食品經(jīng)營許可延續(xù)申請檔案

PAGE全宗號目錄號案卷號許可證號冊號食品經(jīng)營許可延續(xù)檔案名稱核準日期年月日聯(lián)系人電話天津市市場監(jiān)督管理委員會制PAGE14卷內(nèi)目錄序號材料名稱材料頁號1食品經(jīng)營許可延續(xù)申請表2原《食品經(jīng)營許可證》正本、副本或書面遺失聲明3與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料4指定（委托）書5食品經(jīng)營許可延續(xù)審核意見表6通知類文書7核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表食品經(jīng)營許可延續(xù)申請書經(jīng)營者名稱：申請日期：年月日聯(lián)系人：電話：敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、本申請書中“申請人簽字（蓋章）”處，申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。6、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。7、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。食品經(jīng)營許可延續(xù)申請表經(jīng)營者名稱許可證編號統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負責人）聯(lián)系電話住所經(jīng)營場所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目經(jīng)營類別有效期至年月日報告事項（僅填寫發(fā)生變化的情況）從事網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況（僅限網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況變化的填寫）是否同時具有實體門店：□是□否是否提供現(xiàn)場就餐場所（堂食）：□是，□否網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：□第三方平臺提供者（平臺名稱：）□自建網(wǎng)站交易（網(wǎng)站名稱：）□通過第三方平臺交易（入駐平臺及網(wǎng)店名稱：）外設(shè)倉庫情況（僅限外設(shè)倉庫情況變化的填寫）變化類型外設(shè)倉庫使用方式（單選）貯存形式（可多選）外設(shè)倉庫地址【有多個外設(shè)倉庫的，應(yīng)逐個填寫詳細地址。可另附頁。】□增加□減少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫□增加□減少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫向?qū)W校、托幼機構(gòu)供餐情況（僅限供餐情況變化的填寫）變化類型供餐學校類別（單選）供餐學校、托幼機構(gòu)名稱及地址【應(yīng)逐個填寫學校全稱，有多個校區(qū)的詳細填寫為：學校全稱（校區(qū)），如：天津市和平區(qū)岳陽道小學（常德道校區(qū)），并注明詳細地址?？闪砀巾??！科渌闆r□增加□減少□學?！跬杏讬C構(gòu)學校、托幼機構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學?！跬杏讬C構(gòu)學校、托幼機構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學?！跬杏讬C構(gòu)學校、托幼機構(gòu)名稱：地址：自動設(shè)備投放情況（僅限利用自動設(shè)備經(jīng)營情況變化的填寫）變化類型自動設(shè)備類型（單選）自動設(shè)備放置地點【應(yīng)逐個填寫詳細擺放地址，如：天津市南開區(qū)天津魯能城購物中心B1F-B60號商鋪旁。可另附頁。】□增加□減少□自動銷售□自動制售□增加□減少□自動銷售□自動制售□增加□減少□自動銷售□自動制售保證申明本申請人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品經(jīng)營許可的情況。承包經(jīng)營集中用餐單位食堂的企業(yè)承諾未被列入嚴重違法失信名單。本申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。在此聲明原許可核準內(nèi)容及食品經(jīng)營條件未發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場核查；5、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；6、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自 年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申請人，委托事項及權(quán)限由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√，第6項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營許可延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負責人）住所經(jīng)營場所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目經(jīng)營類別是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論準予有效期限自年月日至年月日止受理意見受理人員簽字：年月日核準意見審批人員簽字：年月日備注核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表名稱許可證編號受理通知書號領(lǐng)取人簽字日期準予許可通知書號領(lǐng)取人簽字日期其他文書號領(lǐng)取人簽字日期是否頒發(fā)食品經(jīng)營許可電子證書□是￡否紙質(zhì)食品經(jīng)營許可證書頒發(fā)情況正本個副本個收繳情況正本個副本個領(lǐng)證人簽字發(fā)證人簽字日期日期備注備注歸檔日期歸檔人歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日備注注：領(lǐng)證人、發(fā)證人信息欄僅限頒發(fā)紙質(zhì)食品經(jīng)營許可證書時簽字填寫。卷內(nèi)備考表本卷情況說明立卷人：