圍手術(shù)時(shí)期鎮(zhèn)痛藥物合理應(yīng)用

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物合理使用主要內(nèi)容一、ERAS、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀、多模式鎮(zhèn)痛二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物選擇三、鎮(zhèn)痛藥物加速康復(fù)外科（ERAS）ERAS的主要內(nèi)容圍術(shù)期疼痛管理WHOPainLadder三階梯鎮(zhèn)痛的原則1按階梯；2按時(shí)；3口服給藥；4個(gè)體化；5注意具體細(xì)節(jié)不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果可直接上三階梯一階梯可以和三階梯聯(lián)合WHOPainLadder–proposedadaptation圍術(shù)期疼痛管理手術(shù)可引發(fā)慢性疼痛手術(shù)發(fā)生率因素截肢術(shù)30–81%幻肢痛、殘肢痛開(kāi)胸術(shù)47%持續(xù)術(shù)后疼痛、肋間神經(jīng)損傷乳腺手術(shù)11–57%持續(xù)術(shù)后疼痛、手術(shù)類型、肋間神經(jīng)損傷膽囊手術(shù)3–56%心理創(chuàng)傷、手術(shù)前較長(zhǎng)的靜置期、癥狀腹股溝疝11%強(qiáng)烈的早期術(shù)后疼痛、神經(jīng)損傷PerkinsandKehlet,Anesthesiology93:1123,2000術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌血缺及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理與專家共識(shí)（2014）圍術(shù)期疼痛管理與鎮(zhèn)痛藥物合理使用目前我國(guó)ERAS共識(shí)

均主張預(yù)防性、定時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛理念預(yù)防性鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛疼痛機(jī)制復(fù)雜，迄今為止，尚無(wú)一種鎮(zhèn)痛藥對(duì)所有類型疼痛均可止痛而無(wú)副作用

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，而使副作用減少到最少。其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：

減少每一種鎮(zhèn)痛藥物的劑量；通過(guò)協(xié)同或相加作用而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；減輕每一種鎮(zhèn)痛藥副作用的嚴(yán)重程度。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用能減弱CNS疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯，與主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的的非甾體抗炎藥(NSAIDs)而實(shí)現(xiàn)臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：局麻藥浸潤(rùn)+對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs+曲馬多或阿片類按時(shí)鎮(zhèn)痛保證血藥濃度，帶來(lái)疼痛緩解的連續(xù)性術(shù)后疼痛發(fā)生率高、未按時(shí)鎮(zhèn)痛比率高1. LiuWeiran.PatientPreferenceandAdherence2013:71157–1162.2.賈月姣.外科術(shù)后病人鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué).2014;22(21):174-175

圍術(shù)期疼痛管理與鎮(zhèn)痛藥物合理使用

其中733例（31.2%）患者存在疼痛或正在忍受疼痛

疼痛主要原因前三位：手術(shù)、創(chuàng)傷、癌痛45.6%疼痛患者使用鎮(zhèn)痛措施54.4%患者有疼痛存在，但未用任何鎮(zhèn)痛措施。主要內(nèi)容一、ERAS、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀、多模式鎮(zhèn)痛

二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物選擇三、鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的作用特點(diǎn)各種阿片類藥物之間不同的理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特征決定了臨床使用和療效差異阿片類藥物作用特點(diǎn)炎癥是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的主要原因圍術(shù)期疼痛管理與鎮(zhèn)痛藥物合理使用APS指南強(qiáng)推薦

排除禁忌證兒童和成人患者的術(shù)后疼痛管理，都應(yīng)給予NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分

推薦對(duì)乙酰氨基酚和其他NSAIDs合用NSAIDs的選擇標(biāo)準(zhǔn)基于ADR/ADE風(fēng)險(xiǎn)NSAIDs不影響手術(shù)后骨愈合、脊柱愈合和吻合口瘺

在圍手術(shù)期中NSAID禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice.ANZCA&FPM急性疼痛管理指南

非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑均可有效治療術(shù)后疼痛

推薦NSAIDs與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用提高鎮(zhèn)痛效果

非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑均可與阿片類藥物合用，節(jié)儉阿片類藥物用量

選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs的心血管風(fēng)險(xiǎn)類似AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4thedition專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%-40%對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSADs可節(jié)儉阿片類藥物20%-50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開(kāi)始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA

(阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。病人自控鎮(zhèn)痛PCA主要內(nèi)容一、ERAS、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀、多模式鎮(zhèn)痛

二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物選擇三、鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物第一階梯藥物：非甾體抗炎藥第二階梯藥物：弱阿片類第三階梯藥物：強(qiáng)阿片類第一階梯藥物

非甾體抗炎藥NSAIDs作用機(jī)制非甾體抗炎藥(NSAIDs)

是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物

主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成

對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一NSAIDs分類及COX理論最新認(rèn)識(shí)NSAIDs的分類*

化學(xué)結(jié)構(gòu)分為八大類：水楊酸類、丙酸類、苯乙酸類、吲哚酸類、吡咯酸類、吡唑酮類…….非選擇性/選擇性NSAIDs

目前尚無(wú)證據(jù)表明選擇性的療效優(yōu)于非選擇性；

是否用選擇性的依據(jù)：患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估&money。NSAIDs不良反應(yīng)和安全風(fēng)險(xiǎn)NSAIDs藥物的使用建議：最低有效劑量用起，不超劑量使用，盡量短的療程，除APA外不合用。Startlow，goslow！NSAIDs的心血管安全性藥品已確定的缺血性心臟疾病，外周動(dòng)脈血管和/或腦血管疾病CABG(冠脈搭橋旁路移植術(shù))參考文獻(xiàn)對(duì)乙酰氨基酚√√說(shuō)明書(shū)布洛芬√國(guó)外說(shuō)明書(shū)禁忌美洛昔康√×雙氯芬酸鈉√×吲哚美辛√國(guó)外說(shuō)明書(shū)禁忌，栓劑禁用塞來(lái)昔布√×氯諾昔康√×目前除對(duì)乙酰氨基酚外所有NSAIDs都禁用于冠脈搭橋術(shù)NSAIDs的日限量-天花板效應(yīng)藥物劑量

日限量對(duì)乙酰氨基酚650-1000mg/6h≤2g布洛芬400-500mg/6h≤3.2g（急性）

≤2.4g（慢性）美洛昔康7.5-15mg/24h≤15mg

雙氯芬酸50mg/q8h≤150mg

塞來(lái)昔布100-200mg/12h≤400mg吲哚美辛腸溶片25-75mg/8-12h≤150mg吲哚美辛栓100mg/qd≤200mg帕瑞昔布20-40mg/6-12h≤80mg（40mg）氟比洛芬50-100mg/6-12h≤300mg對(duì)乙酰氨基酚的肝損害撲熱息痛具有較強(qiáng)的解熱鎮(zhèn)痛作用，無(wú)抗炎抗風(fēng)濕作用可能與對(duì)腦內(nèi)同工酶COX-3選擇性作用相對(duì)較高有關(guān)OTC，復(fù)方感冒藥、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥中最常見(jiàn)成分最大日劑量不超過(guò)2g臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引-2019

特殊人群臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引-2019

磺胺過(guò)敏

藥物相互作用ACEI、ARB、利尿劑NSAIDs降低抗高血壓效應(yīng)，增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)酒精NSAIDs增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)雙磷酸鹽NSAIDs增加消化道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素抗凝藥NSAIDs增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)SSRINSAIDs增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)氨基糖苷類NSAIDs增加腎毒性甲氨蝶呤NSAIDs增加腎毒性合理使用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

劑量個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始使用，NSAIDs藥物劑量有封頂作用，不推薦超劑量使用

不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs(對(duì)乙酰氨基酚除外)

有2或3種胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)考慮加用抑酸藥物

避免非選擇性NSAIDs藥物與肝素、華法林等抗凝藥物合用

長(zhǎng)期使用每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓，BUN，肌酐，肝功能指標(biāo)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，大便隱血

不推薦針劑類型長(zhǎng)期使用，參考醫(yī)保要求，療程小于7天NSAIDs使用的一般原則第二階梯藥物

弱阿片類藥物

曲馬多（不需開(kāi)麻醉藥品處方）

可待因

曲馬多注射劑、緩釋劑日限量：400mg弱阿片（鎮(zhèn)痛為嗎啡1/8-1/10，鎮(zhèn)咳為可待因50%），并具有5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制作用避免合用作用于5-羥色胺能神經(jīng)元或單胺氧化酶抑制劑藥物，防止出現(xiàn)5-羥色胺綜合征精二處方緩釋片：奇曼丁-可對(duì)半掰開(kāi)山德士-不可掰開(kāi)第三階梯藥物強(qiáng)阿片類藥物:

嗎啡針劑、片劑、緩控釋片劑

羥考酮控釋片劑

芬太尼針劑和透皮貼劑

瑞芬太尼、舒芬太尼針劑

哌替啶針劑

哌替啶（杜冷?。┳饔锰攸c(diǎn)

鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短鎮(zhèn)咳作用弱不引起便秘，也無(wú)止瀉作用不延緩產(chǎn)程解救中毒需合用抗驚厥藥臨床用途

各種劇痛：治療膽絞痛需合用阿托品麻醉前給藥

人工冬眠心源性哮喘阿片類藥物使用注意事項(xiàng)麻醉處方拮抗劑：納洛酮緩控釋制劑：應(yīng)完整吞服，壓碎、咀嚼或溶解后服用可導(dǎo)致迅速釋放和吸收，有達(dá)致死劑量的風(fēng)險(xiǎn).關(guān)注不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等.阿片類藥物等效轉(zhuǎn)換劑量

芬太尼透皮貼芬太尼的釋放速率(μg／h)貼劑的尺寸(cm2)貼劑芬太尼的含量(mg)相當(dāng)于一天口服嗎啡量2510.54.260mg50218.4120mg