醫(yī)學(xué)課件心律失常23

抗心律失常藥物的應(yīng)用及觀察解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科董蔚竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心房連接處；位于心外膜下不到1mm處。供應(yīng)竇房結(jié)的動脈55-60%起自右冠狀動脈，40-45%起自左冠脈的回旋支；竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞類型包括結(jié)細(xì)胞、過度細(xì)胞和心房肌細(xì)胞；房室結(jié)分為過度細(xì)胞帶，也稱近結(jié)區(qū)；緊密部，或房室結(jié)本身；和房室束（希氏束）的穿透部分。房室結(jié)的緊密部是一個表淺的結(jié)構(gòu)，位于右心房心內(nèi)膜下，在冠狀竇口前方和三尖瓣小葉萼片插入部的正上方85-90%的人類心臟，供應(yīng)房室結(jié)的動脈是右冠狀動脈的分支。主要內(nèi)容抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的作用機(jī)制抗心律失常藥物的使用抗心律失常藥物的致心律失常作用抗心律失常藥物的相互作用圍手術(shù)期心律失常抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的VaughanWilams分類，根據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的作用機(jī)制—I類抗心律失常藥物的作用機(jī)制—I類Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道降低0相上升速率(Ｖmax)減慢心肌傳導(dǎo)有效地終止鈉通道依賴的折返?？剐穆墒СＫ幬锏淖饔脵C(jī)制—I類Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別ⅠbⅠaⅠc結(jié)合/解離時間常數(shù)<1s介于二者之間≥12s抗心律失常藥物的作用機(jī)制—I類Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎，尤其Ⅰc類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]?？剐穆墒СＫ幬锏淖饔脵C(jī)制—II類抗心律失常藥物的作用機(jī)制—II類阻滯β腎上腺素能受體降低交感神經(jīng)效應(yīng)減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。抗心律失常藥物的作用機(jī)制—II類對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率?？剐穆墒СＫ幬锏淖饔脵C(jī)制—III類基本為鉀通道阻滯劑延長心肌細(xì)胞動作電位時程延長復(fù)極時間延長有效不應(yīng)期有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫抗心律失常藥物的作用機(jī)制—III類ⅠKr阻滯劑右旋索他洛爾(D-sotalol)、多非利特(Dofetilide)及其他新開發(fā)的藥物如司美利特(Sematilide)、阿莫蘭特(Almokalant)ⅠKr是心動過緩時的主要復(fù)極電流，在心率減慢時作用最大易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(扭轉(zhuǎn)型室速)ⅠKs阻滯劑混合性或非選擇性ⅠK阻滯劑，既阻滯ⅠKr，又阻滯ⅠKs或其他鉀通道，如胺碘酮、Azimilide心動過速時，ⅠKs復(fù)極電流加大，因此心率加快時此類藥物作用加強(qiáng)誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速的機(jī)率極小阻滯ⅠＫｒ，激活ⅠNa-S伊波利特(Ibutilide)對心房、心室都有作用現(xiàn)用于近期心房顫動(房顫)的復(fù)律抗心律失常藥物的作用機(jī)制—III類ⅠNaS：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流抗心律失常藥物的作用機(jī)制—IV類卓為鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠCa-L減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用抗心律失常藥物的作用機(jī)制—IV類常用的有維拉帕米和地爾硫卓延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，因此在心功能不全時不宜選用抗心律失常藥物的作用機(jī)制—IV類抗心律失常藥物的作用機(jī)制—其他抗心律失常藥物的用法—I類：利多卡因適用范圍對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常給藥方法負(fù)荷量1.0mg/kg，3～5min內(nèi)靜注，繼以1～2mg/min靜滴維持。如無效，5～10min后可重復(fù)負(fù)荷量，但1ｈ內(nèi)最大用量不超過200～300mg(4.5mg/kg)。連續(xù)應(yīng)用24～48ｈ后半衰期延長，應(yīng)減少維持量。注意事項(xiàng)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和注意事項(xiàng)。抗心律失常藥物的用法—I類：普羅帕酮適用范圍適用于室上性和室性心律失常的治療給藥方法口服初始劑量150mg、1次/8ｈ，如需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。最大200mg、1次/6ｈ。如原有QRS波增寬者，劑量不得>150mg、1次/8ｈ。靜注可用1～2mg/kg，以10mg/min靜注，單次最大劑量不超過140mg。注意事項(xiàng)室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。因此，心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用?？剐穆墒СＫ幬锏挠梅ā狪I類：艾司洛爾適用范圍主要用于房顫或房撲緊急控制心室率，常用于麻醉時。給藥方法負(fù)荷量0.5mg/kg，1min內(nèi)靜注，繼之以0.05mg·kg-1·min-1靜滴4min，在5min末未獲得有效反應(yīng)，重復(fù)上述負(fù)荷量后繼以0.1mg·kg-1·min-1滴注4min,一般不超過0.2mg·kg-1·min-1，連續(xù)靜滴不超過48ｈ。用藥終點(diǎn)為達(dá)到預(yù)定心率注意事項(xiàng)傳導(dǎo)障礙加重，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)。因此，急性心功能不全相對禁忌或慎用。應(yīng)注意監(jiān)測低血壓。抗心律失常藥物的用法—II類：美托洛爾等適用范圍用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)給藥方法口服起始劑量如美托洛爾25mg、2次/ｄ，普萘洛爾10mg、3次/ｄ，或阿替洛爾12.5～25mg、3次/ｄ注意事項(xiàng)傳導(dǎo)障礙加重，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)。因此，急性心功能不全相對禁忌或慎用。應(yīng)注意監(jiān)測低血壓?？剐穆墒СＫ幬锏挠梅ā狪II類:胺碘酮適用范圍適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少給藥方法靜注負(fù)荷量150mg(3～5mg/kg)，10min注入，10～15min后可重復(fù)，隨后1～1.5mg/min靜滴6ｈ，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24ｈ總量一般不超過1.2ｇ，最大可達(dá)2.2ｇ注意事項(xiàng)主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動過緩，尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者，更要注意注射速度，監(jiān)測血壓。QT間期延長及竇性心動過緩常見。長期應(yīng)用的主要副作用為甲狀腺功能改變。抗心律失常藥物的用法—III類:索他洛爾適用范圍口服劑，用于室上性和室性心律失常治療給藥方法常用劑量80～160mg、2次/ｄ。其半衰期較長，由腎臟排出注意事項(xiàng)與劑量有關(guān)，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖變化，當(dāng)QTc≥0.55s時應(yīng)考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心衰者不宜選用抗心律失常藥物的用法—III類:伊布利特適用范圍用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房顫給藥方法成人體重≥60kg者用1mg溶于5％葡萄糖50ml內(nèi)靜注。如需要，10min后可重復(fù)。成人<60kg者，以0.01mg/kg按上法應(yīng)用。房顫終止則立即停用注意事項(xiàng)肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量，用藥中應(yīng)監(jiān)測QTc變化抗心律失常藥物的用法—IV類：維拉帕米適用范圍用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。靜注用于終止陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速給藥方法口服80～120mg、1次/8ｈ，可增加到160mg、1次/8ｈ，最大劑量480mg/d，老年人酌情減量。靜注劑量5～10mg/5～10min靜注，如無反應(yīng)，15min后可重復(fù)5mg/5min注意事項(xiàng)監(jiān)測血壓即心率變化，禁用于心功能不全患者?？剐穆墒СＫ幬锏挠梅ā狪V類：地爾硫卓適用范圍用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。如β受體阻滯劑有禁忌可考慮。給藥方法靜注負(fù)荷量15～25mg(0.25mg/kg)，隨后5～15mg/ｈ靜滴。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負(fù)荷量。注意事項(xiàng)監(jiān)測血壓即心率變化，禁用于心功能不全患者?？剐穆墒СＫ幬锏挠梅ā渌合佘者m用范圍用于終止室上速給藥方法3～6mg、2s內(nèi)靜注，2min內(nèi)不終止，可再以6～12mg、2s內(nèi)推注。此藥半衰期極短，1～2min內(nèi)效果消失。由于作用時間短，可以反復(fù)用藥。注意事項(xiàng)常有顏面潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、胸痛等副作用，但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失。嚴(yán)重的副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，故對有竇房結(jié)及(或)房室傳導(dǎo)功能障礙的患者不適用?？剐穆墒СＫ幬锏挠梅ā渌貉蟮攸S類適用范圍用于終止室上速或控制快速房顫的心室率給藥方法毛花甙C0.4～0.8mg稀釋后靜注，可以再追加0.2～0.4mg，24ｈ內(nèi)不應(yīng)>1.2mg；或地高辛0.125～0.25mg、1次/ｄ口服注意事項(xiàng)洋地黃類適用于心功能不全患者，不足之處為起效慢，對體力活動等交感神經(jīng)興奮時的心室率控制不滿意。必要時與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用，但要注意調(diào)整地高辛劑量，避免過量中毒。抗心律失常藥物的促心律失常作用促心律失常是指用藥后誘發(fā)既往未曾發(fā)生過的心律失常，或者使原有的心律失常惡化。所用藥物的劑量或血漿藥物濃度低于中毒水平，從而區(qū)別于藥物中毒或過量導(dǎo)致的各種心律失常。確定促心律失常作用前需除外自身心律失常的惡化，以便確定停藥或是加藥?？剐穆墒СＫ幬锏拇傩穆墒СＷ饔眯鲁霈F(xiàn)的持續(xù)性心律失常

1.快速心律：(1)扭轉(zhuǎn)型室速，QT延長；(2)多形室速，QT正常；(3)室顫；(4)持續(xù)性單形室速，間歇性發(fā)作；(5)持續(xù)性單形室速，不間斷性；(6)房撲，1：1傳導(dǎo)。

2.心動過緩及傳導(dǎo)障礙：(1)竇房結(jié)功能低下；(2)房室阻滯；(3)明顯的QRS增寬抗心律失常藥物的促心律失常作用原有心律失常惡化1.非持續(xù)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。2.心動過速頻率加快。抗心律失常藥物的促心律失常作用促心律失常多發(fā)生在開始用藥24～48ｈ，72ｈ后漸為減少。藥物血漿濃度變化范圍較大，除了有中毒可能性時，測定血藥濃度指導(dǎo)用藥并不實(shí)用。應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證。

發(fā)生促心律失常時應(yīng)及時停藥，測定血漿電解質(zhì)濃度，包括血鉀和血鎂，并按具體心律失常處理。必要時可心室起搏，嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時可以電復(fù)律。Ⅰc類藥造成的不間斷性室速處理較難，可給乳酸鈉或碳酸氫鈉，必要時可試?yán)嗫ㄒ??？剐穆墒СＫ幬锏乃幬锵嗷プ饔脟中g(shù)期心律失常圍術(shù)期心律失常的原因圍術(shù)期心律失常的判斷圍術(shù)期心律失常的病因術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥；麻醉用藥；電解質(zhì)異常；缺氧及二氧化碳儲留；體溫降低；麻醉操作和手術(shù)刺激；再灌注心律失常一、術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥各系統(tǒng)、重要器官、內(nèi)分泌、代謝、酸堿平衡、藥物及毒物等。1、心血管疾病2、內(nèi)分泌、代謝?。杭卓骸⒓诇p、糖尿病等3、缺氧、酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂：COPD等4、各種疾病的后期5、藥物或毒物干預(yù)6、功能性問題：房早、室早、折返性心動過速、高迷走反射等二、麻醉用藥吸入全麻藥：1、氟烷：興奮β腎上腺能受體-室顫閾值降低-惡性心律失常；可產(chǎn)生心動過緩；對心肌有抑制作用；（心衰時不宜選用）2、安氟醚、異氟醚：興奮β腎上腺能受體；誘發(fā)心律失常作用較?。捎糜谛呐K病患者手術(shù)）3、七氟醚、地氟醚：新近生產(chǎn)，不易誘發(fā)心律失常靜脈麻醉藥1、硫噴妥鈉：可使血壓下降-引起反射性心動過速；2、氯胺酮：可興奮交感神經(jīng)、抑制迷走神經(jīng)-引起心動過速3、羥丁酸鈉：可激活副交感神經(jīng)-使心率減慢4、依妥咪酯、異丙酚、安泰酮對心率影像小局麻藥1、對心肌的自律性和傳導(dǎo)性均有抑制：抑制自律性-抗心律失常作用；抑制傳導(dǎo)性-致心動過緩、傳導(dǎo)阻滯；注意：布比卡因不能用于靜脈，否則可致嚴(yán)重心動過緩、停搏、傳導(dǎo)阻滯、異搏心律等而致死。肌松藥-一般對心率的影響小例外：1、琥珀膽堿：刺激膽堿能受體，抑制竇房結(jié)功能；2、潘庫溴銨：抑制竇房結(jié)之交感神經(jīng)，心率減慢3、阿曲庫銨、三碘季銨酚等：均使心率增快三、電解質(zhì)紊亂低鉀、低鎂、低鈣可使心肌膜電位不穩(wěn)定出現(xiàn)房性、室性心律失常，甚至發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常；可使洋地黃、抗心律失常藥物等易出現(xiàn)毒副作用等。三、電解質(zhì)紊亂高鉀、高鎂、高鈣心臟起博源、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制與阻滯，心肌收縮力的抑制與下降等心臟停搏、不同程度的A-VB，誘發(fā)或加重心力衰竭等四、體溫降低低溫低于34度

室性心律失常增加；體溫低于30度

心室顫動增加；低溫下ECG的表現(xiàn)是：隨體溫下降—心率降低、各波及其間期延長；五、麻醉操作和手術(shù)刺激壓迫及牽拉反射等，比如：1、膽心反射、眼心反射等—高迷走神經(jīng)反射；2、顱后窩、腦干等手術(shù)—異搏心律、心跳驟停等；3、氣管插管、中心靜脈穿刺等—高迷走神經(jīng)反射；4、心臟手術(shù)—直接壓迫心跳驟停傳導(dǎo)阻滯等六、再灌注心律失常主要見于冠脈再通及心臟手術(shù)中心肌保護(hù)不佳等原因時，可在即刻至12小時內(nèi)出現(xiàn)；以舒張晚期室早為多，亦可出現(xiàn)室速、室顫等；圍術(shù)期心律失常的判斷嚴(yán)重程度影響血流動力學(xué)的因素圍術(shù)期常見心律失常一、心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于：1、心律失常的惡性程度（類型）；2、發(fā)作時對血流動力學(xué)的影響；3、原有心臟病及其心功能狀況；4、圍術(shù)期誘發(fā)心律失常的原因是否明確及可去除；二、心律失常影響血流動力學(xué)的因素心律失常影響血流動力學(xué)的因素心率：心排血量=心律x每搏量房室舒縮順序失調(diào)：P-R間期的明顯縮短或延長；房室分離（干擾脫節(jié)與III度AVB）心房收縮力的喪失—房顫節(jié)律：嚴(yán)重心律失常心室收縮順序異常：頻發(fā)室性早搏、室速心室收縮功能的喪失：室撲、室顫三、圍術(shù)期常見心律失?？砂雌浒l(fā)生原理、起源部位、心率的快慢和引起循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度預(yù)后進(jìn)行分類一）根據(jù)發(fā)生原理折返機(jī)制引起的心律失常：房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速、經(jīng)旁道折返性心動過速、房撲、房顫、單形性室速、束支折返性室速、房內(nèi)折返性心動過速等。異常自律性引起的心律失常：多源性房性和室性心動過速等。觸發(fā)活動引起的心律失常：包括洋地黃中毒引起的各種快速性心律失常、加速性和心室自主節(jié)律以及某些類型的室速。傳導(dǎo)異常引起的心率失常：傳導(dǎo)阻滯、旁路傳導(dǎo)、竇室傳導(dǎo)二）根據(jù)起源部位竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。房性心律失常：房性早搏、房性心動過速、心房撲動、房顫、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房性異搏和異搏心律結(jié)性心律失常：結(jié)性早搏、結(jié)性心動過速、結(jié)性異搏和異搏心律、房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常：室性早搏、室速、室性異搏和異搏心律、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室撲、室顫、心臟電靜止其他：干擾及房室分離、預(yù)激綜合征三）根據(jù)引起循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后分類良性心律失常：主要指無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速（持續(xù)時間<30秒）有預(yù)后意義的心率失常：主要指已有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速惡性心律失常：有明確心臟病基礎(chǔ)的患者，發(fā)生有血流動力學(xué)后果的持續(xù)性室速或室顫四）臨床上按其發(fā)作時的心率的快慢分快速性緩慢性圍術(shù)期心律失常的治療原則：1、重視預(yù)防圍術(shù)期心律失常2、急則治標(biāo)、緩則治本；3、緩慢性心律失常的治療：起搏、竇房結(jié)興奮性、提高房室結(jié)傳導(dǎo)功能4、快速性心律失常的治療：除顫、復(fù)律、抑制異位起搏點(diǎn)興奮性、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜竇性心律失常病因迷走神經(jīng)亢進(jìn)（正常情況于睡眠中，經(jīng)訓(xùn)練的運(yùn)動員，Bezold-Jarisch反射，下壁心肌梗塞，心包積液）心肌梗塞（通常為下壁）藥物（β受體阻滯劑，異搏定，硫氮唑酮，洋地黃，經(jīng)典的Ia、Ib、Ic類抗心律失常藥，胺碘酮，甲氰咪胍，）甲狀腺功能減退低體溫梗阻性黃疸高血鉀顱內(nèi)高壓病態(tài)竇房結(jié)綜合征貧血、發(fā)熱、低血容量竇性心動過速竇性心動過速治療：⑴針對病因治療（如血容量不足，貧血，發(fā)熱，甲狀腺功能亢進(jìn)）；⑵首選β受體阻滯劑。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。(3)不能使用β受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。房性早搏⑴通常無需治療⑵如果癥狀明顯，給與β受體阻滯劑、Ia類抗心律失常藥，可抑制房性早搏。但其副作用抑制了他們的應(yīng)用⑶如果房性早搏誘發(fā)房顫或室上性心動過速，使用Ia類藥物±房室結(jié)阻滯劑房性早搏心房顫動、心房撲動左房室瓣疾患、CHD、心肌梗塞、甲狀腺毒癥、心包積液、術(shù)后、缺氧、高血壓、阻塞性肺疾患、房間隔缺損、預(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、酒精以及一些正常人。心房顫動、心房撲動心房顫動、心房撲動急性期治療：⑴心臟復(fù)律：直流電復(fù)律50、100、200、360J⑵快速心房起搏，特別是心臟復(fù)律為禁忌（洋地黃中毒）⑶藥物治療：心房顫動、心房撲動頻率控制藥物：1、鈣拮抗劑：鹽酸地爾硫卓10mg+20ml液體中緩慢靜推（3分鐘），繼之50mg+50ml液體中以1-5ug/kg/min靜滴；2、B受體阻斷劑：艾司洛爾20-30mg+20ml液體中緩慢靜推，繼之以0.1mg/kg/min維持。3、西地蘭：0.2mg+20ml液中緩慢靜推，心房顫動、心房撲動轉(zhuǎn)律1）胺碘酮150mg+20ml液中緩慢靜推，300mg+250ml液中50ml/h靜滴（或以1mg/min維持）2）普羅帕酮3）伊布利特加速性交界區(qū)自主心律

異位節(jié)律點(diǎn)位于房室交界區(qū)，頻率多為70～130次/min。見于心肌炎、下壁心肌梗死、心臟手術(shù)后、洋地黃過量，也可見于正常人。積極治療基礎(chǔ)疾病后心動過速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用β受體阻滯劑。如系洋地黃過量所致，應(yīng)停用洋地黃，并給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英或β受體阻滯劑。室上性心動過速陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動過速及慢快型房室交界區(qū)折返性心動過速，這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病急性治療:⑴刺激迷走神經(jīng)方法：瓦耳薩耳瓦氏手法(咽鼓管充氣檢查法)，頸動脈竇按壓⑵腺苷、維拉帕米（靜脈注射）或硫氮唑酮（靜脈注射）。如果有心衰證據(jù)使用地高辛（靜脈注射），而不使用鈣通道拮抗劑⑶普魯卡因酰胺或普羅帕酮⑷起搏治療（超速抑制）慢性預(yù)防：⑴偶發(fā)，耐受性好⑵短期發(fā)作：單獨(dú)使用瓦耳薩耳瓦氏手法(咽鼓管充氣檢查法)手法⑶其他治療：導(dǎo)管消融或藥物治療應(yīng)用房室結(jié)阻斷劑⑷無反應(yīng)者：加用Ia或Ic類藥物室性早搏室性早搏其預(yù)后意義因不同情況有很大差異，應(yīng)進(jìn)行危險分層而施治。不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，小劑量β受體阻滯劑，Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥(如美西律或普羅帕酮)。伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮，首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用β受體阻滯劑作為起始治療，在非心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中，普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。Ⅲ類抗心律失常藥可用于復(fù)雜室性期前收縮的患者(胺碘酮或索他洛爾)。室性心動過速室性心動過速（1）非持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。治療主要針對病因和誘因，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因，應(yīng)用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥預(yù)防或減少發(fā)作。室性心動過速（2）持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素，常見的包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。有血流動力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急(如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。藥物復(fù)律需靜脈給藥。利多卡因常用，胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。藥物治療無效應(yīng)予電復(fù)律。竇性心動過緩病因：迷走神經(jīng)亢進(jìn)（正常情況于睡眠中，經(jīng)訓(xùn)練的運(yùn)動員，Bezold-Jarisch反射，下壁心肌梗塞，心包積液），心肌梗塞（通常為下壁），藥物（β受體阻滯劑，異搏定，硫氮唑酮，洋地黃，經(jīng)典的Ia、Ib、Ic類抗心律失常藥，胺碘酮，可