：4.8-24/100000發(fā)病年齡：55歲分類：輕癥急性胰腺炎（水腫型）重癥急性胰腺炎（壞死型）

二、病因和發(fā)病機(jī)制2141.膽道疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)2.酗酒3.高甘油三酯4.胰腺損傷5.Oddi括約肌功能障礙6.手術(shù)7.藥物（噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤等）8.ERCP2151.膽道疾?。?4.4％1）2.酗酒（8.0％4）3.高甘油三酯（12.6％3）4.ERCP5.手術(shù)6.特發(fā)性（19.7％2）2005年全國(guó)12所三甲醫(yī)院3223例病人資料調(diào)查216各種原因使膽汁、腸激酶、組織液流到胰腺胰蛋白酶原被激活胰腺自身消化217

三、臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀中上腹，向腰背部呈帶狀放射彎腰屈膝側(cè)臥或上身前傾體位可減輕鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛輕型一般3～5日緩解，重型持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)218惡心、嘔吐與腹脹發(fā)熱一般為中等以上，持續(xù)3～5日水、鹽及酸堿代謝失衡：壞死型明顯低血壓和休克：見(jiàn)于壞死型2192.體征水腫型體征不明顯壞死型腹膜炎體征Grey-Turner征(兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色)Cullen征(臍周皮膚青紫)腫塊：胰腺膿腫或假性囊腫形成2203.并發(fā)癥局部：胰腺膿腫、假性囊腫全身：急性腎衰、ARDS、心衰、消化道出血、肝性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、糖尿病等5.分型輕癥急性胰腺炎（水腫型）多見(jiàn)，預(yù)后好重癥急性胰腺炎（出血壞死型）

少見(jiàn)，很危險(xiǎn)

水腫型出血壞死型腹痛（最早、最常見(jiàn)）輕嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴(yán)重發(fā)熱

低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴(yán)重）/有青紫色淤斑（腰、臍周）/有低鈣抽搐（預(yù)后不佳）/有223

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血象WBC及N增多并有N核左移2.淀粉酶升高高峰持續(xù)

診斷值血淀粉酶6-12h24h3-5天＞500索氏單位（正常值3倍以上）尿淀粉酶24h48h1-2周＞256溫氏單位2244.血清脂肪酶的測(cè)定病后24～72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7～10天，如＞1.5U/L時(shí)有意義。就診較晚的病人有意義5.血鈣檢查血鈣降低。＜1.75mmol/L,提示預(yù)后不良6.影像學(xué)檢查首選。B超，CT最佳

五、治療要點(diǎn)2251.輕癥禁食及胃腸減壓靜脈輸液鎮(zhèn)痛抗生素抗酸藥

2262.重癥內(nèi)科治療重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)維持水、電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持抗感染治療減少胰液分泌抑制胰酶活性2273.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）4.中醫(yī)中藥5.外科治療228

鎮(zhèn)痛首選抗膽堿能藥，解痙、抑制胰腺分泌，654-2、阿托品。劇烈疼痛用杜冷丁，加阿托品，防止Oddi氏括約肌痙攣。目前最有效的止痛方法是疼痛自控療法或麻醉鎮(zhèn)痛法（PCA）鎂有解痙、鎮(zhèn)靜、保鉀及保護(hù)細(xì)胞的作用，靜推硫酸鎂

六、護(hù)理診斷/問(wèn)題2291.疼痛：腹痛2.體溫過(guò)高3.知識(shí)缺乏4.潛在并發(fā)癥：休克、ARDS、急性腎損傷

七、護(hù)理措施2301.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動(dòng)飲食護(hù)理思考：什么體位？231飲食護(hù)理禁食禁水、胃腸減壓口渴用溫開(kāi)水含漱或濕潤(rùn)口唇腹痛完全緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音正常、淀粉酶下降后可從低脂、低糖、蛋白＜10g/d的流質(zhì)（水、米湯、藕粉），少食多餐。補(bǔ)充維生素和電解質(zhì)232觀察嘔吐物、胃腸減壓引流物、失水程度、出入量、血電解質(zhì)以及腹痛情況。生命體征T＞39℃胰腺繼續(xù)壞死P＞100次/minBp＜90mmHg休克R＞30次/minARDS記錄24小時(shí)尿量，觀察血尿淀粉酶2.病情觀察2333.對(duì)癥護(hù)理腹痛指導(dǎo)患者采用松弛療法、皮膚針刺療法等減輕腹痛腹痛劇烈者,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑,如哌替啶、阿托品等密切監(jiān)測(cè)用藥前后患者疼痛的變化情況,若疼痛持續(xù)存在伴高熱,考慮可能并發(fā)胰腺膿腫;如疼痛劇烈,腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯,提示可能并發(fā)腹膜炎,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理.2344.用藥護(hù)理止痛藥，但禁用嗎啡2355.心理護(hù)理

八、健康指導(dǎo)236避免暴飲暴食，避免刺激性、產(chǎn)氣多、高脂肪、高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)課堂小結(jié)237急性胰腺炎是胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥主要病因是膽道疾病主要癥狀是腹痛，重癥胰腺炎表現(xiàn)嚴(yán)重，并有休克、腹膜炎、Grey-Turner征、Cullen征、低血鈣，死亡率高禁食及胃腸減壓是最基本的治療方法護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理、腹痛護(hù)理。上消化道出血—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)240一、概述上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血上消化道大量出血：是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%臨床特點(diǎn)：嘔血和/或黑便，伴有急性周圍循環(huán)衰竭臨床急癥，死亡率高

二、病因和發(fā)病機(jī)制2411.上消化道疾病：食管、胃和十二指腸疾病、肝、膽和胰腺疾病2.全身性疾病：血液??；尿毒癥；血管性疾?。唤Y(jié)締組織疾??；應(yīng)激性潰瘍；急性傳染病等最常見(jiàn)病因是消化性潰瘍，其次是食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害242上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)243上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤244

三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭：程度輕重與出血量的大小，出血速度快慢有關(guān)輕者：頭昏、心悸、乏力、出汗、口