膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)-中醫(yī)傷科學(xué)

膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）概述

膝痹病從中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)該癥屬肝腎虧損、筋骨失榮，夾雜風(fēng)寒濕痹著著所致。病變初發(fā)生于髕股關(guān)節(jié)或脛股關(guān)節(jié)，然后波及全關(guān)節(jié)。主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨受損、破壞，從髕骨和股骨髁有軟骨片剝脫，形成游離體。滑膜、關(guān)節(jié)囊和髕下脂肪墊可充血、增生、肥厚和纖維化。相當(dāng)于西醫(yī)的骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病、是一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。診斷

根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》進(jìn)行診斷，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；

2.X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；

3.關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)/ml；

4.中老年患者（≥40歲）；

5.晨僵≤3分鐘；

6.活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。

綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)治療方案（一）早期

1.辨證論治

（1）風(fēng)寒濕痹

①行痹

癥狀：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈曲不利，或見惡寒發(fā)熱，苔薄白，脈浮。

治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕

方藥：防風(fēng)湯加減。

酸痛以膝踝等為主者，可加獨(dú)活、牛膝、防己等通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛。腎氣不足者可加杜仲、桑寄生、續(xù)斷等溫補(bǔ)腎氣。若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，可加芍藥、知母等。

中成藥：可選用具有祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕骨痛液、蠲痹口服液等。

②痛痹

癥狀：以肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征。局部膚色不變，苔薄白，脈緊。

治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。

方藥：烏頭湯

中成藥：可選擇具有祛風(fēng)散寒止痛功效的中成藥，大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、五虎散等

③著痹

癥狀：以關(guān)節(jié)沉重、麻木、酸痛或腫脹為特征。一般病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，苔白膩，脈沉澀或濡緩。

治法：薏苡仁湯加減。

關(guān)節(jié)疼痛明顯加全蝎3g、地龍15g、牛膝15g；關(guān)節(jié)重著冷痛，陰雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙靈脾15g。

中成藥：可選擇具有祛風(fēng)除濕，活血止痛功效的中成藥，祖師麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。

（2）風(fēng)濕熱痹

癥狀：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛

方藥：大秦艽湯加減。

關(guān)節(jié)熱甚加忍冬藤30g，關(guān)節(jié)腫脹明顯加防己15g、生米仁30g，關(guān)節(jié)游走痛加海風(fēng)藤15g。

中成藥：可選擇具有鎮(zhèn)痛祛寒，通經(jīng)活絡(luò)功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、通絡(luò)開痹片、四妙丸、三妙丸等

2.外治

（1）中藥外洗：早期可運(yùn)用活血中藥、外用協(xié)定處方損傷洗劑治療，每日二次，可有效消除關(guān)節(jié)腫脹，減少關(guān)節(jié)積液。

（2）中藥外敷：運(yùn)用羅氏傷科的祖方“三黃散瘀膏”，主要有大黃、黃芩、黃柏組成，功效清熱涼血、緩解疼痛，可用于早、中期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，三日一次。

（3）中藥熏洗：運(yùn)用我科自擬方，主要功效活血化瘀、溫經(jīng)通陽、舒筋活絡(luò)、接骨續(xù)筋，藥物組成有蘇木、當(dāng)歸、三棱、川椒、雞血藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、桑寄生、威靈仙、續(xù)斷、天仙藤。下肢加牛膝、木瓜。每日二次，二周為一療程，適用于各期骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)僵硬患者效果尤為明顯。

（5）關(guān)節(jié)內(nèi)中藥注射：用川芎嗪關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療早期、中期的骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著。

3.針灸治療

早期以寒濕痹阻為主，癥見膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢涼、苔白滑或潤(rùn)、脈沉細(xì)。治療采用局部配遠(yuǎn)端常規(guī)取穴，選3～5穴加溫針灸以溫經(jīng)散寒，也可采用腹針。

選穴：以取膝關(guān)節(jié)周圍腧穴為主，如血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽陵泉等。

腹針：天地針(中脘、關(guān)元)、外陵、大橫、滑肉門、下風(fēng)濕點(diǎn)、氣旁。左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變,取穴以腹部左側(cè)穴位為主,右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變多取腹部右側(cè)腧穴。

4.推拿治療

患者仰臥位，膝下墊薄枕，醫(yī)者立于患側(cè)。

（1）點(diǎn)穴法：取膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、委中穴等穴位，每穴點(diǎn)按時(shí)有酸脹感為宜。

（2）按揉法：以拇指和掌心按揉髕骨及周圍軟組織，使局部產(chǎn)生溫?zé)岣小?/p>

（3）彈拔法：以雙手大拇指指端彈拔壓痛最明顯處3～5次。

（4）滾法：用大小魚際、拳背施滾法于股四頭肌、膝內(nèi)外側(cè)。

（5）提髕法：術(shù)者用四指提拿髕骨反復(fù)10余次。

（6）屈膝法：醫(yī)者一手扶膝，一手抓踝，使膝關(guān)節(jié)極度屈曲，并推向腹部?；蚧颊吒┡P位，術(shù)者一手壓在蟈窩處，一手抓住踝部壓向臀部，可連續(xù)操作10余次。

（7）搓法：雙手掌對(duì)擠從股部搓至小腿，結(jié)束手法。

5.其他非藥物治療

（1）生活方式改變；膝痹病是骨科中的“難癥”，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法經(jīng)臨床證實(shí)療效確切，可有效地延緩膝痹病的發(fā)展，保存關(guān)節(jié)功能，療效明顯優(yōu)于單純用西藥或手術(shù)治療。我科有?？蒲芯渴?，并與浙江中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心聯(lián)合進(jìn)行專科專病研究，我科室膝痹病的中醫(yī)療效達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（1）中藥外洗、中藥外敷、熏洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)穴位注射具有活血化瘀、改善局部血運(yùn)、消除水腫和關(guān)節(jié)積液的作用；我科羅氏傷科的祖方“三黃散瘀膏”對(duì)早、中期的膝痹病關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)腫痛臨等的治療效果優(yōu)于西醫(yī)關(guān)節(jié)腔積液抽取+關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射+非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，且痛苦小、費(fèi)用少、副作用小。

（2）針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)較多，在國(guó)內(nèi)其療效已得到大家肯定；國(guó)外也有報(bào)道針灸在緩解關(guān)節(jié)及其周圍肌肉和肌腱的疼痛有顯著的效果。我科傳承了金氏針灸學(xué)術(shù)特點(diǎn)，把握不通則痛、不榮則痛的病機(jī)特點(diǎn)，臨床注重辨證施治，攻補(bǔ)兼施。選穴組方整體與局部相結(jié)合，針刺和灸法相結(jié)合，并結(jié)合刺絡(luò)拔罐和董氏奇穴等特殊療法。腹針運(yùn)用針刺刺激腹部俞穴，激發(fā)經(jīng)氣，舒經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到治療目的。我科的針灸治療具有無明顯創(chuàng)傷，治療成本較低，療效滿意的優(yōu)勢(shì)。

（3）傳統(tǒng)推拿手法可松解股四頭肌和關(guān)節(jié)粘連，加強(qiáng)股四頭肌肌力，緩解或消除局部疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)與負(fù)荷能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力和張力平衡；關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透和擴(kuò)散，加速滑膜的分泌和吸收，改善軟骨細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)軟骨組織的再生和功能恢復(fù)，清除關(guān)節(jié)的有害物質(zhì)，加快自身修復(fù)。加之該法成本較低，屬無創(chuàng)療法，簡(jiǎn)潔實(shí)用，療效顯著，臨床與中藥熏蒸結(jié)合，共具疏通腠理、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)除濕之功，被廣大患者所接受。

（4）功能鍛煉屬中醫(yī)導(dǎo)引療法的一種，它貫徹中醫(yī)“動(dòng)于靜”相結(jié)合的原則促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)，防止肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮的一中有效手段。

（5）小針刀已成為一門特殊的學(xué)科，其療效已得到大家肯定，針刀醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，膝痹病的根本病因主要是受外在因素的影響形成的。用針刀在骨刺處進(jìn)行剝離松解，配合手法治療，解除了拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，從而使此病得到根本性的治療。針刀配合手法治療膝痹病，療效確切，費(fèi)用低，見效快，值得臨床推廣使用。

（6）晚期膝痹病非手術(shù)治療效果欠佳，中醫(yī)藥在圍手術(shù)具有較好的優(yōu)勢(shì)，尤其是術(shù)前改善患者的癥狀、提高患者的體質(zhì)、免疫力和手術(shù)耐