上消化道出血等內(nèi)科12個病種縣級醫(yī)院版臨床路徑

一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》(《內(nèi)科理論與實踐》2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血、氮質血癥及發(fā)熱表現(xiàn)。3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26），血的防治共識（2008，杭州）》(《內(nèi)科理論與實踐》1.一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸2.應用各種止血藥物、抑酸藥物、保護胃粘膜藥物。3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨床路徑）。（四）標準住院日為7-10日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可（六）住院期間檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；等自身抗體檢查；DIC相關檢查；感染性疾病篩查（需輸血（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度，囑禁飲食、臥床休息并嚴密監(jiān)測患者的生命體征，必要時通知病危。2.建立快速靜脈通道，補充血容量。3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應置入胃管進行胃內(nèi)冷開水降溫及正腎素的血管收縮治療。30mmHg，或心率>120次/分。（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者（1）質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于（2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn)（3）維生素C、維生素B6促進粘膜修復及止吐藥物的6.生長抑素、垂體后葉素：必要時選用。7.必要時可以選用止血藥；中醫(yī)中藥治療。（1）系上消化道出血病因的關鍵檢查，須爭取在出血（2）應積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。（八）出院標準。經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。2.恢復飲食，無再出血表現(xiàn)。（九）變異及原因分析。1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。?，建議進入該疾病的相關途徑。3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高?；颊?，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉入相應臨床路徑。5.入院后72小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢二、上消化道出血臨床路徑表單病情簽名簽名適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）日□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房及病情評估□根據(jù)病情決定是否輸血□簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程□一級/特級護理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質、凝血功能播的常見病相關指標）□胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲□輸血醫(yī)囑（必要時）住院第2天□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□根據(jù)病情決定是否輸血□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□完成內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程長期醫(yī)囑：□一級/特級護理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□監(jiān)測血色素變化□輸血醫(yī)囑（必要時）□保留胃管記量（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□監(jiān)測中心靜脈（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□保留胃管記量（必要時）□建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□血氣分析（必要時）□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估病情簽名簽名□已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進入相關流程□觀察有無胃鏡檢查并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案□住院醫(yī)師完成病程記錄□決定能否拔除胃管，允許患者進流食□繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程住院第4-10天□上級醫(yī)師查房，明確是否出院□通知患者及其家屬今天出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□向患者及其家屬交待出院后注意事項□將出院小結及出院證明書交患者或其□內(nèi)科護理常規(guī)□二級/一級/特級護理□抑酸藥□既往用藥□開始進流食（出血已止者）□靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）□針對上消化道出血的病因治療（必要時）□止血藥（必要時）□根據(jù)病情，酌情復查血常規(guī)□記24小時出入量□上腹部CT（必要時）□吸氧（必要時）□觀察患者病情變化□心理與生活護理□指導患者飲食□出院帶藥□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,261.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,262.選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?.本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入或手術止（五）進入路徑標準。2.已經(jīng)通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可（六）住院期間檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：腹部CT（增強）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌（七）治療方案和藥物選擇。1.建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血2.必要時置入胃管、心電監(jiān)護。30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者（1）質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于（2）H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不大，（3）必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。（1）經(jīng)過積極內(nèi)科治療72小時仍有活動性出根據(jù)病情復查胃鏡，必要時轉入其他相應路徑。（2）積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件，檢查過程中應酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。（1）幽門螺桿菌感染者應抗幽門螺桿菌治療。（1）所有患者服用標準劑量質子泵抑制劑達6–8（2）幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿（4）門診隨訪，鼓勵改變生活方式，戒煙酒，健康飲（八）出院標準。2.已經(jīng)開始進食，一般情況良好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.根據(jù)患者年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應轉2.需要藥物以外的其他治療方式，如內(nèi)鏡、介入或手術3.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應具備：設施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。第一診斷為□完成病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房及病情評估□根據(jù)病情決定是否輸血□簽署輸血同意書、搶救同意書住院第2天□上級醫(yī)師查房□完成入院常規(guī)檢查□根據(jù)病情決定是否輸血□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫病情簽名簽名□消化內(nèi)科護理常規(guī)□一級/特級護理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質、凝血功能□胸片、心電圖、腹部超聲□靜脈生長抑素及其類似物（必要時）□靜脈或口服給予止血藥（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□血型、輸血前檢查（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□保留胃管記量（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□一級/特級護理□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈生長抑素及其類似物（必要時）□靜脈或口服給予止血藥（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□保留胃管記量（必要時）□監(jiān)測血色素變化□宣教（潰瘍病的知識）住院第3天□上級醫(yī)師查房，評估病情，制定后續(xù)治療方案□了解幽門螺桿菌檢查結果，活動性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西林者須做青霉素皮試□恢復患者既往基礎用藥□決定能否拔除胃管，允許患者進流食□住院醫(yī)師完成病程記錄，繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能□消化內(nèi)科護理常規(guī)□開始進流食（出血已止者）□靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）□抗幽門螺桿菌治療（必要時）□靜脈生長抑素及其類似物（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□血常規(guī)、肝腎功能、電解質病情簽名簽名□心理與生活護理□指導患者飲食病情簽名簽名□上級醫(yī)師查房，評估病情變化□住院醫(yī)師完成病程記錄□觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色等，確認出血已止，病情穩(wěn)定□病情不穩(wěn)定者必要時復查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證實仍有活動性出血者須轉入其他路徑□根據(jù)一般狀況和進食情況決定能否出院□消化內(nèi)科護理常規(guī)□流食、半流食□抗幽門螺桿菌治療（必要時）□根據(jù)患者病情復查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質□觀察患者情況□心理與生活護理住院第8天□上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥以及可□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時□治療幽門螺桿菌藥物（必要時，療程10□調整生活方式□指導患者辦理出院手續(xù)一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ICD-10：（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學》（人民衛(wèi)生1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學》（人民衛(wèi)生1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應用致潰（1）質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于（2）對于出血量不大、病情相對平穩(wěn)者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA)。3.對癥支持治療：液體補充（晶體、膠體），必要時輸血，根據(jù)情況必要時復查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術或介入治療者，進入其他路徑。5.出血停止可恢復飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應予以根治，參見標準藥物治療。（四）標準住院日為≤10日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.0/2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可（六）住院期間檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學檢查、幽門螺桿菌檢（2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（5）必要時復查胃鏡檢查及粘膜活檢；（七）選擇用藥。（1）活動性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索），（2）出血停止后：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉），（3）必要時生長抑素持續(xù)泵入或靜滴。3.合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。4.黏膜保護劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。（八）出院標準。2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。（九）變異及原因分析。1.消化道出血內(nèi)科保守治療無效，需內(nèi)鏡、介入或外科2.活檢病理不除外惡變，轉外科手術。4.根據(jù)年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高?；颊?，應轉5.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應具備：設施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。適用對象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）住院日期：——年——月——日出院日期：——年——月日標準住院日：≤10日病情變異記錄護士簽名簽名□完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□評估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測生命體征□禁食、抑酸、止血、補液治療，必要時可使用生長抑素，出血量大時可輸血支持□靜脈補液（視患者情況定）□可冰鹽水+去甲腎上腺素口服□生長抑素靜脈泵入（必要時）□肝腎功能、電解質、凝血功能□心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進行入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）□入院護理評估：一級護理病情簽名住院第2天□完成上級醫(yī)師查房記錄□監(jiān)測糞便顏色及便潛血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動性出血□如有活動性大出血，考慮請相應科室會診，或轉出路徑□PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）□靜脈補液（視患者情況定）□冰鹽水+去甲腎上腺素口服□基本生活和心理護理□觀察生命體征和臨床癥狀□觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測血色素及大便潛血變化□等待胃鏡粘膜活檢結果□完成上級醫(yī)師查房記錄□進行治療評估，仍有活動性可考慮復查胃鏡，請相關科診，必要時轉入其他路徑□若出血停止，可逐步恢復飲食□PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）□基本生活和心理護理□對患者進行疾病宣教、飲食□觀察腹部體征、監(jiān)測血色素和大便潛血□觀察藥物療效和不良反應□上級醫(yī)師查房及診療評估□對患者飲食、堅持治療和預防復發(fā)等方面進行□基本生活和心理護理簽名□逐步恢復飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀體征及大便情況上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄如果患者可以出院□通知患者及家屬今日出院如：堅持服藥、復診時間、發(fā)生緊急情況處理等□交待藥物治療療程及觀察事宜□合并幽門螺桿菌感染者停藥3個月復查胃鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除□完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，并將出院記錄的副本交給患者病情簽名簽名□基本生活和心理護理□出院帶藥：參見標準藥物治療方案□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學（第12版）》（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨 2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學（第12版）》（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨 1.基本治療：包括調整生活方式、注意飲食、避免應用2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除Hp（幽門螺桿菌）藥物、對癥治療藥物。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以（六）住院期間檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查；（4）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（七）胃鏡檢查。1.入院前未行胃鏡檢查者，應盡早進行，對胃潰瘍病灶2.檢查前禁食、禁水、禁止口服藥物6-8小時。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術中需監(jiān)測生命體征，術后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時后再進食（大量活檢者或容易出血者（八）標準藥物治療方案。（1）質子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法（療程為1－2周抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-82.未合并Hp感染者進行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護劑治療。4.中醫(yī)中藥治療。如氣滯胃痛顆粒、附子理中丸、三九（九）出院標準。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間2.難治性或頑固性潰瘍，需要進一步診治，導致住院時3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉入相應臨床路徑。（十一）參考費用標準：3000-4000元。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）病情變異護士簽名醫(yī)師簽名□完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫（如大出血、穿孔、?！醪檠矸勖赋庖认傺住跹⒛?、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質、凝血功能□其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標記物篩查，13C-或聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT□協(xié)助患者及家屬辦理入□完成上級醫(yī)師查房記錄□做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準備□對患者進行有關潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教情，簽署胃鏡檢查同意書□基本生活和心理護理□進行關于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準備□完成三級查房記錄□行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測及組織活檢□觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血□予以標準藥物治療（參見標準藥物治療方案）□或行X線鋇餐檢查，并價有無Hp感染□診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護劑口服□基本生活和心理護理□觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄護士簽名簽名住院第4天□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況□上級醫(yī)師查房及診療評估□對患者堅持治療和預防復發(fā)進行宣教此前并未根除治療者，行相應的根除治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護劑□基本生活和心理護理住院第5-7天□上級醫(yī)師查房，確定能否出院□通知患者及家屬準備出院□向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間，定期復查胃鏡、鋇餐及13C或□將出院記錄的副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□出院帶藥（參見標準藥物治療方案，伴發(fā)□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜□出院指導（胃潰瘍者需要治療后復查胃鏡一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學（第12版）》（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸（病情輕者可無黃疸）。2.實驗室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限33.輔助檢查：影像學提示胰腺有或無形態(tài)學改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學（第12版）》（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）。（2）維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持治療；（3）藥物治療:抑酸及粘膜保護治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，必要時使用糖皮質2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機構可3.小腸營養(yǎng)管治療：對于有條件的醫(yī)療機構可采用小腸（四）標準住院日為14-16天。（五）進入路徑標準。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以（六）住院期間檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白（CRP）、凝血功能；（4）心電圖、腹部超聲、腹部及部X線片。2.根據(jù)患者病情及醫(yī)院開展項目可選擇檢查項目：AFP、CEA自身免疫標志物測定（ANA、ENA、IgG（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。（七）選擇用藥。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥（八）出院標準。1.腹痛、腹脹緩解，開始進食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉為重癥急性胰腺炎，退出本2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術或內(nèi)鏡下括約肌切3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進食后明顯升高高水平，導致住院時間延長。二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）□詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房□觀察患者腹部癥狀和體要□觀察患者腹部癥狀和體征□觀察患者腹部癥狀和體征□上級醫(yī)師查房及診療評診□明確急性胰腺炎的診斷□完成上級醫(yī)師查房記錄估療□與其他急腹癥鑒別□完成查房記錄工□完善常規(guī)檢查□對患者進行堅持治療和作預防復發(fā)的宣教□注意患者排便情況□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)□抑酸治療□抑制胰腺分泌藥物或胰酶□抑制胰腺分泌藥物或胰重□抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑抑制劑酶抑制劑□如有感染征象給予抗菌藥物治療□如有感染征象給予抗菌藥□急性膽源性胰腺炎給予點臨時醫(yī)囑：物治療抗菌藥物治療囑酶、凝血功能、血氣分析析、血淀粉酶、脂肪酶□心電圖、腹部超聲、胸腹部X片□若B超提示胰周積液，且□可選擇檢查：血型及RH因子、病情無緩解行腹部增強CT腫瘤標記物篩查、自身免疫標志掃描物測定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS□基本生活和心理護理□基本生活和心理護理排便次數(shù)□基本生活和心理護理□對患者進行飲食宣教病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名□進行入院宣教和健康宣教（疾病病情住院第5-7天□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況□上級醫(yī)師查房及診療評估腹痛緩解可酌情給予清流食、有條件醫(yī)院給予小腸營養(yǎng)管治療□對患者進行堅持治療和預防復發(fā)□觀察進食后患者病情的變化□低脂低蛋白流質飲食□急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物□根據(jù)病情變化及檢查異常結果復查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質□基本生活和心理護理□對患者進行飲食宣教住院第8-16天□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況□上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可以出院□監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清□對患者進行堅持治療和預防復發(fā)的宣教□觀察小腸營養(yǎng)管營養(yǎng)后及進食后患者病情的變化□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的□一個月后復查腹部超聲□基本生活和心理護理□對患者進行飲食宣教□對患者進行堅持治療和預防復發(fā)的宣教□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜簽名簽名一、反流食管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。2.藥物治療：抑酸藥（質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通（四）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以（六）住院期間檢查項目。1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學檢查,消化道鋇餐造其中2、3、4項可在住院前完成，也可在住院后進（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI或H2阻滯2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階5.中醫(yī)中藥治療。如三九胃泰顆粒等。（八）出院標準。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。食管甚至可疑癌變）時不進入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0）□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房，完成□完成三級醫(yī)師查房記錄主□完成病歷書寫上級醫(yī)師查房記錄工作重□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥□質子泵抑制劑，必要時□質子泵抑制劑，必要時□質子泵抑制劑，必要加用促動力藥、粘膜保點加用促動力藥、粘膜保時加用促動力藥、粘護劑（根據(jù)胃鏡結果制護劑（根據(jù)胃鏡結果制膜保護劑（根據(jù)胃鏡定用藥方案）囑□血、尿、大便常規(guī)+潛血□完成胸片、心電片□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素病情病情簽名簽名□觀察患者病情變化2.住院第4天指導治療者記錄用藥反應（包括療效和有無不良反應）住院第5-6天□繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應事項療效觀察事宜□有病理檢查者追查病理報告，并向患者及家屬交代病理結果頁、出院證明書等□出院帶藥：治療療程8-者治療后應復查胃鏡或正規(guī)治療無效患者，需□□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素常規(guī)護理□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□宣教：出院后飲食、起居注意事宜病情1.1.護士簽名簽名2.2.一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》及《美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）》等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》及《美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）》等國內(nèi)、外臨床診療指南。（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化2000mg，不必嚴格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過前一日尿量加500ml為(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物、（1）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量易少，呋噻米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgbid，后根據(jù)尿量酌情調整劑量。效果不佳時劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監(jiān)測血鉀，必要時口服氯化鉀緩釋片。（2）保護肝細胞藥物:用于肝功異常的肝硬化患者。（4）補充蛋白：使用復方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應用（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA高者，可考（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以（六）住院期間檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（3）腹水檢查：腹水常規(guī)。（4）腹部超聲、胸正側位片、心電圖。（2）腹水病原學檢查;（七）腹腔穿刺術。1.適應證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：單用安體舒通或聯(lián)合應用呋塞米。（九）出院標準。4.無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費（十一）參考費用標準：4000-7500元。適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）時間住院第1天□完成詢問病史和體格檢查□完成入院病歷及首次病程記錄□制訂初步治療方案□對患者進行有關肝硬化腹水的宣教□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□觀察腹腔穿刺術后并發(fā)癥（出血、血腫病情簽名醫(yī)師簽名□血、尿、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功能、電解質、血糖、凝血功□腹部超聲、胸正側位片、心電圖□必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT□健康宣教：疾病相關知識□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查□記錄入院時患者體重和腹圍□感染科科護理常規(guī)□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）□基本生活和心理護理□監(jiān)督患者進行出入量及體重測量□腹腔穿刺術后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄時間住院第時間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天病情簽名簽名□評價治療療效，調整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕調整藥物劑量）□根據(jù)腹部血管彩超結果決定是否請相關科室會診□根據(jù)腹水檢測結果調整治療方案（如加用抗感染治療等）□根據(jù)病情需要下達□酌情復查：肝、腎功、電解質□基本生活和心理護理□監(jiān)督患者進行出入量及體重測量□評價治療療效，若評價為刺術□根據(jù)病情需要下達□基本生活和心理護理□監(jiān)督患者進行出入量及體重測量2.□上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫事項及隨診時間□若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案及血電解質□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社,2006年12月出版）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南（2010年）》（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組，2010）。1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內(nèi)恢復，但可反復發(fā)作。4.神經(jīng)影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南（2010）》（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組，1.進行系統(tǒng)的病因學檢查，制定治療策略。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達到介入標準者予經(jīng)皮血管內(nèi)成形術（支架成形術或球囊擴張術）治療。（四）標準住院日為9-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以（六）住院后的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能;2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：同型半胱氨酸、1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素及華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。普通肝素：生理鹽水48ml+肝素2ml，4ml/小時泵入72低分子肝素：5000u，12小時一次，臍周皮下注射。華法令：華法令首劑6mg，次日3mg，第三日晨取血，根據(jù)凝血酶原時間和活動度調整用量。要求凝血酶原時間（PT）和活動度（AT）維持在15%-25%(或20%-30%，門診病人則25%-35%)，或國際標準化比(INR)值2-3。開始時應每天查凝血功能，穩(wěn)定后每周查1次，若連續(xù)數(shù)周均穩(wěn)定，可每月復查一次。華法令維持量約1-3mg。（2）對于非心源性TIA患者，以下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。（3）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標劑量（4）對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長為12.抗血小板聚集藥物：阿司匹林50mg-325mg/天；氯吡（1）對于非心源性栓塞性TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防TIA復（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格（3）不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物，但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷3.必要時可予他汀類降血脂藥：如辛伐他汀20mg/天；氟伐他汀40mg/天。（1）TIA如果有動脈硬化證據(jù)，LDLC≥100mg/dl(2.6mol/L),無冠心病史，推薦強化降脂他丁治療減少卒中，使LDL-C降低50或將目標水平設定為﹤70mg/dl(1.8mol/L)。（2）他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察；老年如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應注意合理配伍并監(jiān)測不良（3）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。4.腦細胞代謝劑：胞二磷膽堿0.5-1.0g/天、乙酰谷酰胺5.中成藥治療：如丹參川芎嗪、丹紅等。（八）出院標準。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住4.若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）病情變異記錄護士簽名□詢問病史，體格檢查□查看既往輔助檢查：頭顱□初步診斷，確定藥物治療□開化驗單及相關檢查單□神經(jīng)功能狀態(tài)評價□完成首次病程記錄和病歷記錄□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□抗凝藥物或抗血小板藥物糖、血脂、凝血功能□胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸部血管超聲□根據(jù)情況可選擇：同型半胱氨酸、超聲心動圖、胸片、TCD，CTA、MRA或DSA□入院宣教及護理評估□觀察患者病情變化住院第2天□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□評估輔助檢查結果，分析病因□根據(jù)病情調整治療方案□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時相應科室會診□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□抗凝藥物或抗血小板藥□必要時復查異常的檢查□如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT□根據(jù)特殊病史選擇相應檢查□觀察患者病情變化住院第3天□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情調整診斷和治療□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結果等，決定是否請介入科會診□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□抗凝藥物或抗血小板藥□必要時復查異常的檢查PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT□依據(jù)病情需要下達□觀察患者病情變化簽名病情變異記錄護士簽名簽名住院第4-12天□評估輔助檢查結果□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□有介入指征者介入治療□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□如果使用華法令，每日測PT/INR□依據(jù)病情需要下達□觀察患者病情變化住院第8-13天□通知患者及其家屬明天出院項，預約復診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□觀察患者病情變化住院第9-14天□再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□告知復診時間和地點□交待常見的藥物不良反應一、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血(ICD-l0:161)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)頭痛，伴礙，并伴有局灶癥狀和體征者。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.一般治療:臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，（四）臨床路徑標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以（六）住院后檢查的項目。1.必需的檢查項目:2.根據(jù)患者具體情況，可選擇的檢查項目:心肌酶譜、血脂，骨髓穿刺(繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者)。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。5.糾正水、電解質紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。（九）出院標準。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者如呼吸、循環(huán)功能不全，多臟器功2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。（十一）參考費用標準：4000-5000元左右。二.腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名□詢問病史及體格檢查□檢測并管理血壓（必要時降□氣道管理，預防誤吸□控制體溫，可予物理和藥物□防治感染、應激性潰瘍等并□合理使用脫水藥物□早期腦疝積極考慮手術治療□根據(jù)病情安排相關會診長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)心肌酶譜、凝血功能□根據(jù)病情選擇：血脂、骨髓穿刺(繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者)□根據(jù)病情下達病危通知□根據(jù)病情決定神經(jīng)外科會診□入院宣教及護理評估住院第2天□主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□評估輔助檢查結果長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達□入院宣教及護理評估住院第3天□主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄□評價神經(jīng)功能狀態(tài)長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達□入院宣教及護理評估診療工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名住院第4-12天□評估輔助檢查結果□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時相關科室會診長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□復查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質、血糖□根據(jù)病情需要下達□通知患者及家屬明日出院項，預約復診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)住院第14-21天（出□再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項，出院后治療和家庭保健□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□告知復診時間和地點一、腦梗死臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不（三）選擇治療方案。1.整體治療:（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預防感（3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機體營養(yǎng)需（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴重時可考慮去骨瓣減（6）控制體溫在正常水平，38℃以上應給予物理和藥（四）臨床路徑標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I63腦梗死疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以（六）住院后檢查的項目。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、血脂、（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg時，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。4.溶栓治療：尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。8.防治應激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質紊亂藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。2.監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（九）出院標準。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。（十一）參考費用標準：4000-5000元。二、腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)患者姓名：性別：——年齡：——住院號：住院第1天（門診或急診室到病□詢問病史及體格檢查□檢測并管理血壓（必要時降□控制體溫，可予物理和藥物降溫□防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥□合理選擇治療方案及應用各類長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶譜、凝血功能□根據(jù)病情選擇：血脂、頭顱MRI□根據(jù)病情下達病危通知住院第2天□主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□評估輔助檢查結果長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達住院第3天□主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄□評價神經(jīng)功能狀態(tài)長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□依據(jù)病情需要下達主要□入院宣教及護理評估□入院宣教及護理評估□入院宣教及護理評估病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名住院第4-6天□評估輔助檢查結果□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時相關科室會診長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□復查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、血糖□必要時復查頭顱CT或MRI□根據(jù)病情需要下達住院第7-13天□通知患者及家屬明日出院事項，預約復診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)住院第8-14天（出院）□再次向患者及家屬介紹出院后治療和家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□告知復診時間和地點一、病毒性腦炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《神經(jīng)病學》（供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用，人民衛(wèi)生出版社，第二版）。1.急性或亞急性起病，病前1-3周有/無病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實質受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏撸准毎p中度增高，和蛋白質正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無細菌、結核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《神經(jīng)病學》（供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用，人民衛(wèi)生出版社，第二版）。（四）標準住院日。輕癥3-4周，重癥或并發(fā)癥嚴重者6-8周。（五）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.就診時或治療過程中出現(xiàn)昏迷者進入重癥病毒性腦炎路徑，余進入輕癥病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項目。（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉；（6）腦脊液病原學檢查。腦脊液常規(guī)、生化、蛋白定（1）血氣分析（重癥）、腫瘤全項及相關免疫學檢（2）并發(fā)其他感染的患者，行分泌物或排泄物細菌/真（3）診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。①成人：阿昔洛韋10-15mg/kg.d，每日2-3次，最大劑量為每8小時按體表面積500mg/平方米。③對阿昔洛韋過敏者禁用，脫水或已有肝、腎功能不（2）推薦病毒唑肌肉注射或靜脈滴注：10mg/kg，分2次肌肉注射或靜脈滴注。連用不超過7日。②孕婦禁用，對本品過敏者禁用，有嚴重貧血、肝功①更昔洛韋靜脈滴注：更昔洛韋每次5mg/kg體重，每品或阿昔洛韋過敏者禁用，腎功能減退者劑量應酌減。2.滲透性脫水利尿藥物：根據(jù)腦水腫程度選擇相應脫水強度的脫水藥物劑量。甘露醇、甘油果糖、速尿和β-七葉3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用，據(jù)病情調整用量。魯米那鈉肌注，丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉口4.糖皮質激素：地塞米松或甲基強的松龍等。地塞米松：10-20mg/d，每日1次，靜脈滴注，7天，后改為強的松30-50mg/d，每日1次口服，病情穩(wěn)定甲潑尼龍：重癥時采用沖擊療法：500-1000mg/次，1次/日，靜脈滴注，連用3天，后改為強的松30-50mg/d，對腎上腺素皮質激素類藥物過敏者，嚴重的精神病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術后，較重的骨質疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染，全身性真菌感染，血栓性靜脈炎，活動性肺結核。5.抗菌藥物：經(jīng)驗性用藥或根據(jù)病原學結果用藥。6.對癥治療和防治并發(fā)癥相關藥物。（八）出院標準。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉或基本恢復。（九）變異及原因分析?；颊叱霈F(xiàn)呼吸肌麻痹，需機械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；嚴重感染等并發(fā)癥須進入ICU治（十）參考費用標準：輕癥8000-10000元；重癥20000-40000元。二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）□詢問病史及體格檢查□腰穿檢查（首次或復查）□初步確定治療方案□向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導治療□完成上級醫(yī)師查房記錄□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、電解質、血沉□頭顱CT（平掃+增強）或頭顱MRI□腰穿、腦脊液化驗檢查（首次或復查）□入院宣教及護理評估□嚴密觀察患者病情變化及時與患者家屬溝通要□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通要□患者復查抽血項目中異診常的檢查療□病情穩(wěn)定者預約康復科工評估，并制訂康復計劃作□根據(jù)患者病情調整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄及相關檢查結果□復查結果異常的化驗檢查□根據(jù)患者病情調整治療方案和檢查項目□神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功□完成上級醫(yī)師查房記錄相關檢查結果□復查結果異常的化驗檢查病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達□依據(jù)病情需要下達□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達□依據(jù)病情需要下達□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□流食、半流食或暫禁食□其他用藥依據(jù)病情下達□依據(jù)病情需要下達□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前主主要診療工作重點醫(yī)囑病情簽名簽名□三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功□根據(jù)患者具體病情調整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄及相關檢查結果□復查頭顱CT或頭顱MRI□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□其他用藥依據(jù)病情下達□必要時復查血常規(guī)、生化及異?；烅椖俊跤^察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應□通知患者及其家屬明天出院項，預約復診日期□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項服藥□告知復診時間和地點□交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）病情記錄護士簽名簽名□詢問病史及常規(guī)體格檢查□昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分□向患者家屬告知病情、檢查結果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知□簽署授權委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書□評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或復查時間□腰穿檢查（首次或復查）□氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣□上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導治療□完成上級醫(yī)師查房記錄□必要時向患者家屬介紹病情變化及相關檢查結果□特級護理□糖皮質激素◎地塞米松◎甲潑尼龍□記錄24小時出入量□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□留置胃管□血肝腎功能、血糖、血脂、電解□腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療質、凝血功能、動脈血氣分析□心電監(jiān)護□頭顱CT（平掃+增強）或頭顱七葉皂苷鈉□入院宣教及護理評估□向家屬交待重癥病房各項制度及注意事項□嚴密觀察患者病情變化□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□根據(jù)血氣及病人情況調整呼吸機參數(shù)□復查抽血項目中異常的檢查□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□根據(jù)生化檢查結果，調整腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療方法□其他用藥依據(jù)病情下達□依據(jù)病情需要下達護理護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前住院第3-7天□根據(jù)患者病情調整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)血氣及病人情況調整呼吸機參數(shù)□氣管切開或拔管評估□向患者家屬介紹病情及相關檢查結果□復查結果異常的化驗檢查□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□其他用藥依據(jù)病情下達□依據(jù)病情需要下達□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名□根據(jù)患者病情調整治療方案和檢查項目□神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者家屬介紹病情及相關檢查結果□氣管插管拔管或氣管切開□復查結果異常的化驗檢查□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□其他用藥依據(jù)病情下達□必要時查動脈血氣分析按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前□三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估□根據(jù)患者具體病情調整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□鼻胃（腸）管拔管評估□抗癲癇藥物方案調整□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□相關科室會診□必要時行相關檢查除外其他原因引起□特級護理或一級護理□其他用藥依據(jù)病情下達觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特