實(shí)習(xí)四肺部叩診及聽(tīng)診

實(shí)訓(xùn)五胸部、肺及胸膜檢查（二）肺部叩診及聽(tīng)診[目的要求]一、掌握叩診的基本檢查方法，識(shí)別四種叩診音。二、掌握肺部叩診的順序和肺部叩診音的正常分布。三、掌握肺部聽(tīng)診的部位、順序、內(nèi)容和方法，掌握正常三種呼吸音的特點(diǎn)、區(qū)別及其在正常肺部的分布。[實(shí)習(xí)方法]正常肺部叩診和正常呼吸音示教，同學(xué)互相檢查，看錄像。[實(shí)習(xí)內(nèi)容]三、叩診：（二）胸部正常叩診音1．清音（肺野）。2．濁音（肝臟和心臟相對(duì)濁音界）。3．實(shí)音（肝臟和心臟絕對(duì)濁音界）。4．鼓音（胃泡區(qū)）。要注意影響叩診音的因素。（三）先叩前胸：以直接叩診法叩打鎖骨，左右對(duì)比，由外向內(nèi)，再叩前胸1-4肋間隙，自上而下，左右對(duì)稱叩打。（四）肺界1．肺上界叩診：檢查者站在病人背后，自斜方肌前緣中點(diǎn)開始，此處為清音。逐漸向外，聲音由清變濁處作一標(biāo)記；再由清音區(qū)向內(nèi)叩診，至濁音處作另一標(biāo)記。測(cè)量此兩點(diǎn)間的距離即為肺尖寬度，正常為5cm。2．肺下界及肺下界移動(dòng)度的叩診：肺下界叩診：右側(cè)要求叩三條線，即鎖骨中線、腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界的影響，可只叩二條線，即腋中線和肩胛下角線。肺下界移動(dòng)度只需叩肩胛下角線。肺下界移動(dòng)度：先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界（由清音叩至出現(xiàn)濁音）。板指不移動(dòng)位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處作一標(biāo)記。讓病人深吸氣，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，在此處作標(biāo)記。再囑病人作深呼氣并屏住呼吸，重新由下向上叩出已上升的肺下界，作標(biāo)記。測(cè)量深呼氣至深呼氣兩個(gè)標(biāo)記之距離，即為肺下界移動(dòng)度。四、聽(tīng)診（一）聽(tīng)診的方法及注意事項(xiàng)肺部聽(tīng)診的順序與叩診同，自上而下、左右對(duì)比、先胸后背、肺尖腋下均須聽(tīng)及。為了提高聽(tīng)診效果，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：1．體位：病人最好采取坐位、姿勢(shì)端正，肌肉放松、體弱病人可側(cè)位，并應(yīng)轉(zhuǎn)換體位檢查。2．先教會(huì)被檢查者正確的呼吸運(yùn)動(dòng)。讓檢查者微張口作均勻的深呼吸動(dòng)作，必要時(shí)讓病人咳嗽幾聲，這樣可減輕鼻腔和喉頭部發(fā)出的聲音，宜察覺(jué)呼吸音及附加音的改變。3．注意區(qū)別外來(lái)雜音的干擾，如衣服、聽(tīng)診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動(dòng)音等。診室宜暖，環(huán)境安靜。聽(tīng)診前要檢查聽(tīng)診器有無(wú)故障（阻塞、松動(dòng)、破裂），注意耳端彎度要與外耳道相適應(yīng)。胸件要與被檢查者的皮膚緊密接觸，兩者之間不應(yīng)有體毛衣物，皮管要避免與其它物品摩擦。4．聽(tīng)診時(shí)注意呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、音調(diào)高低以及時(shí)相的長(zhǎng)短，有無(wú)羅音、磨擦音，必要時(shí)可檢查語(yǔ)音傳導(dǎo)。（二）正常呼吸音首先應(yīng)熟悉四種正常呼吸音的性質(zhì)及其分布區(qū)域。1．支氣管呼吸音：支氣管呼吸音很象把舌抬高而呼出空氣時(shí)發(fā)出的"ha"音。吸氣時(shí)音量較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短；呼氣時(shí)音量較強(qiáng)，時(shí)間較長(zhǎng)。正常在喉部、胸骨上窩，背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近可聽(tīng)到。2．支氣管肺泡呼吸音：正常人在胸骨兩側(cè)1、2肋間隙，肩胛間區(qū)3、4胸椎水平及肺尖前后部可以聽(tīng)到。3．肺泡呼吸音：這種呼吸音象上齒咬下唇發(fā)出的"fu-fu"音。吸氣的音量較呼氣強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)間較長(zhǎng)。在正常情況下，除氣管呼吸音、支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音區(qū)域外，兩側(cè)肺野均可聽(tīng)到肺泡呼吸音。（三）語(yǔ)音傳導(dǎo)1．聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音當(dāng)被檢查者以平常聲調(diào)說(shuō)：一、二、三、四時(shí)，用聽(tīng)診器在胸壁上可聽(tīng)到柔和而模糊的聲音，稱為聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音（vocalresonancc）。正常情況下，在胸骨上部及肩胛間區(qū)較為清楚，其它部位則字音溶成一片，嗡嗡不清。2．耳語(yǔ)音耳語(yǔ)音是