結(jié)核性胸膜炎常識

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)；③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎；④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出；⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體處于高敏狀態(tài)，對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物在胸膜出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，是原發(fā)或繼發(fā)結(jié)核累及胸膜的結(jié)果，因機(jī)體反應(yīng)性不同，臨床可出現(xiàn)干性和滲出性胸膜炎兩種狀況。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)，往往不能被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病與患兒對結(jié)核菌高度敏感有關(guān)。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（少見）三種類型。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟Ｂ犜\呼吸音減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動受限，語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。在世界各地，結(jié)合仍是原因不明的胸腔積液的主要胸部疾病。是機(jī)體對結(jié)核菌蛋白成分處于高度過敏狀態(tài)時的胸膜炎癥，是原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)核累計(jì)胸膜的后果。結(jié)核性胸膜炎屬遲發(fā)過敏反應(yīng)，胸膜毛細(xì)血管的通透性和胸膜腔內(nèi)蛋白濃度增加導(dǎo)致液體的積聚，多能經(jīng)治療痊愈。治療不當(dāng)可以當(dāng)成結(jié)核性膿胸?！静±怼坎∽冊缙跒樾啬こ溲?、水腫，表面有纖維素滲出而無胸腔積液，此時為干性胸膜炎，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成?！驹\斷】一．病史、癥狀：起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。二．體檢發(fā)現(xiàn)：干性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運(yùn)動受限扣診濁音，呼吸音減弱。三．輔助檢查：（一）X線胸片：干性胸膜炎患側(cè)僅肋膈角變頓，滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻致密影，其上緣呈從外上向內(nèi)下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時縱膈向健側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌下降。（二）超聲波檢查：可了解胸水?dāng)?shù)量，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。（三）其他檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性積液。四．鑒別診斷：干性胸膜炎應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、流行性肌痛相鑒別。滲出性胸膜炎要與風(fēng)濕性疾病和惡性腫瘤引起的胸腔積液相鑒別。惡性胸水和結(jié)核性胸水的鑒別臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于兒童或40歲以下的青壯年，起病可較急，亦可緩慢。干性胸膜炎階段先有發(fā)熱和胸痛，深呼吸和咳嗽時胸痛更加明顯，此時的重要體征為胸膜摩擦音。隨著胸腔內(nèi)滲液量的增加，病人出現(xiàn)氣短，積液將臟、壁層胸膜隔開，胸痛減輕。但患側(cè)有壓迫感，干咳，且有午后低熱、乏力、納差等。大量胸腔積液時，胸部體征明顯，病人喜患側(cè)位側(cè)臥，使健側(cè)肺呼吸保持通暢，減輕呼吸困難癥狀。實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)核性胸膜炎早期，血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，以中性粒細(xì)胞為主，而后，淋巴細(xì)胞比例增高，血沉一般增快，結(jié)核菌素皮試陽性。胸液為漿液滲出液，草黃色透明或稍渾濁，也可為深黃色渾濁。胸液比重在1.015以上，胸液中白細(xì)胞總數(shù)（1-2）×10~9/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期則以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞一般少于1%，蛋白量＞25g/L粘蛋白試驗(yàn)陽性。胸液涂片和集菌均不易找到結(jié)核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽性。胸膜活檢有50%的病例可見干酪或肉芽腫組織。X線檢查在干性胸膜炎階段尚無積液可見，或僅可見患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動減弱，滲出液達(dá)300ml以上時可見肋膈角變鈍。中等量積液在胸片上可見密度均勻，其上緣呈外高內(nèi)低的下凹的弧形陰影，平臥時，積液流動散開，患側(cè)全為致密陰影，縱隔移向健側(cè)。肺底積液、葉間積液常易誤診，可借助胸部CT作鑒別。根據(jù)病史、體征、X線和胸液檢查，結(jié)核性胸膜炎一般不難診斷。胸膜活檢和細(xì)菌學(xué)檢查具有確診價值?！捐b別診斷】肺結(jié)核性胸膜炎常需與以下疾病鑒別。肺炎致細(xì)菌性胸膜炎急性期結(jié)核性胸膜炎臨床起病急，白細(xì)胞增多，酷似肺炎引起的胸膜炎癥。但肺炎患者咳嗽更為明顯，高熱，肺部實(shí)變體征，痰常有鐵銹色，痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，而結(jié)核性胸膜炎一般痰少，無血，可作B超和抽液化驗(yàn)肺結(jié)核癥狀檢查。肺癌引起的胸腔積液無明顯發(fā)熱或胸液呈血性時，應(yīng)考慮癌性胸液。對40歲以上吸煙患者痰中帶血，特別伴有胸痛時，則應(yīng)多考慮癌性胸腔積液。X線胸片和CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或肺門塊影，胸液抽后又可很快形成大量積液者多為癌癥。肺內(nèi)有原發(fā)或繼發(fā)結(jié)核灶，在抗結(jié)核化療下，抽液后不再增多，且逐漸吸收者多為結(jié)核性。胸腔抽液檢查是確診的重要依據(jù)。肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛沿肋間神經(jīng)走向分布，受累神經(jīng)分布區(qū)常有感覺過敏或減退，胸廓可出現(xiàn)帶狀皰疹，但無咳嗽，也無胸膜摩擦音?？滤_奇B病毒感染也可引起胸痛，一般1周左右自行消失。肺結(jié)核能治好嗎肺結(jié)核的癥狀【肺結(jié)核的治療】結(jié)核性胸膜炎的治療包括抗結(jié)核化療和胸腔抽液兩個主要方面。少量胸腔積液在抗結(jié)核化療下能自行吸收。一般患者口服異煙肼0.3g/d，乙胺丁醇0.75~1.00g/d，療程1.0~1.5年。在較重患者，前2個月內(nèi)可強(qiáng)化加用利福平或鏈霉素。結(jié)核性胸膜炎的治療與肺結(jié)核的化療相仿，應(yīng)采用聯(lián)合用藥，尤其聯(lián)合兩種或兩種以上殺菌劑的短程化療效果好。中等兩以上的胸腔積液吸收較慢，為了促進(jìn)吸收，減少胸膜增厚，可采用每周1~3次的抽液。胸穿抽液時偶可并發(fā)“胸膜反應(yīng)”，患者頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)冷、血壓下降，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，并密切觀察神志、血壓。每次抽液以不超過1000ml為宜。一旦抽液量過快過多，可產(chǎn)生“肺復(fù)張后肺水腫”。結(jié)核性胸膜炎不需要安置胸腔引流，也不必作腔內(nèi)抗結(jié)核藥物的注入，因全身抗結(jié)核化療已能收到治療效果淋巴結(jié)核。在急性滲出、癥狀明顯、積液量多，結(jié)核中毒癥狀明顯時，可在有效化療和抽液的同時使用糖皮質(zhì)激素潑尼松或潑尼松龍3次/d，每次10mg。糖皮質(zhì)激素有抗