血透室講座-認(rèn)識尿毒癥201308

認(rèn)識尿毒癥腎臟病學(xué)已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最具有活力和最富有成果的學(xué)科之一流行病學(xué)：患病率大大提高臨床特征：涉及多學(xué)科的診斷治療腎替代治療技術(shù)和理念的改進(jìn)和提高腎小球疾病的療效大大提高慢性腎臟病的進(jìn)展大大延緩腎臟疾病相關(guān)并發(fā)癥的處理大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對維持健康和生命的重要性。實際上，腎臟可以：清除廢物和多余的水分維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持骨骼的強壯促進(jìn)紅細(xì)胞的生成控制血壓腎臟的功能終末期腎病的患病率與國民經(jīng)濟(jì)的關(guān)系不同地區(qū)ESRD的患病率部分國家透析人口患病率Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinformationwasavailable;Allratesunadjusted.^UK:England,Wales,&NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforBelgium&England/Wales/NorthernIrelanddonotincludepatientsyoungerthan18.**Argentina(2005–2007),Bangladesh,Brazil,CzechRepublic(2005–2008),Japan,&Taiwanaredialysisonly.*LatestdataforSingapore&Morelos(Mexico)arefor2009.DataforFranceinclude23regionsin2010.PrevalenceofESRD,2010

(pmp)USRDS2012Taiwan 2,584Japan 2,260USA 1,870Portugal 1,590Singapore 1,52412.HK 1,106EndStageRenalDiseaseAmongPeoplewithDiabetes

CanadianJournalofDiabetes,2010,34(4):324–333LifetimeIncidenceofCKDStages3-5

intheUnitedStates

AmericanJournalofKidneyDiseases.Availableonline6April2013TheoveralllifetimerisksofCKDstages3a+,3b+,4+,andESRDwere59.1%,33.6%,11.5%,and3.6%,respectively..中國大陸尿毒癥患病率截止2007年底，尿毒癥患病率51.7pmp；截止2008年底，尿毒癥患病率79.1pmp；2008年年發(fā)病率36.1pmp。中國血液凈化學(xué)會，北京大學(xué)第一醫(yī)院ClinicalNephrology.2010,74Suppl1:S20-2我國透析人數(shù)預(yù)測人口增加1.2%/年透析人口增加15%/年腎臟替代治療的指證血肌酐>707umol/l高血鉀(K>6.5)代謝性酸中毒(二氧化碳結(jié)合力<13)尿毒癥癥狀水潴留(浮腫/血壓高/心力衰竭)心包炎\尿毒癥腦病少尿無尿利尿劑治療無效透析開始時機的建議KDOQI除非有特殊情況，一般建議患者每周腎Kt/Vurea<2.0（相當(dāng)于GFR~10.5ml/min）每周腎Kt/Vurea<2.0并不必須透析的情況無水腫的體重穩(wěn)定或增加

nPNA

>0.8g/kg/d

沒有任何尿毒癥的癥狀或體征透析開始時機的建議EBPG當(dāng)GFR<15ml/min/1.73m2，并有下列情況之一應(yīng)該開始透析

√尿毒癥的癥狀或體征

√難以控制的水腫、高血壓或營養(yǎng)不良當(dāng)GFR<6ml/min/1.73m2，必須開始透析

高危患者提前開始透析可能有益，如糖尿病為保證在GFR<6mi/min/1.73m2之前開始透析，應(yīng)該以GFR8-10ml/min/1.73m2開始透析為目標(biāo)加拿大存在尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良時應(yīng)在GFR<12ml/min/1.73m2開始透析任何情況下GFR<6ml/min/1.73m2時必須透析JAmSocNephrol,1999,10:S289我國血液透析SOP

2010

終末期腎病

一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD

嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等來源研究類型病例數(shù)結(jié)論StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顧性歐洲9個國家或地區(qū)11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早開始透析預(yù)后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顧性BriColumbia3372例Scotland

3927例總7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預(yù)后差I(lǐng)fuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性

139例預(yù)后與透析開始時機無關(guān)透析開始時機透析開始時機來源研究類型病例數(shù)結(jié)論KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性觀察253早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對預(yù)后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改善患者短期（半年）生活質(zhì)量，但對長期（1年及以上）無影響TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min晚開始透析預(yù)后好終末期腎病的透析方式選擇如何治療腎功能衰竭？當(dāng)腎臟不能繼續(xù)正常工作的時候，總的來說，有兩種選擇：腎移植？

透析？腹膜透析血液透析腎移植透析是目前最常用的方法。這是一個醫(yī)學(xué)名詞，意思是把身體里的代謝廢物和多余的水分排出來，這也就是代替腎臟不能再做的那些工作。透析有兩種：腹膜透析？血液透析？并不是每一種治療方式都適合所有人。綜合評估各方面因素才能夠決定哪一種方式最適合。原發(fā)腎病住地與醫(yī)院的遠(yuǎn)近身體狀況家庭情況對生活方式的要求即使選擇了一種治療方式，那并不意味著以后不能改換另一種治療。實際上，隨著病情的變化，每個人都可能改變幾次治療方式。Percentdistributionofprevalentdialysispatients,bymodality,2010HDPD(75.6%)HDPD(23.5%HD+0.9%HHD)USRDS2012什么是血液透析血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次3－5個小時。血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過另一條塑料管子回流到身體里。血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈血液透析有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員幫助完成可以隨時得到緊急救護(hù)，使病人具有安全感無需在家儲備治療物品通常每周只需治療3次經(jīng)常可以和其它血透病人進(jìn)行交流優(yōu)點血液透析缺點通常需要每周3次往返醫(yī)院必需按照透析中心的要求和安排決定透析時間需要依賴機器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手術(shù)造瘺什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機和透析器。它利用你腹部內(nèi)部的一個空腔—腹腔來進(jìn)行透析治療。腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等臟器表面，起保護(hù)作用。它表面有許多小孔，可以濾過血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分。與血液透析里的透析器一樣，腹透可以把身體里有用的成分，比如紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)等，留在體內(nèi)，而把廢物和多余的水分清除出去。新鮮透析液透出液管路治療的時候，把一種被稱為“腹透液”的無菌液體灌進(jìn)腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進(jìn)入到腹透液里來了。然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，再灌進(jìn)去新的腹透液，透析的過程就又開始了。每一次引流和灌入，稱為“換液”。記住，腹膜就象個篩子，把有用的東西留在身體里，把沒用的東西排出去引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液開始腹透治療前，首先需要建立一個安全的通路來進(jìn)行換液。做一個外科小手術(shù)，把一條被稱為“腹透管”的柔軟、可彎曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保護(hù)好這條腹透管，這就是你的生命線！腹膜透析可以在任何地方進(jìn)行換液，便于旅行無需依賴機器治療時間可靈活安排學(xué)習(xí)簡單無需穿刺獨立性強，生活自主優(yōu)點腹膜透析的臨床優(yōu)越性保護(hù)殘余的腎臟功能維持血壓的平穩(wěn)減輕心臟的負(fù)擔(dān)，減少心力衰竭的發(fā)生減少貧血的發(fā)生減少肝炎等交叉感染的機會移植腎功能延遲發(fā)生少飲食限制較少生活質(zhì)量較高白天每隔4-6小時換液一次需要腹部插管有腹腔和出口處感染機會需要在家儲備透析用品腹膜透析缺點什么是腎移植？

通過一個手術(shù)把一個健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi)。手術(shù)之前要進(jìn)行血型和組織配型等以便找到一個合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率越高。手術(shù)之后需要長期服用免疫抑制藥才能讓你的身體能夠更好地接受移植的腎臟新的腎臟放在哪里？原來的腎臟移植的腎臟腎移植無需透析無需建立透析通路接近正常腎臟功能基本恢復(fù)正常生活飲食限制很少門診就診時間可以靈活安排優(yōu)點腎移植手術(shù)有風(fēng)險有發(fā)生術(shù)后排斥的可能術(shù)后需要每天服藥藥物可能有副作用服用免疫抑制藥可能使身體對其它疾病的抵抗力降低缺點與透析方式選擇的有關(guān)問題透析方式選擇殘余腎功能心血管移植準(zhǔn)備HCV(丙肝病毒感染)生存率