妊娠期甲狀腺功能異常

妊娠期甲狀腺功能異常篩查甲狀腺疾?。杭谞钕偌膊〉倪M(jìn)程往往是一個(gè)緩慢且不明顯過(guò)程。甲狀腺疾病的癥狀往往不為患者所重視甲狀腺疾病非常容易被臨床醫(yī)生誤診為其他疾病（例如：高脂血癥，月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)或抑郁）通常甲狀腺疾病發(fā)展緩慢，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，因此，甲狀腺的癥狀和體征常常被患者誤以為是年齡增長(zhǎng)的“自然衰老”現(xiàn)象。由于甲狀腺疾病有多種多樣的表現(xiàn)，醫(yī)生有時(shí)會(huì)漏診甲狀腺疾病，并將這些癥狀或體征孤立起來(lái)對(duì)待。甲狀腺疾病對(duì)于全身器官有廣泛影響甲狀腺疾病未得到及時(shí)診斷和治療的一個(gè)原因是因?yàn)檫@種病的癥狀和體征多種多樣，不同的患者病程不同。甲狀腺功能不全實(shí)際上可影響人體的每個(gè)器官和組織，包括腦，心臟，生殖系統(tǒng)，肌肉骨骼系統(tǒng)和胃腸道。由于癥狀和體征變化多端，五花八門(mén)，實(shí)驗(yàn)室檢查診斷甲狀腺功能不全方面起非常重要的作用。母體甲狀腺功能和妊娠甲狀腺疾病常見(jiàn)于孕期婦女孕早期時(shí)，胎兒的發(fā)育完全依賴(lài)于母體的甲狀腺激素。母體的甲狀腺素（T4）對(duì)胎兒的正常發(fā)育至關(guān)重要。嚴(yán)重甲減對(duì)母體及胎兒都會(huì)產(chǎn)生不良結(jié)局“亞臨床”甲減與妊娠的關(guān)系最近受到學(xué)界的廣泛關(guān)注母體需要健康的甲狀腺，這樣才能有健康的妊娠。妊娠第一階段，嬰兒完全依賴(lài)母體的甲狀腺素。這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)樘旱脑S多發(fā)育過(guò)程（例如腦發(fā)育）高度依賴(lài)甲狀腺素。因此，在懷孕初期一定要盡早確保母體的甲狀腺功能完全正常。提別需要指出的是，亞臨床甲減與不良妊娠間的關(guān)系最近備受關(guān)注。自身免疫性甲狀腺疾病的演變過(guò)程多數(shù)甲狀腺疾病為自身免疫性，起病緩慢?；颊哂屑谞钕偌膊〉倪z傳傾向，自身免疫過(guò)程被激活的原因，至今尚不完全清楚。自身免疫導(dǎo)致針對(duì)甲狀腺過(guò)氧化物酶這種重要的甲狀腺蛋白產(chǎn)生自身抗體（TPO-Ab）。由于這些抗體緩慢破壞甲狀腺功能，垂體通過(guò)產(chǎn)生過(guò)多的TSH進(jìn)行代償，在這個(gè)階段FT4仍保持正常，患者有“亞臨床”甲狀腺疾病。這種“代償”在一定時(shí)間內(nèi)起作用，但當(dāng)甲狀腺功能繼續(xù)喪失，F(xiàn)T4最終降低，患者進(jìn)展為顯性甲狀腺功能減退。這里一定要記住有TPO-Ab是一個(gè)病理發(fā)現(xiàn)。甲狀腺自身抗體的流行率育期女性中TPO-Ab非常常見(jiàn)。Hollowell等開(kāi)展研究中，這一年齡組10-15%的女性TPO-Ab陽(yáng)性。我們將在后面討論，妊娠期間TPO-Ab陽(yáng)性的女性，不良妊娠結(jié)果的危險(xiǎn)性也升高。甲狀腺疾病具有許多相同的癥狀及跡象：疲勞、惡心、體重增加、皮膚，毛發(fā)，指甲改變、甲狀腺疾病、不孕、失眠、便秘、頭暈、情緒波動(dòng)、頭疼?！叭焉锲陂g對(duì)于甲減的診斷是十分困難的，因?yàn)榧诇p會(huì)對(duì)妊娠造成潛在的十分不利的影響，然而，大部分的甲減孕婦不表現(xiàn)出癥狀…..即使表現(xiàn)出癥狀的患者也把它們歸因于懷孕所造成的?！痹谠袐D中進(jìn)行甲狀腺疾病的臨床診斷是十分困難的，因?yàn)樵S多甲狀腺疾病的癥狀也是妊娠的“癥狀”。妊娠期間確實(shí)有甲狀腺的疾病的女性可能會(huì)被誤認(rèn)為起癥狀是有妊娠引起的。有多少孕婦在妊娠期間感覺(jué)疲勞，有多少孕婦體重增加？有誰(shuí)情緒不穩(wěn)定？著僅僅是由于妊娠，還是有基礎(chǔ)的甲狀腺疾病？要想知道答案，唯一的途徑是進(jìn)行試驗(yàn)室檢查。妊娠期間母親甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)TSH“正常值是多少”過(guò)去幾年中TSH“正?！敝档亩x發(fā)生了變化究竟什么的“正常的”TSH值?？捶ㄒ苍诓粩嘧兓?，這也增加了母親甲狀腺功能檢查結(jié)果的解釋的復(fù)雜性?！罢！叭巳褐?，TSH的范圍大約為0.4-4.0mIU/L，平均值為1.45mIU/L。但大約95%健康人的TSH值＜2.5mIU/L，TSH值高于2.0mIU/L的人TPO-Ab陽(yáng)性的可能性較大。高血脂和將來(lái)發(fā)生甲狀腺疾病的危險(xiǎn)性升高。從TSH參考范圍計(jì)算中排除TPO-Ab陽(yáng)性的人后，得出的上限大約是3.0mIU/L。因此許多研究者提出，正常TSH的參考上限應(yīng)當(dāng)是—3.0mIU/L。如果是懷孕的婦女，對(duì)“正常”TSH值的理解更為復(fù)雜。由于妊娠的生理現(xiàn)象。大約20%孕婦TSH“低于正?！保琓SH值高于—2.5mIU/L的女性，各種不良妊娠結(jié)果的危險(xiǎn)性升高。這一情況說(shuō)明，需要根據(jù)待定與孕齡的TSH參考范圍來(lái)解釋孕婦的TSH檢查結(jié)果。孕期甲減及不良妊娠結(jié)局孕期甲狀腺疾病孕期甲減與對(duì)于母體和嬰兒雙方所產(chǎn)生的一系列不良妊娠結(jié)局強(qiáng)烈相關(guān)母體TSH升高影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育（例如：智商降低）增加流產(chǎn)，胎盤(pán)早剝以及胎兒死亡的危險(xiǎn)性Anti-TPO陽(yáng)性增加流產(chǎn)及甲狀腺炎的危險(xiǎn)性母親甲狀腺疾病與母嬰的許多不良結(jié)局有很強(qiáng)的相關(guān)性。TSH升高與兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損相關(guān)，胎兒死亡，流產(chǎn)和胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性升高。母親甲狀腺功能衰竭與孩子的神經(jīng)發(fā)育未接受甲減治療的孕婦，其孩子IQ≤85的可能性較大。哲學(xué)女性所生的孩子中，19%IQ≤85，而對(duì)照組和接受治理的女性?xún)H為5%。結(jié)果又統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.007。母親亞臨床甲減與妊娠結(jié)局Casey等近期的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了亞臨床甲減與妊娠結(jié)局的關(guān)系。就像研究目的中所提到的，亞臨床甲減是指TSH升高而FT4正常。這項(xiàng)研究的突出之處是樣本量非常大。母親亞臨床甲減與妊娠結(jié)局Casey等發(fā)現(xiàn)所研究的女性中，2.3%有亞臨床甲減。這些女性早產(chǎn)和胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性升高。和早產(chǎn)兒遇到的情況一樣，這些女性所生的孩子住NICU和患有呼吸窘迫綜合癥的可能性較大。這是一項(xiàng)非常重要的研究，因?yàn)樵袐D中亞臨床甲減非常常見(jiàn)，通常未被發(fā)現(xiàn)。甲狀腺自身免疫（TIA）與流產(chǎn)甲狀腺自身免疫與流產(chǎn)的比值比顯著升高之間有相關(guān)性，病例對(duì)照研究和前瞻想研究均如此。及時(shí)干預(yù)能否改善預(yù)后？Negro等在2006年發(fā)表了這樣一項(xiàng)前瞻性研究的結(jié)果。他們?cè)谘芯恐姓页隽擞凶陨砻庖咝约谞钕偌膊。碩PO-Ab陽(yáng)性）的女性，檢驗(yàn)用甲狀腺素治療的這些女性是否會(huì)改善結(jié)果。值得注意的是，治療組中女性TSH值正常。減少流產(chǎn)比例Negro等發(fā)用甲狀腺素治療TPO-Ab陽(yáng)性的女性可顯著降低流產(chǎn)率。為了降低流產(chǎn)率，必須在妊娠早期階段及早發(fā)現(xiàn)和治療這些女性。綜合起來(lái)，Negro等的數(shù)據(jù)非常有意義，因?yàn)樗麄兲岢霭l(fā)現(xiàn)和治療有自身免疫性疾病的孕婦可以顯著改善結(jié)果。這些令人激動(dòng)的發(fā)現(xiàn)還有待其他研究證實(shí)。內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議在女性中查找甲狀腺疾病的病例。基本上，包括有以下情況的女性1）有甲狀腺疾病個(gè)人史或家族史2）有甲狀腺疾病的臨床癥狀和體征（體重增加遲緩，不增加甚至下降，甲狀腺腫大，眼球突出，心率增快）3）甲狀腺功能/儲(chǔ)備的降低（例如放射，手術(shù)）4）自身免疫性疾?。ㄈ绻阌幸环N自身免疫性疾病，你發(fā)生其他自身免疫性疾病的危險(xiǎn)性升高）5）1型糖尿病6）流產(chǎn)史高危組女性患甲減的危險(xiǎn)性升高＞6倍。但是僅在高危人群中進(jìn)行篩查是不夠的，單純?cè)诟呶；颊咧胁檎也±姆椒〞?huì)漏掉大約30%的甲減女性。單純?cè)诟呶Ｖ胁檎也±姆椒ú豢山邮?。共識(shí)性建議美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AACE）美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）內(nèi)分泌協(xié)會(huì)“…..我門(mén)贊成對(duì)妊娠期中的婦女和打算妊娠的婦女…..進(jìn)行篩查。贊成的對(duì)出現(xiàn)癥狀和/或跡象提示有患甲狀腺疾病的可能性的病例進(jìn)行積極處理”美國(guó)國(guó)家臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）“在妊娠前或者妊娠后的最初三個(gè)月內(nèi)，用血清TSH和TPO-Ab檢測(cè)的方法一篩查甲狀腺功能紊亂，對(duì)于發(fā)現(xiàn)輕度甲減（TSH>4.0mIU/L）以及評(píng)估產(chǎn)后甲狀腺炎（TPO-Ab水平升高）的風(fēng)險(xiǎn)是很重要的”孕婦甲狀腺功能評(píng)估的可能診斷流程檢測(cè)血清TSH和TPO-AbTSH正常TSH處于嚴(yán)格意義上的正常（＜2uIU/mL）TSH介于2-4uIU/mLTSH大于4uIU/mLTPO-Ab陰性TPO-Ab陽(yáng)性