小兒急性喉炎2

小兒急性喉炎主講人：尹歡小兒急性喉炎概述：多見于6個月-3歲的嬰幼兒，發(fā)生呼吸困難者較多。原因：①小兒喉腔較小，黏膜一有腫脹，易致聲門裂阻塞；②喉軟骨柔軟，黏膜與黏膜下層附著不緊密，罹患炎癥時腫脹較顯著；③喉黏膜下淋巴組織及腺體組織豐富，容易發(fā)生黏膜下浸潤而使喉腔變窄；④小兒咳嗽功能較差，氣管及喉部分泌物不易咳出；⑤小兒對感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎癥反應(yīng)較重；⑥小兒神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，容易發(fā)生喉痙攣；喉痙攣可引起喉阻塞外，又促使充血加劇，喉腔更加狹小。病因：大多數(shù)由病毒引起。病毒由空氣傳染，入侵之后，為細菌感染提供了條件，使寄生于上呼吸道的細菌繼發(fā)感染。小耳急性喉炎亦可為流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘等急性傳染病的前驅(qū)癥狀。這是怎么引起的？傳染嗎？病理：病變主要發(fā)生于聲門下腔，炎癥向下發(fā)展可延及氣管。聲門下黏膜水腫。重者黏膜下有蜂窩織炎、膿腫性、壞死性變。臨床表現(xiàn)：起病較急1.陣發(fā)性犬吠樣咳嗽：是疾病早期由喉痙攣引起。2.聲音嘶啞3.發(fā)熱4.喉阻塞喉阻塞1.吸氣性呼吸困難聲門裂為喉部的最狹處，是由兩側(cè)略向上傾斜的聲帶邊緣所形成的裂隙。吸氣時氣流將聲帶斜面向下、向內(nèi)推壓，使聲帶向中線靠攏；但因同時伴有聲帶外展，使聲門裂開大，所以正常時無呼吸困難。如喉部粘膜充血腫脹，聲門裂變窄，吸氣時氣流將聲帶斜面向下、向內(nèi)推壓，使本已變窄的聲門更加狹窄，以致造成吸氣性呼吸困難。患者用力越大，吸氣越急聲門裂就越縮窄。呼氣時氣流向上推開聲帶，使聲門裂變大，尚能呼出氣體，故呼氣困難較吸氣時輕。2.吸氣性喘鳴吸入之氣流急速通過狹窄的聲門裂時，氣流的摩擦和聲帶的顫動所發(fā)出的響亮的聲音。此時捫觸喉或氣管，可有顫動感。3.吸氣性軟組織凹陷因吸氣時空氣不易通過聲門進入肺部，吸氣時胸腹輔助呼吸肌均代償性加強運動，將胸部擴張，以助呼吸進行，惟肺葉不能相應(yīng)的膨脹，故胸腔內(nèi)負壓增加，將胸壁及其周圍的軟組織吸入，乃出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上、下窩，胸骨劍突下或上腹部，肋間隙的吸氣性凹陷，稱為四凹征。凹陷的程度隨呼吸困難的程度而異，兒童的肌張力較弱，凹陷征象更為明顯。4.缺氧癥狀呼吸困難為時稍久，患者因缺氧而坐臥不安，煩躁，吸氣時頭后仰，以便加強呼吸輔助肌的運動，希望能多吸入一些空氣。倦極則改為嗜睡，但片刻后又因缺氧窒息感而突然驚醒。尚可出現(xiàn)四肢發(fā)冷，面色蒼白或發(fā)紺，額部出冷汗，血壓升高等。5.心力衰竭喉阻塞是雖有呼吸困難，但呼吸頻率一般不加快，有事反而變慢至10-15次/分，脈搏有力而疾速。若發(fā)現(xiàn)脈搏微弱，快速或不規(guī)則，呼吸快而表淺，口唇及指甲發(fā)紺，或口、鼻附近出現(xiàn)青紫，肝腫大（小兒），則為心力衰竭、循環(huán)不良的表現(xiàn)，重者迅速昏迷死亡。呼吸困難分度：1度：患兒在安靜時吸氣聲粗，胸骨上窩輕度內(nèi)陷?；顒踊蚩摁[時鼻翼扇動，胸骨上窩、鎖骨上窩、腹上窩輕度內(nèi)陷。心跳或脈搏如常。2度：安靜時鼻翼扇動，有上述凹陷征，活動時加重，心跳或脈搏快而有力，心律整齊。3度：上訴凹陷征顯著，特別是腹上窩。肋間肌也用力活動。患兒煩躁不安，出大汗，唇發(fā)紺，心跳快速但尚整齊有力。4度：凹陷征減弱，面色青紫或蒼白，出黏汗，病兒煩躁不安或萎靡無力，甚或昏迷，心跳快而弱，脈搏淺而細，或有心律不齊?！R秉淵對凹陷征的程度和活動情況的補充修正診斷：依據(jù)其特有癥狀如：聲嘶、喉喘鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難，診斷即可成立。鑒別診斷：1.呼吸道異物：①多有異物吸入史，應(yīng)詳細詢問有無異物吸入史或異物接觸史，以及突發(fā)高聲嗆咳，氣急、聲嘶等癥狀。②體格檢查特別注意聽診及觸診，氣管內(nèi)活動性異物尚可聞及拍擊聲。③對不透X線的異物，可行胸部CT。2.喉痙攣：常見于較小嬰兒，吸氣期喉喘鳴，聲調(diào)尖而細，發(fā)作時間較短，癥狀可驟然消失。無聲嘶。3.急性喉氣管支氣管炎：與急性喉炎基本相同，但病情更重。炎癥范圍深入到下呼吸道，肺部癥狀也較明顯。支氣管內(nèi)分泌物如形成干痂，堵塞支氣管下段，則可加重呼吸困難。治療：治療的重點是解除喉阻塞。①及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。②霧化③全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化①沒有呼吸困難或1度呼吸困難的患兒

吸入用布地奈德混懸液布地奈德作為不含鹵素的脂溶性糖皮質(zhì)激素，其作用強度大概是波尼松的20倍，氧驅(qū)動霧化吸入后可以減輕喉部水腫、降低作用部位的血管通透性、減少支氣管黏液分泌，同時其在游離狀態(tài)時可與肺細胞內(nèi)的脂肪酸結(jié)合成布地奈德脂肪酸酯，而當游離布地奈德濃度下降時，布地奈德脂肪酸酯可通過解離脂肪酸釋放出有活性的游離布地奈德而持續(xù)發(fā)揮作用，療效持久而確切。②對于2度呼吸困難及以上的患兒

吸入用布地奈德混懸液+鹽酸腎上腺素（0.1-0.2mg/kg，最大劑量1mg）腎上腺素能同時激活支氣管平滑肌的β2受體和支氣管黏膜的α受體，可舒張支氣管平滑肌，收縮支氣管動脈，改善支氣管黏膜水腫。有相關(guān)研究認為腎上腺素能作用于支氣管黏膜層的肥大細胞的β2受體，從而抑制其釋放過敏反應(yīng)物質(zhì)。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）氫化可的松（短效）1.01.01.020.00908-12甲潑尼龍（中效）0.55.05.04.0018012-36地塞米松（長效）020-30300.75100-30036-54所有患兒均采用綜合治療,包括抗病毒、吸氧、鎮(zhèn)靜、退熱和止咳祛痰等,有明顯的細菌感染者應(yīng)用抗細菌藥物。兩組患兒采用氧氣驅(qū)動霧化吸入布地奈德治療組患兒聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍0.5～2.0mg/(kg.d)靜脈滴注;對照組患兒聯(lián)合應(yīng)用地塞米松0.25～0.50mg/(kg.d)靜脈推注,1次/d。療程持續(xù)至患兒出院。組別n呼吸困難聲嘶犬吠樣咳嗽喉鳴治療組954.3d4.8d3.9d4.2d對照組906.6d6