尿道旁腺囊腫手術(shù)協(xié)議書

尿道旁腺囊腫手術(shù)協(xié)議書1.協(xié)議尿道旁腺囊腫手術(shù)協(xié)議書2.協(xié)議雙方2.1.患者（乙方）姓名：____________________________身份證號：____________________________地址：____________________________聯(lián)系電話：____________________________2.2.醫(yī)療機構(gòu)（甲方）醫(yī)療機構(gòu)名稱：____________________________醫(yī)院地址：____________________________主治醫(yī)生姓名：____________________________聯(lián)系電話：____________________________3.手術(shù)信息3.1.手術(shù)名稱尿道旁腺囊腫手術(shù)3.2.手術(shù)目的去除尿道旁腺囊腫，以緩解癥狀、恢復(fù)正常功能并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥。3.3.手術(shù)方式手術(shù)方法及技術(shù)：____________________________麻醉方式：____________________________4.患者知情同意4.1.乙方已詳細(xì)了解手術(shù)的目的、方法、可能的風(fēng)險和并發(fā)癥。4.2.乙方已知曉手術(shù)可能的術(shù)后效果，包括可能的副作用、恢復(fù)時間和預(yù)期效果。4.3.乙方同意接受手術(shù)，并理解在術(shù)中可能出現(xiàn)的變化可能導(dǎo)致手術(shù)方式的調(diào)整。5.手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥5.1.手術(shù)可能的風(fēng)險：5.1.1.出血5.1.2.感染5.1.3.麻醉反應(yīng)5.1.4.手術(shù)部位愈合問題5.2.可能的并發(fā)癥：5.2.1.尿道損傷5.2.2.排尿困難5.2.3.術(shù)后疼痛6.手術(shù)前準(zhǔn)備6.1.乙方需遵守手術(shù)前的準(zhǔn)備要求，包括：6.1.1.空腹?fàn)顟B(tài)：術(shù)前____________________________小時內(nèi)不得進食。6.1.2.檢查要求：術(shù)前進行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)等。6.2.乙方應(yīng)按醫(yī)囑停止服用影響出血的藥物或補充其他必要的藥物。7.手術(shù)后的管理7.1.術(shù)后護理7.1.1.術(shù)后住院時間：預(yù)計____________________________天。7.1.2.術(shù)后復(fù)查安排：____________________________7.2.術(shù)后注意事項7.2.1.避免劇烈活動7.2.3.遵循醫(yī)囑服藥及檢查8.費用與支付8.1.手術(shù)費用手術(shù)費用總額：人民幣____________________________元。8.2.支付方式支付方式及時間：____________________________8.3.費用說明費用包括但不限于手術(shù)費用、麻醉費用、住院費用及相關(guān)檢查費用。9.其他約定9.1.甲方承諾提供安全、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并按照醫(yī)療規(guī)范進行手術(shù)。9.2.乙方在手術(shù)前后應(yīng)配合甲方的醫(yī)務(wù)工作，遵守相關(guān)醫(yī)囑。9.3.任何修改或補充協(xié)議應(yīng)以書面形式進行，并由甲乙雙方簽字確認(rèn)。10.爭議解決10.1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。10.2.如協(xié)商未果，爭議應(yīng)提交甲方所在地人民法院進行訴訟處理。11.簽署11.1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)療機構(gòu)）簽字（蓋章）：____________________________乙方（患者）簽字：____________________