疼痛科晉升主任（副主任）醫(yī)師高強度聚焦超聲治療腮腺癌骨轉移頑固性癌痛病例報告專題分析

疼痛科晉升主任（副主任）醫(yī)師高強度聚焦超聲治療腮腺癌骨轉移頑固性癌痛病例報告專題分析癌性骨痛是非常復雜的疼痛綜合征，包括穩(wěn)定的基礎性疼痛，可以通過阿片類藥物有效控制，另外還包括自發(fā)性的爆發(fā)痛、與運動相關的事件性疼痛，在不能耐受不良反應的前提下，阿片類鎮(zhèn)痛藥物難以控制這種類型的爆發(fā)痛。由于作用機制尚不明確，一般治療不能達到理想的控制效果。因此這類頑固性癌痛的治療面臨很大的挑戰(zhàn)。高強度聚焦超聲（highintensityfocusedultrasound,HIFU）在癌痛治療中取得較好的效果，現(xiàn)將我科應用HIFU成功治療1例腮腺癌骨轉移的頑固性癌痛患者報道如下。1.病例資料1.1一般資料患者，女，29歲，因無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側腮腺有一腫塊，于2009年10月在外院就診，診斷為（左側腮腺）混合瘤，住院行左腮腺腫塊切除術，術后化療（具體療程和用藥方案不詳），疼痛視覺模擬評分（visualanaloguescale,VAS）為3～4分，睡眠情況一般，四肢可自由活動。2012年5月患者腮腺腫瘤復發(fā)，出現(xiàn)腮腺腫瘤肺轉移，在外院行6療程紫杉醇聯(lián)合順鉑化療（具體劑量不詳）及熱療，治療后疼痛VAS評分為2～3分，睡眠情況一般，四肢可自由活動。2013年9月腮腺腫瘤再次復發(fā)，肺部結節(jié)增大，于外院行卡鉑、紫杉醇、長春瑞濱聯(lián)合化療（具體療程和劑量不詳），治療后出現(xiàn)骨髓抑制、惡心嘔吐、皮疹等不良反應，療效較差。疼痛VAS評分5～6分，睡眠困難，肩部可自由活動。2013年12月出現(xiàn)左肩胛骨及腰椎轉移瘤，于外院全身靜脈化療（具體藥物、劑量和療程不詳），治療后無明顯好轉，疼痛VAS評分6～7分，睡眠困難，左肩部活動受限。2014年5月患者肺部結節(jié)增大，于外院行肺內腫塊射頻消融術，術后肺部結節(jié)縮小，疼痛VAS評分5～6分，睡眠困難，左肩部活動受限。2014年11月腮腺腫瘤再次復發(fā)，左肩胛巨大腫塊，腰2和腰4椎體轉移瘤伴骨質破壞，于外院行腰動脈、支氣管動脈及左肩動脈TACE術，L2腰椎椎體轉移瘤PVP術聯(lián)合RFA術，術后未見明顯好轉，疼痛VAS評分7～8分，睡眠困難，左肩部不能活動，出現(xiàn)被動體位。為進一步治療，于2015年1月12日擬診“腮腺惡性腫瘤”收入我院。既往無糖尿病、高血壓、心臟病病史，否認家族史。體格檢查：表情痛苦，左肩部明顯疼痛，皮膚無出血和外傷，四肢皮膚潮紅，皮溫正常，無腫脹，足背動脈搏動正常。神清語利，顱神經(jīng)未見異常，肌力和肌張力正常，四肢腱反射（++），未引出病理征。輔助檢查：左肩部MRI增強提示：左肩胛腫塊，左側腋窩多發(fā)淋巴結腫大。左側肩胛骨CT平掃：左側肩胛骨骨質破壞伴巨大軟組織腫塊形成。血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、血糖、血沉未見明顯異常。診斷：左側腮腺惡性腫瘤伴骨和肺轉移（Ⅳc期，rT1N2bM1，混合瘤）。2.治療方法及結果患者完善術前準備，與家屬簽署知情同意書，備皮、清潔灌腸，于治療前30min給予格拉司瓊止吐，阿托品抑制呼吸道腺體分泌。在治療過程中給予咪唑安定0.03mg/kg和芬太尼1μg/kg緩慢靜脈推入，根據(jù)患者情況每隔40min進行評估并逐次追加相同劑量，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下行HIFU消融治療。設備采用重慶海扶公司生產(chǎn)的JC200高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位在實時超聲監(jiān)控下以左肩部腫塊為治療區(qū)，分別行2次HIFU治療。在治療過程中詢問患者有無不適，以調整輻照劑量和時間，并了解患者對輻照的反應?；颊咧委熐半y睡眠，疼痛VAS評分為7～8分，左肩部被動體位，不能活動，予以奧施康定每12h20mg鎮(zhèn)痛，舒樂安定每晚2mg改善睡眠治療。于2015年1月15日行第1次HIFU治療，治療功率：211W，輻照時間：1038s，總能量：218830J。治療后病情較前好轉，左肩部可自由活動，疼痛VAS評分5～6分，予以舒樂安定減半，每晚1mg口服，奧施康定原劑量維持。5天后行第2次HIFU治療，治療功率：244W，輻照時間：1405s，總能量：343110J。治療后患者左肩可自由活動，疼痛明顯減輕，疼痛VAS評分0~2分，舒樂安定再次減半，每晚0.5mg口服，奧施康定減量，每12h10mg鎮(zhèn)痛治療。治療前后的影像學變化見圖1、2。圖1

第1次HIFU治療前（A）后（B）的術中影像學變化圖2

第2次HIFU治療前（A）后（B）的術中影像學變化3.討論骨性癌痛具有復雜的發(fā)病機制。在骨性癌痛發(fā)展的過程中，交互存在著炎性反應、神經(jīng)損傷及其他組織損傷等病理變化，導致傷害性刺激傳入信息增加，引起劇烈的頑固性疼痛，通過一般的方法難以控制。HIFU具有良好的治療作用和止痛效果，它利用超聲的組織穿透性和聚焦性，不需要采用侵入性手段即可將體內病變組織破壞，國內外已有許多研究證實HIFU在治療胰腺惡性腫瘤、子宮肌瘤等其他軟組織腫瘤及癌痛方面取得很好的療效。本例是一骨腫瘤導致的頑固性癌痛患者，行HIFU治療后，取得很好的療效?？赡軝C制如下：骨皮質、骨膜及周圍軟組織含有豐富的感覺傳入神經(jīng)末梢，當感覺神經(jīng)末梢受病變刺激后，會導致疼痛的產(chǎn)生。HIFU產(chǎn)生的強熱可毀壞局部感覺神經(jīng)，因此阻斷疼痛的傳遞過程。另外HIFU通過毀壞和殺傷腫瘤細胞，可以降低細胞因子和腫瘤因子的產(chǎn)生，并通過抑制腫瘤生長入骨膜和周圍組織，阻止骨的疼痛性微小骨折和大骨折的進展以及阻止病變的疼痛進展。除此之外，HIFU治療的局部高溫及機械作用改變腫瘤細胞膜的通透性，故使化療藥物更易進入腫瘤細胞，細胞內藥物濃度提高，增強化療藥物療效，從而殺滅腫瘤細胞，抑制疼痛的炎性因子和各種腫瘤因子產(chǎn)生，有效的緩解疼痛。本例患者經(jīng)過外科手術、化療、熱療以及放療等多次治療后，病情未得到有效控制，出現(xiàn)了劇烈的癌痛，患者睡眠困難并且出現(xiàn)被動體位，左肩無法活動。通過應用HIFU對左肩部腫瘤局部治療后，患者