食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)檔案

PAGE全宗號(hào)目錄號(hào)案卷號(hào)許可證號(hào)冊(cè)號(hào)食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)檔案名稱核準(zhǔn)日期年月日聯(lián)系人電話天津市市場(chǎng)監(jiān)督管理委員會(huì)制PAGE14卷內(nèi)目錄序號(hào)材料名稱材料頁(yè)號(hào)1食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)表2原《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本或書(shū)面遺失聲明3與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料4指定（委托）書(shū)5食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)審核意見(jiàn)表6通知類文書(shū)7核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱：申請(qǐng)日期：年月日聯(lián)系人：電話：敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、本申請(qǐng)書(shū)中“申請(qǐng)人簽字（蓋章）”處，申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。4、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)類別有效期至年月日?qǐng)?bào)告事項(xiàng)（僅填寫(xiě)發(fā)生變化的情況）從事網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)情況（僅限網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)情況變化的填寫(xiě)）是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是□否是否提供現(xiàn)場(chǎng)就餐場(chǎng)所（堂食）：□是，□否網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)類型：□第三方平臺(tái)提供者（平臺(tái)名稱：）□自建網(wǎng)站交易（網(wǎng)站名稱：）□通過(guò)第三方平臺(tái)交易（入駐平臺(tái)及網(wǎng)店名稱：）外設(shè)倉(cāng)庫(kù)情況（僅限外設(shè)倉(cāng)庫(kù)情況變化的填寫(xiě)）變化類型外設(shè)倉(cāng)庫(kù)使用方式（單選）貯存形式（可多選）外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址【有多個(gè)外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的，應(yīng)逐個(gè)填寫(xiě)詳細(xì)地址。可另附頁(yè)?！俊踉黾印鯗p少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫□增加□減少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐情況（僅限供餐情況變化的填寫(xiě)）變化類型供餐學(xué)校類別（單選）供餐學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱及地址【應(yīng)逐個(gè)填寫(xiě)學(xué)校全稱，有多個(gè)校區(qū)的詳細(xì)填寫(xiě)為：學(xué)校全稱（校區(qū)），如：天津市和平區(qū)岳陽(yáng)道小學(xué)（常德道校區(qū)），并注明詳細(xì)地址。可另附頁(yè)?！科渌闆r□增加□減少□學(xué)校□托幼機(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學(xué)校□托幼機(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：自動(dòng)設(shè)備投放情況（僅限利用自動(dòng)設(shè)備經(jīng)營(yíng)情況變化的填寫(xiě)）變化類型自動(dòng)設(shè)備類型（單選）自動(dòng)設(shè)備放置地點(diǎn)【應(yīng)逐個(gè)填寫(xiě)詳細(xì)擺放地址，如：天津市南開(kāi)區(qū)天津魯能城購(gòu)物中心B1F-B60號(hào)商鋪旁。可另附頁(yè)?！俊踉黾印鯗p少□自動(dòng)銷售□自動(dòng)制售□增加□減少□自動(dòng)銷售□自動(dòng)制售□增加□減少□自動(dòng)銷售□自動(dòng)制售保證申明本申請(qǐng)人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可的情況；過(guò)去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營(yíng)許可的情況。承包經(jīng)營(yíng)集中用餐單位食堂的企業(yè)承諾未被列入嚴(yán)重違法失信名單。本申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。在此聲明原許可核準(zhǔn)內(nèi)容及食品經(jīng)營(yíng)條件未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日指定（委托）書(shū)茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場(chǎng)監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場(chǎng)核查；5、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；6、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申請(qǐng)人，委托事項(xiàng)及權(quán)限由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√，第6項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)類別是否舉行聽(tīng)證□是□否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論準(zhǔn)予有效期限自年月日至年月日止受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)審批人員簽字：年月日備注核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表名稱許可證編號(hào)受理通知書(shū)號(hào)領(lǐng)取人簽字日期準(zhǔn)予許可通知書(shū)號(hào)領(lǐng)取人簽字日期其他文書(shū)號(hào)領(lǐng)取人簽字日期是否頒發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可電子證書(shū)□是￡否紙質(zhì)食品經(jīng)營(yíng)許可證書(shū)頒發(fā)情況正本個(gè)副本個(gè)收繳情況正本個(gè)副本個(gè)領(lǐng)證人簽字發(fā)證人簽字日期日期備注備注歸檔日期歸檔人歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日備注注：領(lǐng)證人、發(fā)證人信息欄僅限頒發(fā)紙質(zhì)食品經(jīng)營(yíng)許可證書(shū)時(shí)簽字填寫(xiě)。卷內(nèi)備考表本卷情況說(shuō)明立卷人：