我國長期護(hù)理保險制度試點經(jīng)驗

［提要］長期護(hù)理保險是新時期積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，在國家政策的支持下，我國部分城市積極作為，逐步開展長期護(hù)理保險試點工作，并取得初步成效。通過政策分析法對比部分試點城市的政策內(nèi)容及發(fā)展?fàn)顩r，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)長期護(hù)理保險制度建設(shè)在覆蓋范圍、待遇水平、給付條件等方面存在顯著差異。對此，提出擴大覆蓋范圍、鼓勵居家護(hù)理、統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)、拓寬籌資渠道等對策建議，以此為我國推動長期護(hù)理保險制度全面建制提供智力支持。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，我國老齡人口的預(yù)期壽命不斷延長，老齡化形勢嚴(yán)峻，建立長護(hù)險制度迫在眉睫。本文以全國49個試點城市為例，在分析其參保范圍、籌資模式、待遇給付等內(nèi)容的基礎(chǔ)上，分析各試點城市的比較差異及原因，據(jù)此總結(jié)我國長期護(hù)理保險制度發(fā)展的實踐經(jīng)驗。一、我國兩批長期護(hù)理保險試點城市制度差異（一）保障范圍差異。長期護(hù)理保險的保障范圍是衡量其覆蓋水平的重要指標(biāo)，在整個長護(hù)險制度的構(gòu)建中具有重要意義。從兩批試點城市的參保人員和保障范圍來看，有49個城市選擇將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民納入長期護(hù)理保險的保障范圍，這是由于長期護(hù)理保險基金主要從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，使得這些群體在費用繳納上具有一定的便利性。而與此同時，仍有部分城市未將城鄉(xiāng)居民納入長護(hù)險保障范圍，使得這一部分群體游離在制度保障范圍之外，如天津市和福州市。（二）籌資差異。長期護(hù)理保險基金是長護(hù)險制度運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是保障失能人員日常照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理需求的資金來源，在整個制度運行中發(fā)揮著重要作用。從各試點城市的制度實踐來看，我國長期護(hù)理保險的籌資渠道主要有財政補貼、個人繳費、單位繳費、社會捐贈等，以“個人繳費+單位繳費”式的籌資方式為主。除此之外，部分城市還通過政府補貼、轉(zhuǎn)移支付以及通過社會捐贈籌集的福利公益金用于長期護(hù)理保險，如青島市、福州市。由于各城市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、失能人員護(hù)理需求、失能人員保障范圍等具體情況存在差異，不同城市的籌資水平不同。經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)由于醫(yī)療保險繳費基數(shù)較大，其長期護(hù)理保險繳費率相對較低，如廣州市；而經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)長期護(hù)理保險繳費比例則相對較高，如盤錦市。這種繳費比例的差異會直接導(dǎo)致各地長期護(hù)理保險基金存在差距，進(jìn)而影響服務(wù)給付和待遇水平，因此應(yīng)加大對經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)長期護(hù)理保險基金的財政支持力度，以縮小不同地區(qū)的待遇給付水平。（三）給付條件差異。給付條件是否嚴(yán)苛在一定程度上影響了長期護(hù)理保險服務(wù)的可及性，同時也決定了日常照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是否能夠精確地輸送到失能人員手中，因而在整個制度運行過程中發(fā)揮重要作用。從目前的試點情況來看，大部分試點城市在給付條件上都設(shè)置了較多的限制條件，除要求參保人須按時足額繳納長期護(hù)理保險費用之外，還要求其符合當(dāng)?shù)氐氖茉u估標(biāo)準(zhǔn)，如長春市就規(guī)定須同時滿足參保繳費條件和失能認(rèn)定條件才能享受長期護(hù)理保險待遇。但也有部分城市的失能評估標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)苛，從而導(dǎo)致失能人員申領(lǐng)長期護(hù)理保險待遇的程序較為復(fù)雜，一定程度上影響了護(hù)理服務(wù)的可及性。例如，福州市除制定失能人員評估標(biāo)準(zhǔn)之外還增添了部分限制條件，將屬于工傷保險、基本醫(yī)療保險責(zé)任范圍以及評估結(jié)論不及6個月且失能狀態(tài)無明顯變化的失能人員排除在長期護(hù)理保險待遇保障范圍之外。不同城市給付條件的差異導(dǎo)致各城市失能人員申請長期護(hù)理保險待遇的程序存在差別，進(jìn)而影響服務(wù)供給的公平性，在一定程度上也會阻礙長期護(hù)理保險制度擴展進(jìn)程。二、存在的問題（一）制度覆蓋層面：長護(hù)險制度保障范圍較窄?，F(xiàn)階段，我國的長期護(hù)理保險制度尚未達(dá)到全覆蓋的目標(biāo)，覆蓋范圍相對較窄。根據(jù)兩批試點城市的政策文件，該制度重點面向城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，而排除了農(nóng)村居民、進(jìn)城務(wù)工人員和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，這種區(qū)別不同人群的保障范圍存在不公平和普遍性缺失的問題，同時也偏離了社會保障制度建立的初衷。此外，還存在參保年齡、失能評估等方面的限制，導(dǎo)致一些有需求但不符合制度要求的老年人無法參保，從而進(jìn)一步減少了該制度的覆蓋范圍。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村地區(qū)60歲及以上和65歲及以上老齡人口比重分別為23.81%和17.72%，這比城鎮(zhèn)老齡人口比重分別高出7.99個和6.61個百分點。農(nóng)村老齡人口眾多、醫(yī)療護(hù)理需求旺盛，但與此相對應(yīng)的是落后醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和長期護(hù)理保險的參保限制，這種制度上的不公平性損害了農(nóng)村老年人尤其是失能人員的醫(yī)療保障權(quán)益，在一定程度上阻礙我國長期護(hù)理保險制度統(tǒng)一進(jìn)程。（二）制度結(jié)構(gòu)層面：政策碎片化特征較為突出。長期護(hù)理保險制度設(shè)立的最終目標(biāo)是通過建立醫(yī)療護(hù)理體系以緩解老年人不斷增長的護(hù)理需求。2016年6月，人力資源社會保障部醫(yī)療保險司頒布《開展長期護(hù)理保險試點的指導(dǎo)意見》，不同城市針對本地實際情況，制定符合該市長期護(hù)理保險制度發(fā)展的政策方案，但這些方案之間存在顯著的制度差異。各地長期護(hù)理保險在保障范圍、服務(wù)內(nèi)容、籌資來源、監(jiān)督管理等方面呈現(xiàn)出“制度碎片化”特征。地方性“群像”使得長期護(hù)理保險制度未來的統(tǒng)一進(jìn)程任務(wù)重大。此外，由于中央尚未出臺全國統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員職業(yè)水平標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，各試點城市自行制定標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，這導(dǎo)致長期護(hù)理保險服務(wù)供給內(nèi)容和水平的“碎片化”，嚴(yán)重影響試點擴面的步伐。（三）籌資渠道層面：醫(yī)保資金擠兌現(xiàn)象明顯。長期護(hù)理保險基金作為長期護(hù)理保險制度穩(wěn)定運行的物質(zhì)基礎(chǔ)和保障失能人員護(hù)理需求的資金來源，在整個制度運行中扮演著舉足輕重的角色。從各試點城市的政策內(nèi)容來看，長期護(hù)理保險制度的籌資方式主要依賴于“個人繳費+單位繳費”。資金主要來源于個人基本醫(yī)療保險賬戶和職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金，這導(dǎo)致了長護(hù)險制度對醫(yī)療保險基金的擠兌，進(jìn)而造成了籌資結(jié)構(gòu)的不匹配。長期護(hù)理保險制度的服務(wù)內(nèi)容以生活照料和醫(yī)療護(hù)理為主，但在具體的籌資結(jié)構(gòu)中以醫(yī)?；馂橹?，這增加了醫(yī)療保險基金的支付壓力。（四）服務(wù)項目層面：護(hù)理服務(wù)水平難以滿足照護(hù)需求。隨著老年人身體機能的衰弱，其無法通過自主行動來滿足其長期護(hù)理需求，因此需要通過長護(hù)險制度來獲得全面的、可獲得性的醫(yī)療保障、生活照料、心理慰藉等服務(wù)。然而從各試點城市的具體情況來看，長護(hù)險制度供給卻難以滿足老年人的多元化服務(wù)需求。一方面各試點城市的服務(wù)內(nèi)容較為單一，以生活照料類服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)為主，而康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等服務(wù)內(nèi)容較為缺乏，這與老年人脆弱的生理結(jié)構(gòu)、匱乏的精神世界不匹配；另一方面醫(yī)療占用資源的問題較為突出。各地試點方案中的定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)多以醫(yī)院內(nèi)設(shè)護(hù)理床位、醫(yī)院辦護(hù)理院為主，這在一定程度上占用了醫(yī)療資源，會導(dǎo)致基金的無效使用，并有可能使“有醫(yī)無養(yǎng)”的問題加劇。三、產(chǎn)生差異的原因（一）經(jīng)濟發(fā)展水平不同，長護(hù)險參保范圍存在明顯差距。經(jīng)濟發(fā)展水平是長期護(hù)理保險參保范圍受制約的重要因素。在我國不同城市的長期護(hù)理保險試點中，由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，不同城市的長期護(hù)理保險參保范圍存在顯著的差異。一方面地方政府財政能力在一定程度上會影響長期護(hù)理保險給付水平。相對于落后地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的GDP總量更大，政府稅收收入更高，因此可以提供更大的長期護(hù)理保險參保范圍。而對于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于政府稅收收入水平相對較低，其對長期護(hù)理保險的投入不足，因此落后于發(fā)達(dá)地區(qū)。另一方面經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)工資水平較高，在相同的繳費基數(shù)下，經(jīng)濟基礎(chǔ)更加雄厚，籌集的長期護(hù)理保險基金總量較大，結(jié)余更為充裕，為長期護(hù)理保險制度運行提供了較大的經(jīng)濟保障。例如，青島市2021年社會保險基金收入完成488.2億元，其在社會保險方面的支出為474.3億元；而盤錦市2021年社會保險基金收入僅為50.9億元，其社會保險基金預(yù)算支出為50.6億元。（二）不同地區(qū)人口老齡化程度不同，長護(hù)險需求地域化差異明顯。上海是我國最早進(jìn)入人口老齡化社會的城市，也是我國人口老齡化程度最高的城市。2020年，全市常住人口中，60歲及以上老年人口數(shù)量為581.55萬人，占23.4%；全市戶籍人口中，60歲及以上老年人口數(shù)量為533.49萬人，占36.1%。長春市2021年全市常住人口中，60歲及以上人口為1，890，010人，占20.85%，其中65歲及以上人口為1，282，886人，占14.15%。湘潭市2021年常住人口為2，726，181人，60歲以上人口占21.93%，65歲以上占16.89%。一方面不同地區(qū)老年人口數(shù)量的差異導(dǎo)致長期護(hù)理保險基金繳費和結(jié)余存在差距。人口老齡化程度較高的地區(qū)老齡人口眾多，勞動力人口所占比重相對較少，從而導(dǎo)致長期護(hù)理保險基金繳費不足，加上人口老齡化帶來的旺盛的醫(yī)療護(hù)理需求，其所需要的護(hù)理支出也較大，因此導(dǎo)致長期護(hù)理保險基金結(jié)余較少。另一方面不同地區(qū)人口老齡化程度不同也導(dǎo)致地域間總體醫(yī)療護(hù)理照護(hù)需求存在差距。我國東北地區(qū)人口老齡化程度最為嚴(yán)重，老齡人口數(shù)量較為集中，因此其日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等需求較為旺盛，從而導(dǎo)致地區(qū)長期護(hù)理保險服務(wù)供給和需求不匹配。（三）不同地區(qū)政策執(zhí)行情況存在差別，長護(hù)險制度運行不統(tǒng)一。各地長期護(hù)理保險政策內(nèi)容不同是中央政府行政權(quán)力下移的一種表現(xiàn)。由于中國老年人口眾多和各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平參差不齊，中央政府不再“包辦”地方一切事務(wù)，允許地方政府先行先試。2016年人社部頒布的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》和2020年醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)的《關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》對各試點城市在保障范圍、籌資機制、待遇給付、基金管理等方面提出了具體指引，并允許各地根據(jù)實際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。然而，各地在具體實施時存在明顯差異。一方面由于各試點城市政府財政情況的不同，一些經(jīng)濟基礎(chǔ)較弱的城市長期處于落后狀態(tài)，導(dǎo)致其地方政府財政資源的不合理使用，嚴(yán)重制約了政策的執(zhí)行能力；另一方面由于各地高素質(zhì)人才儲備數(shù)量存在差異，在響應(yīng)中央政府政策號召時往往難以形成統(tǒng)一的政策意圖和目標(biāo)，從而大大增加政策執(zhí)行成本，制約了政策的執(zhí)行力，最終導(dǎo)致長期護(hù)理保險制度的運行難以同步。四、未來建議（一）擴大參保范圍。目前，在長期護(hù)理保險的發(fā)展過程中，應(yīng)逐步將參保范圍擴大，逐步將城鄉(xiāng)居民納入?yún)⒈ο?，最終覆蓋全體居民。隨著未來人口老齡化日益嚴(yán)重，在條件適宜的情況下應(yīng)擴大至全民保障，以使失能老人享受更多便利貼心的服務(wù)。同時，各地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步將非本市工作戶籍的退休人員納入長期護(hù)理保險，將覆蓋范圍擴大到地區(qū)常住人口，使其享受長護(hù)險的各項服務(wù)待遇。（二）鼓勵居家護(hù)理。國家在養(yǎng)老領(lǐng)域提出建立一個多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，并以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的理念為指導(dǎo)。其中，“9073”格局旨在實現(xiàn)居家護(hù)理占90%、社區(qū)上門服務(wù)占7%、機構(gòu)護(hù)理占3%的比例。政府鼓勵居家養(yǎng)老護(hù)理的發(fā)展，以使更多老年人能夠在家中得到照顧。為此，政府應(yīng)采取提高居家護(hù)理報銷比例、給予照顧老人家屬現(xiàn)金補貼等激勵措施。除提供基本護(hù)理服務(wù)外，更應(yīng)關(guān)注老人的預(yù)防性護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理慰藉和安寧療護(hù)等方面的需求。（三）優(yōu)化資源配置，滿足多元護(hù)理需求。優(yōu)化資源配置，是指在長期護(hù)理保險制度中，通過有效管理和合理