多動(dòng)癥的癥狀及治療課件

多動(dòng)癥的癥狀及治療注意缺陷多動(dòng)癥多動(dòng)癥的癥狀及治療一、注意缺陷多動(dòng)癥的標(biāo)準(zhǔn)二、主要的行為問(wèn)題三、次要的行為問(wèn)題四、分類問(wèn)題五、流行率多動(dòng)癥的癥狀及治療六、病因?qū)W七、發(fā)展過(guò)程與預(yù)后八、評(píng)估九、治療十、總結(jié)多動(dòng)癥的癥狀及治療注意缺陷多動(dòng)癥，ADHD，即過(guò)去人們所說(shuō)的輕微腦損傷、輕微腦功能障礙或多動(dòng)癥。1845年德國(guó)醫(yī)生HenrichHoffman首次描述這種障礙，此后它一直是公眾最關(guān)心的、也是爭(zhēng)議最多的問(wèn)題。在20世紀(jì)初期，多動(dòng)癥被認(rèn)為是由腦損傷引起的，但相關(guān)研究并不多。

多動(dòng)癥的癥狀及治療從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，對(duì)多動(dòng)癥這類行為和學(xué)習(xí)障礙的興趣越來(lái)越濃厚，有關(guān)多動(dòng)癥的概念、影響因素和治療方法的研究也越來(lái)越多。20世紀(jì)后期，關(guān)于多動(dòng)癥的研究發(fā)生了一些變化，首先，強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)發(fā)生了改變，因此從名稱上也發(fā)生了改變，由多動(dòng)癥改為注意缺陷多動(dòng)癥；其次，對(duì)ADHD的影響因素的看法也發(fā)生了變化。多動(dòng)癥的癥狀及治療一、注意缺陷多動(dòng)癥的標(biāo)準(zhǔn)早期關(guān)于ADHD的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)活動(dòng)過(guò)度或動(dòng)作過(guò)多，因此這種障礙被稱為多動(dòng)癥。但是除活動(dòng)過(guò)度外，這種障礙還伴隨其它行為問(wèn)題。到20世紀(jì)70年代，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到注意缺陷和沖動(dòng)的問(wèn)題在多動(dòng)癥中的突出性，對(duì)多動(dòng)本身反而不如以前那么強(qiáng)調(diào)了；而且，活動(dòng)過(guò)度不再被認(rèn)為是動(dòng)作過(guò)多的問(wèn)題，而是由于調(diào)節(jié)動(dòng)作活動(dòng)的能力有缺陷而形成的。多動(dòng)癥的癥狀及治療根據(jù)最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果注意缺陷和/或多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀在7歲前出現(xiàn)，癥狀持續(xù)了6個(gè)月以上，在每組表現(xiàn)中存在6項(xiàng)或更多項(xiàng)表現(xiàn)，而且社會(huì)適應(yīng)受到影響，那么就可以診斷為ADHD。多動(dòng)癥的癥狀及治療二、主要的行為問(wèn)題1、活動(dòng)性問(wèn)題2、注意缺陷3、沖動(dòng)多動(dòng)癥的癥狀及治療1、活動(dòng)性問(wèn)題ADHD兒童總是在不停地跑動(dòng)，顯得煩亂不寧和無(wú)法靜靜地坐著；他們的身體或手總是在扭來(lái)扭去、晃來(lái)晃去、敲來(lái)敲去的，或者與同學(xué)推來(lái)攘去；他們還時(shí)常造成一些小麻煩，比如把飲料灑了，磕在什么東西上了，有時(shí)候也會(huì)造成身體嚴(yán)重受傷；他們的動(dòng)作和普通兒童的動(dòng)作很不相同，顯得精力過(guò)度旺盛、很隨便、很散亂、沒(méi)有什么目的；ADHD兒童很難做到按別人的要求或情境的要求來(lái)調(diào)節(jié)自己的行動(dòng)。多動(dòng)癥的癥狀及治療2、注意缺陷ADHD的注意問(wèn)題有多種表現(xiàn)。例如：總是不停的從一種活動(dòng)換到另一種活動(dòng)，對(duì)父母的話充耳不聞，不能按老師的要求辦事，注意力不集中，常常做小動(dòng)作等等。多動(dòng)癥的癥狀及治療測(cè)量?jī)和木S持注意的任務(wù)為“連續(xù)作業(yè)任務(wù)（CPT）”：向兒童呈現(xiàn)一系列刺激，如字母串，要求兒童一看到某個(gè)字母就按鍵反應(yīng)。正確率和反應(yīng)時(shí)是衡量?jī)和⒁馑降膬蓚€(gè)指標(biāo)。兒童會(huì)犯兩種類型錯(cuò)誤，一種是“漏報(bào)”錯(cuò)誤，這反映兒童的注意警覺(jué)水平不夠，另一種是“誤報(bào)”錯(cuò)誤，反映兒童的沖動(dòng)性。ADHD兒童在這兩類錯(cuò)誤上比正常兒童和其它類型的障礙兒童更多，他們的反應(yīng)時(shí)也比較長(zhǎng)（Douglas，1983；Barkley，1988a）。多動(dòng)癥的癥狀及治療但有的研究者對(duì)CPT任務(wù)是否真的能反映兒童維持注意的缺陷提出了疑問(wèn)，他們認(rèn)為，也許ADHD兒童在動(dòng)機(jī)、合作性等方面的差異造成了他們?cè)贑PT任務(wù)中成績(jī)比較差。有的研究者認(rèn)為，要測(cè)量維持注意，應(yīng)該去測(cè)量?jī)和鳂I(yè)成績(jī)隨時(shí)間發(fā)生的變化。如果維持注意有問(wèn)題，那么隨著作業(yè)時(shí)間的延長(zhǎng)，兒童的作業(yè)成績(jī)會(huì)下降。多動(dòng)癥的癥狀及治療3、沖動(dòng)沖動(dòng)的本質(zhì)是行為抑制性的缺陷，表現(xiàn)為不假思索就行動(dòng)。例如，沒(méi)有想好第一步應(yīng)該怎么做就匆忙開(kāi)始修理東西，或不看左右就闖入交通繁忙的大街；在學(xué)校里表現(xiàn)為課堂上嚷嚷，打斷別人說(shuō)話，排隊(duì)加塞。這種行為不是出于敵意，而是因?yàn)閮和荒芤种菩袨椤?shí)驗(yàn)室測(cè)量沖動(dòng)性的任務(wù)主要是“匹配熟悉圖形測(cè)驗(yàn)（MFFT）”：向兒童呈現(xiàn)一系列差別很小的圖形，要兒童從中找出與標(biāo)準(zhǔn)圖形最吻合的圖形。在選擇時(shí)比較快但是錯(cuò)誤率高是沖動(dòng)性的表現(xiàn)。多動(dòng)癥的癥狀及治療三、次要的行為問(wèn)題1、學(xué)業(yè)成績(jī)2、行為和社會(huì)性問(wèn)題3、情緒問(wèn)題多動(dòng)癥的癥狀及治療1、學(xué)業(yè)成績(jī)相當(dāng)多的ADHD兒童的IQ是在正常范圍內(nèi)，其他一些ADHD兒童，特別是神經(jīng)系統(tǒng)異?；?qū)W習(xí)困難的ADHD兒童，他們的IQ低于正常水平。但是，絕大多數(shù)ADHD兒童的學(xué)業(yè)成績(jī)都是落后于一般兒童，無(wú)論是在成就測(cè)驗(yàn)中還是在學(xué)校的學(xué)習(xí)中他們經(jīng)常遭遇失敗。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的ADHD男孩在讀、寫和算術(shù)上落后于同齡兒童，約有1/3的男孩在至少兩個(gè)科目上落后一年級(jí)。多動(dòng)癥的癥狀及治療2、行為和社會(huì)性問(wèn)題在ADHD兒童中，行為不良和社會(huì)性問(wèn)題是高發(fā)問(wèn)題，據(jù)估計(jì)，約80%的ADHD兒童存在行為和社會(huì)性問(wèn)題。Whalen和Henker（1985）將ADHD兒童的行為和社會(huì)性問(wèn)題分為四類：（1）ADHD兒童通常是難以管教、愛(ài)惹麻煩、社會(huì)性笨拙的。在課堂上，他們常常不聽(tīng)從老師的話，破壞課堂紀(jì)律；在家里，他們常常不能與人融洽相處，不依從。對(duì)于很多平常的生活要求，ADHD兒童都難以應(yīng)付，例如去商店購(gòu)物，與熟人相處等等。他們的討厭行為多具有無(wú)心的特點(diǎn)，因此，別人對(duì)他們的不滿反應(yīng)往往令他們感到吃驚。多動(dòng)癥的癥狀及治療3、情緒問(wèn)題ADHD兒童由于與父母、老師和同伴的關(guān)系不良，經(jīng)常被指責(zé)、排斥，所以他們的自我評(píng)價(jià)也很低，經(jīng)常會(huì)體驗(yàn)抑郁情緒。多動(dòng)癥的癥狀及治療1、ADHD與其它診斷類別從前面的介紹中我們已經(jīng)看到，ADHD與學(xué)習(xí)障礙和行為問(wèn)題有很高的并發(fā)性，因此，如何將ADHD與這些障礙區(qū)分開(kāi)是一個(gè)重要的問(wèn)題。以ADHD與行為障礙（CD）之間的關(guān)系為例，它們?cè)谛袨楸憩F(xiàn)、病因?qū)W和預(yù)后上都非常相似，因此有的研究者對(duì)這兩種類別之間的獨(dú)立性提出了疑義。但后來(lái)的很多研究一般都表明，ADHD和CD之間有著顯著的差別，例如，與ADHD相聯(lián)系的是認(rèn)知缺陷和神經(jīng)發(fā)展的異常，而與CD相聯(lián)系的則多為家庭因素和心理社會(huì)性不良因素。多動(dòng)癥的癥狀及治療2、ADHD的亞型DSM-IV將ADHD分為三種亞型——注意缺陷為主型（I型）：行動(dòng)遲緩、毫無(wú)興趣、愛(ài)做白日夢(mèng)、容易分心，并且難于完成學(xué)習(xí)任務(wù)。其家庭成員多存在學(xué)習(xí)障礙、焦慮、抑郁情緒障礙。多動(dòng)-沖動(dòng)為主型（II型）：活動(dòng)過(guò)度、攻擊行為和反抗行為。主要的學(xué)校問(wèn)題是品行問(wèn)題。其家庭成員多違反犯罪行為。他們的人際關(guān)系差。注意缺陷伴多動(dòng)-沖動(dòng)型（III型）：多動(dòng)癥的癥狀及治療五、流行率根據(jù)DSM-IV估計(jì)，學(xué)齡兒童中約有3%-5%是ADHD兒童。其它一些研究估計(jì)的流行率有的高達(dá)20%，這主要是所采用的診斷工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷者不同而造成的。男孩的發(fā)病率高于女孩，在臨床樣本中，男女比例約為4:1至9:1，但在總?cè)丝谥心信l(fā)病率之比為3:1。多動(dòng)癥的癥狀及治療在社會(huì)階層較低或心理社會(huì)狀況不良的家庭中ADHD的發(fā)病率更高一些。早產(chǎn)兒童的患病率更高。兒童期的發(fā)病率比青少年期的發(fā)病率更高。多動(dòng)癥的癥狀及治療六、病因?qū)W1、生理因素2、遺傳因素3、孕期和生產(chǎn)時(shí)困難4、飲食5、鉛中毒6、心理社會(huì)因素多動(dòng)癥的癥狀及治療1、生理因素腦損傷：早期曾認(rèn)為腦損傷是造成ADHD行為的主要原因，其理由是成人腦損傷會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言缺失和行為紊亂等癥狀，流行性腦炎會(huì)使兒童出現(xiàn)注意缺陷和多動(dòng)等癥狀。后來(lái)由于在大多數(shù)ADHD兒童中都無(wú)法找到腦損傷的證據(jù)，因此一種新的觀點(diǎn)“輕微腦損傷”被提了出來(lái)。但這種觀點(diǎn)被認(rèn)為具有循環(huán)決定論的缺點(diǎn)?？偠灾X損傷雖然會(huì)造成與ADHD類似的行為，但是腦損傷卻不是導(dǎo)致ADHD的主要原因。多動(dòng)癥的癥狀及治療CNS失調(diào)：最近對(duì)CNS的研究表明，ADHD兒童存在腦機(jī)能的失調(diào)，主要是前額葉和前額葉-邊緣神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能失調(diào)，表現(xiàn)為血流量少，EEG減弱。具有ADHD行為的ADHD兒童的父母的額葉部位新陳代謝水平較低。有的研究者提出，ADHD兒童的CNS的喚醒-抑制過(guò)程是異常的，這會(huì)直接導(dǎo)致活動(dòng)過(guò)度和注意缺陷。因?yàn)樗械挠袡C(jī)體都要尋求恰當(dāng)?shù)拇碳ち恳跃S持腦的正常機(jī)能，ADHD兒童的喚醒-抑制機(jī)能出現(xiàn)異常，，當(dāng)然會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)過(guò)度和注意缺陷。有關(guān)的研究總的來(lái)說(shuō)是支持這種假說(shuō)的，藥物治療法通過(guò)提高兒童的喚醒水平也緩解了ADHD癥狀，這也支持了這種假說(shuō)。多動(dòng)癥的癥狀及治療神經(jīng)系統(tǒng)不成熟假說(shuō)：有的研究者認(rèn)為，ADHD兒童的行為表現(xiàn)與年齡小的正常兒童很相似，因此，ADHD可能是由神經(jīng)系統(tǒng)成熟水平低而造成的。在ADHD兒童中有相當(dāng)一部分存在神經(jīng)系統(tǒng)軟體癥的表現(xiàn)，如動(dòng)作笨拙、平衡和協(xié)調(diào)性差、異常的反射等，這也表明ADHD兒童的神經(jīng)系統(tǒng)成熟度低。（ADHD兒童的神經(jīng)系統(tǒng)不一定能到達(dá)正常的發(fā)展水平。）有一些研究支持了這種假說(shuō)，但總的來(lái)看，對(duì)這種假說(shuō)的研究尚處于前期研究階段。多動(dòng)癥的癥狀及治療2、遺傳因素日常觀察提示人們，ADHD可能具有家族遺傳性。這可能是正確的，因?yàn)橄蠡顒?dòng)水平這樣的氣質(zhì)特征已經(jīng)被證實(shí)具有遺傳的基礎(chǔ)。家譜研究、收養(yǎng)研究和雙生子研究盡管在數(shù)量上還很少，但一般都表明，ADHD兒童的血親中出現(xiàn)ADHD的比例遠(yuǎn)高于非血親出現(xiàn)ADHD的比例。例如，ADHD兒童的親生父母中有20%具有ADHD史，而養(yǎng)父母只有4%具有ADHD史。多動(dòng)癥的癥狀及治療3、孕產(chǎn)期困難一項(xiàng)追蹤研究表明，母親在孕期飲酒與兒童的ADHD發(fā)生率之間存在著聯(lián)系。在ADHD兒童中出現(xiàn)輕微身體異常的比例也比較高，例如兩耳不對(duì)稱，兩耳位置偏低，大腳趾和第二腳趾之間的間距過(guò)大等。這些輕微異常在正常人群中也經(jīng)常出現(xiàn)，但是在異常人群中，如自閉癥、唐氏征候群和ADHD中出現(xiàn)得更為頻繁。因?yàn)檩p微身體異常是在孕期的前三個(gè)月內(nèi)形成的，這提示我們，孕期因素或遺傳因素在輕微身體異常和ADHD的發(fā)展中可能起著一定的作用。但總的來(lái)看，孕產(chǎn)期因素在ADHD的發(fā)展中所起的作用不太重要。多動(dòng)癥的癥狀及治療4、飲食對(duì)飲食與ADHD的研究主要集中在（1）食物添加劑和水楊酸鹽（2）糖這兩類食物成分上。Feingold（1975）最早發(fā)表了一本書，認(rèn)為食物添加劑（人工色素、調(diào)味劑和防腐劑）和食物中的水楊酸鹽（如杏、西紅柿和黃瓜里本身存在的水楊酸鹽）是導(dǎo)致兒童多動(dòng)的原因。Feingold認(rèn)為，在兒童的飲食中減去這些物質(zhì)，25-50%的多動(dòng)-學(xué)習(xí)困難的兒童會(huì)有所好轉(zhuǎn)；而如果兒童吸收了這些物質(zhì)，多動(dòng)癥狀就會(huì)明顯增多，并會(huì)持續(xù)2-3天。多動(dòng)癥的癥狀及治療5、鉛中毒鉛的危害是很明確的：過(guò)量接觸鉛會(huì)導(dǎo)致昏迷、抽搐、智力障礙甚至是死亡。動(dòng)物研究和兒童研究表明，發(fā)展早期過(guò)量接觸鉛會(huì)造成動(dòng)作發(fā)展異常、易激惹和學(xué)習(xí)困難等問(wèn)題。在這種因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，人們?cè)O(shè)想，長(zhǎng)期接觸低劑量水平的鉛是否也會(huì)對(duì)兒童造成不良影響？近期的幾項(xiàng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在人體鉛含量與注意和活動(dòng)性問(wèn)題之間只有微弱的相關(guān)。對(duì)此相關(guān)結(jié)果不是很好解釋。有理由相信，即使嚴(yán)格控制環(huán)境中鉛的含量，也不會(huì)大幅度降低ADHD的比例。鉛中毒不是導(dǎo)致ADHD的主要原因。多動(dòng)癥的癥狀及治療6、心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素雖然不是導(dǎo)致ADHD的關(guān)鍵因素，但它在ADHD中仍然起著一定的作用。Campbell等人（1986）發(fā)現(xiàn)，父母在評(píng)定自己接受咨詢的三歲孩子時(shí)，社會(huì)地位低、家庭應(yīng)激因素和破壞性因素多的那些父母所評(píng)定的ADHD行為更多；到兒童六歲時(shí)，這種關(guān)系更為明顯。Goodman等人（1989）對(duì)雙生子進(jìn)行的研究表明，ADHD與七項(xiàng)不良家庭條件有關(guān)，其中包括：父母親的問(wèn)題，婚姻不和諧，對(duì)孩子的冷漠，對(duì)孩子的批評(píng)等。多動(dòng)癥的癥狀及治療七、發(fā)展過(guò)程與預(yù)后ADHD在嬰兒期就開(kāi)始出現(xiàn)了，但這種表現(xiàn)一般要到3、4歲時(shí)才會(huì)引起父母?jìng)兊年P(guān)注，而通常要到入學(xué)后兒童才會(huì)被帶去接受咨詢和評(píng)估。至少對(duì)于一部分ADHD兒童來(lái)說(shuō)，他們的狀況會(huì)隨年齡增長(zhǎng)變得更糟：學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)絹?lái)越差，由于學(xué)習(xí)差和其它行為問(wèn)題而帶來(lái)的負(fù)反饋使他們的自我概念越來(lái)越差，動(dòng)機(jī)也越來(lái)越弱。進(jìn)入青少年期后，ADHD兒童的主要問(wèn)題可能得到緩解，據(jù)估計(jì)，約有25%的個(gè)案得以恢復(fù)其受損機(jī)能。但即使是這些兒童，他們的學(xué)習(xí)問(wèn)題依然存在，約有1/3的ADHD青少年會(huì)失學(xué)，能上大學(xué)的ADHD青少年很少；此外他們的社會(huì)技能、自尊水平以及控制沖動(dòng)的能力仍然落后于正常青少年。多動(dòng)癥的癥狀及治療ADHD兒童進(jìn)入成年期后，約有1/3—1/2的個(gè)體與正常人無(wú)異，其余人存在著不同類型的問(wèn)題，有的仍然存在主要的ADHD問(wèn)題，有的則是存在社會(huì)關(guān)系、情緒、自我概念和反社會(huì)行為和吸毒等方面的問(wèn)題，但一般很少出現(xiàn)嚴(yán)重的吸毒和酗酒問(wèn)題。這些個(gè)體一般都能就業(yè)，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，但是工作狀況總的來(lái)說(shuō)不是很理想。ADHD兒童進(jìn)入青少年和成年期后的狀況取決于幾個(gè)早期因素：攻擊行為、智力、社會(huì)地位和家庭不良因素等。Lambert（1988）通過(guò)一項(xiàng)追蹤研究，總結(jié)出不同的早期因素與后來(lái)的發(fā)展結(jié)果之間的聯(lián)系：多動(dòng)癥的癥狀及治療八、評(píng)估早期曾經(jīng)盛行對(duì)兒童進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)和機(jī)能的檢查，后來(lái)證明這樣的檢查對(duì)于評(píng)估ADHD兒童沒(méi)有太大幫助。對(duì)于部分存在明顯腦機(jī)能失調(diào)的兒童來(lái)說(shuō)進(jìn)行腦機(jī)能評(píng)估則是有用的。智力評(píng)估也需審慎，因?yàn)閷W(xué)業(yè)問(wèn)題在ADHD兒童太普遍了。評(píng)估兒童特定的行為和社會(huì)互動(dòng)則具有特別重要的意義。Barkley（1981，1988）建議了一種評(píng)估模式，其中既包括與兒童、父母和老師的晤談，也包括使用評(píng)定量表、直接觀察法和實(shí)驗(yàn)室測(cè)量。多動(dòng)癥的癥狀及治療1、晤談晤談的形式和長(zhǎng)度要取決于兒童的年齡和發(fā)展水平。對(duì)于年幼的兒童，晤談主要在于建立融洽的關(guān)系和觀察兒童外部行為，對(duì)于年齡大的兒童，晤談時(shí)則可以詢問(wèn)他們對(duì)自己、家人、學(xué)校和同伴的看法。Barkley認(rèn)為，從12歲以下的兒童那里獲得的信息的效度是值得懷疑的，但是通過(guò)晤談建立一種融洽關(guān)系則是有益的。與父母和老師的晤談特別強(qiáng)調(diào)的是兒童的社會(huì)互動(dòng)，表9-2中列出了有關(guān)的9個(gè)問(wèn)題。表9-3則是晤談格式的舉例。晤談中反映出的親子互動(dòng)模式是相當(dāng)?shù)湫偷摹６鄤?dòng)癥的癥狀及治療2、評(píng)定量表