醫(yī)院病案審核與編碼制度

醫(yī)院病案審核與編碼制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病案的審核與編碼工作，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部病案審核與編碼工作，包含住院病案、門診病案、急診病案等。第三條醫(yī)院病案審核與編碼工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)部指定專職人員負(fù)責(zé)病案審核與編碼工作的組織、協(xié)調(diào)與引導(dǎo)。第四條嚴(yán)禁醫(yī)院任何人員以任何方式竄改、偽造病案信息、編碼數(shù)據(jù)或有意遺漏病案中緊要信息。第二章病案審核流程第五條住院病案、門診病案、急診病案經(jīng)過醫(yī)生填寫、主治醫(yī)師審簽、質(zhì)控科審核，然后交由病案室進(jìn)行審核與編碼。第六條病案審核與編碼工作應(yīng)遵從病案質(zhì)控規(guī)范、國家相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章的要求。第七條病案審核內(nèi)容包含但不限于：患者身份核對、病案首頁填寫規(guī)范性、病案單頁完整性、病案明細(xì)填寫完整性等。第八條醫(yī)生應(yīng)在患者出院前及時完成病案書寫，并在病案上簽字、蓋章，確保病案的真實性、可查性和完整性。第九條主治醫(yī)師應(yīng)在住院病案中確認(rèn)并簽字，對病案的完整性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。第十條質(zhì)控科審核重要檢查病案的規(guī)范性，包含但不限于：病案首頁的填寫、病案首頁的簽名、病案明細(xì)的填寫等。同時對異常情況進(jìn)行記錄與反饋。第十一條病案審核員應(yīng)具備肯定的醫(yī)學(xué)知識和病案審核與編碼培訓(xùn)證書，保證審核與編碼的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。第三章病案編碼要求第十二條病案編碼應(yīng)依照國家相關(guān)規(guī)定的病案分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，目前采用國際通用的ICD—10編碼。第十三條病案編碼人員應(yīng)確保編碼的準(zhǔn)確性，對于有疑問的病歷資料應(yīng)及時與醫(yī)生或其他相關(guān)人員溝通澄清。第十四條由醫(yī)生開立的病歷資料是編碼的重要依據(jù)，病案編碼人員應(yīng)認(rèn)真閱讀醫(yī)生的診療看法、手術(shù)記錄、檢驗報告等資料，確保編碼的正確性。第十五條對于涉及保密和隱私等敏感信息的病案資料，病案編碼人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露或使用于非正當(dāng)用途。第十六條病案編碼人員應(yīng)不絕學(xué)習(xí)和提高自身的醫(yī)學(xué)知識和編碼技能，及時了解并掌握最新的病案編碼標(biāo)準(zhǔn)和要求。第十七條病案編碼質(zhì)量考核由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，定期對病案編碼質(zhì)量進(jìn)行抽查和評估，對于存在問題的個人或部門要及時進(jìn)行矯正和培訓(xùn)。第四章病案質(zhì)量審核第十八條醫(yī)院設(shè)立病案質(zhì)量審核小組，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，構(gòu)成人員包含醫(yī)生、護(hù)士、病案管理員等，并邀請專業(yè)人員參加。第十九條病案質(zhì)量審核重要針對病案的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性進(jìn)行檢查與評估。第二十條病案質(zhì)量審核小組每年至少組織一次大型病案質(zhì)量評審，對病案的質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，并予以相應(yīng)的獎懲措施。第二十一條病案質(zhì)量審核小組應(yīng)定期開展病案質(zhì)量宣傳活動，提高醫(yī)生、護(hù)士和病案編碼人員對病案質(zhì)量的重視與認(rèn)得。第五章懲罰與嘉獎第二十二條對于違反本制度的行為，醫(yī)院將依法進(jìn)行懲罰，嚴(yán)重者將面對紀(jì)律處分甚至辭退。第二十三條醫(yī)院將依據(jù)病案審核與編碼工作的情況設(shè)立嘉獎制度，對審核與編碼工作出色的個人和團(tuán)隊進(jìn)行表揚(yáng)和嘉獎。第六章附則第二十四條本制度解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)部。第二十五條本制度自頒布之日起生效。第二十六條本制度的修訂，由醫(yī)務(wù)部依據(jù)需要進(jìn)行。以上為醫(yī)院病案審核與編碼制度的規(guī)定。請