病歷質(zhì)量管理方案

病歷質(zhì)量管理方案一、前言

病歷是醫(yī)療機構(gòu)對患者疾病診斷、治療過程的詳細(xì)記錄，是保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)。為加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本“病歷質(zhì)量管理方案”。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的完整性、真實性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：

（1）紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防火、防盜的專用病歷柜中，避免陽光直射和潮濕環(huán)境；

（2）電子病歷應(yīng)存儲于醫(yī)療機構(gòu)指定的服務(wù)器中，并定期進行備份。

3.病歷保存期限：

（1）門（急）診病歷：自患者最后一次就診之日起，至少保存15年；

（2）住院病歷：自患者出院之日起，至少保存30年。

4.病歷銷毀：

（1）達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，方可進行銷毀；

（2）銷毀過程應(yīng)確保病歷信息不被泄露，可采取焚燒、碎紙等方式。

5.病歷保存的責(zé)任：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確各部門和人員的職責(zé)；

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定保存病歷，確保病歷的完整性和安全性。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范：

（1）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整；

（2）病歷書寫應(yīng)遵循及時性原則，確保病程記錄的實時性；

（3）病歷書寫應(yīng)遵循客觀性原則，不得主觀臆斷，不得篡改、偽造病歷。

2.病歷書寫內(nèi)容：

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容；

（2）住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查報告、醫(yī)囑、出院記錄等。

3.病歷書寫要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成；

（2）日常病程記錄應(yīng)及時、連續(xù)、完整，反映患者的病情變化及診療過程；

（3）手術(shù)及麻醉記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過程、麻醉方法、術(shù)中用藥、術(shù)后處理等情況；

（4）醫(yī)囑應(yīng)清晰、明確，有變更時需注明時間和原因。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則：

（1）確保病歷的完整性、連續(xù)性、可追溯性；

（2）遵循病歷書寫規(guī)范，保證病歷質(zhì)量。

2.病歷歸檔流程：

（1）門（急）診病歷：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、歸檔；

（2）住院病歷：患者出院后，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、歸檔。

3.病歷歸檔要求：

（1）病歷歸檔應(yīng)及時，避免遺失、損壞；

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序排列，確保查閱方便；

（3）病歷歸檔后，不得隨意修改、抽取病歷資料。

4.病歷歸檔責(zé)任：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，明確各部門和人員的職責(zé)；

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定歸檔病歷，確保病歷的完整性和安全性。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則：

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保密原則，保護患者隱私；

（2）病歷查閱應(yīng)確保病歷資料的完整性、真實性；

（3）病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定流程進行。

2.病歷查閱范圍：

（1）醫(yī)務(wù)人員：為患者診療需要，有權(quán)查閱患者病歷；

（2）患者及其法定代理人：有權(quán)查閱患者病歷，了解診療情況；

（3）其他相關(guān)人員：在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，可查閱患者病歷。

3.病歷查閱流程：

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：需登錄病歷管理系統(tǒng)，進行身份驗證后查閱；

（2）患者及其法定代理人查閱病歷：向醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，并提供有效身份證明；

（3）其他相關(guān)人員查閱病歷：需提供相關(guān)證明文件，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

4.病歷查閱規(guī)定：

（1）病歷查閱應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)指定的場所進行，不得帶出指定區(qū)域；

（2）病歷查閱過程中，不得篡改、損壞病歷資料；

（3）病歷查閱后，需在病歷查閱登記簿上簽名確認(rèn)。

5.病歷查閱責(zé)任：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱管理制度，明確查閱權(quán)限、流程和責(zé)任；

（2）醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，確?；颊唠[私和病歷安全。

6.病歷查閱監(jiān)督：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷查閱監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)對病歷查閱情況進行監(jiān)督；

（2）發(fā)現(xiàn)病歷查閱違規(guī)行為，應(yīng)立即制止并依法處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實性、完整性原則，確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致；

（2）病歷復(fù)制應(yīng)保護患者隱私，防止病歷信息泄露；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)進行。

2.病歷復(fù)制范圍：

（1）患者及其法定代理人：因自身需要，可申請復(fù)制病歷；

（2）其他相關(guān)人員：在法律法規(guī)規(guī)定的情況下，可申請復(fù)制病歷。

3.病歷復(fù)制流程：

（1）申請：申請人向醫(yī)療機構(gòu)提交書面申請，并提供有效身份證明；

（2）審批：醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門對病歷復(fù)制申請進行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)；

（3）復(fù)制：經(jīng)批準(zhǔn)后，由專門人員按照規(guī)定程序進行病歷復(fù)制。

4.病歷復(fù)制規(guī)定：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)療機構(gòu)指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制質(zhì)量；

（2）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、診斷、治療、輔助檢查等關(guān)鍵信息；

（3）病歷復(fù)制件需注明“病歷復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。

5.病歷復(fù)制責(zé)任：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制權(quán)限、流程和責(zé)任；

（2）醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制規(guī)定，確保病歷安全；

（3）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對病歷復(fù)制件的真實性、完整性負(fù)責(zé)。

6.病歷復(fù)制監(jiān)督：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)制監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)對病歷復(fù)制情況進行監(jiān)督；

（2）發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制違規(guī)行為，應(yīng)立即制止并依法處理；

（3）對病歷復(fù)制件的濫用、泄露等行為，應(yīng)依法追究責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則：

（1）病歷封存應(yīng)確保病歷資料的真實性、完整性；

（2）病歷封存應(yīng)在必要時進行，如發(fā)生醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況；

（3）病歷封存應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進行，防止病歷資料被篡改。

2.病歷封存流程：

（1）申請：由醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門或患者及其法定代理人提出封存申請；

（2）審批：醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后，組織封存病歷；

（3）封存：在醫(yī)療機構(gòu)指定的場所，由相關(guān)部門和人員對病歷進行封存，并加貼封條。

3.病歷啟封規(guī)定：

（1）病歷啟封應(yīng)在封存原因消除后進行；

（2）啟封應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人員在場監(jiān)督；

（3）啟封后，病歷應(yīng)繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定進行管理和保存。

4.病歷封存和啟封的責(zé)任：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷封存和啟封管理制度，明確相關(guān)人員的職責(zé)；

（2）醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷封存和啟封規(guī)定，確保病歷的真實性和完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則：

（1）確保病歷內(nèi)容的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性；

（2）提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平；

（3）強化病歷質(zhì)量管理，保障患者權(quán)益和醫(yī)療安全。

2.病歷質(zhì)量管理措施：

（1）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫規(guī)范意識和能力；

（2）定期開展病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

（3）設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、評價和改進；

（4）建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進行量化考核。

3.病歷質(zhì)量管理責(zé)任：

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理長效機制，明確各部門和人員的職責(zé)；

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真履