休克患者的護(hù)理

休克患者的護(hù)理一、疾病概述休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。休克是臨床常見的危急重癥，如不及時(shí)救治，可危及生命。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.低血容量性休克（1）失血：如外傷、消化道出血、婦產(chǎn)科疾病等引起的大量失血，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少。例如，嚴(yán)重的車禍傷導(dǎo)致大量出血，血液丟失過多，心臟無法將足夠的血液泵送到全身，從而引起休克。（2）失液：劇烈嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等可導(dǎo)致大量體液丟失，引起有效循環(huán)血量減少。例如，急性胃腸炎患者頻繁嘔吐和腹瀉，導(dǎo)致體內(nèi)水分和電解質(zhì)大量丟失，血容量不足，引發(fā)休克。2.感染性休克（1）嚴(yán)重感染：細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染人體后，釋放大量毒素，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。例如，重癥肺炎患者，細(xì)菌感染肺部后，釋放毒素進(jìn)入血液，引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加，有效循環(huán)血量減少，引發(fā)休克。（2）膿毒癥：當(dāng)感染嚴(yán)重到一定程度時(shí)，可發(fā)展為膿毒癥，此時(shí)機(jī)體的免疫反應(yīng)失控，炎癥介質(zhì)大量釋放，進(jìn)一步加重休克。例如，腹腔感染患者，細(xì)菌在腹腔內(nèi)繁殖，形成膿腫，釋放大量毒素進(jìn)入血液，引發(fā)膿毒癥休克。3.心源性休克（1）心肌梗死：心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心臟泵血功能下降，引起心輸出量減少，導(dǎo)致休克。例如，急性心肌梗死患者，冠狀動(dòng)脈堵塞，心肌缺血壞死，心臟無法正常收縮，導(dǎo)致心輸出量急劇下降，引發(fā)心源性休克。（2）心律失常：嚴(yán)重的心律失常如室顫、室速等可導(dǎo)致心臟驟停，心臟無法泵血，引起休克。例如，患有心臟病的患者突然發(fā)生室顫，心臟失去正常的節(jié)律，無法泵血，導(dǎo)致休克。4.過敏性休克（1）過敏原接觸：接觸過敏原如藥物、食物、昆蟲叮咬等后，機(jī)體發(fā)生過敏反應(yīng)，釋放大量組胺等生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加，有效循環(huán)血量減少。例如，對(duì)青霉素過敏的患者，注射青霉素后，迅速發(fā)生過敏反應(yīng)，全身出現(xiàn)皮疹、瘙癢，血壓下降，引發(fā)過敏性休克。（2）過敏體質(zhì)：具有過敏體質(zhì)的人更容易發(fā)生過敏性休克。例如，有家族過敏史的人，對(duì)某些物質(zhì)過敏的風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦接觸過敏原，容易發(fā)生過敏性休克。三、臨床表現(xiàn)1.早期表現(xiàn)（1）神志清楚，但緊張、焦慮，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷。例如，患者可能會(huì)感到不安，不停地詢問自己的病情，同時(shí)觀察到自己的臉色變得蒼白，手腳感覺冰冷。（2）心率加快，呼吸頻率增加，血壓正?；蛏愿撸}壓縮小。例如，患者可能會(huì)感到心跳明顯加快，呼吸也變得急促，測(cè)量血壓可能在正常范圍內(nèi)，但脈壓變小，即收縮壓與舒張壓的差值減小。（3）尿量減少，一般成人尿量少于30ml/h。例如，患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)自己排尿的次數(shù)減少，尿量也明顯減少，每次排尿量可能只有幾毫升。2.中期表現(xiàn)（1）神志尚清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚濕冷，發(fā)紺加重。例如，患者的表情變得淡漠，對(duì)周圍的事物反應(yīng)遲鈍，皮膚感覺更加濕冷，口唇和甲床的發(fā)紺更加明顯。（2）心率進(jìn)一步加快，呼吸急促，血壓下降，脈壓更小。例如，患者的心跳可能達(dá)到每分鐘120次以上，呼吸非常急促，血壓明顯下降，收縮壓可能降至80mmHg以下，脈壓可能只有20mmHg左右。（3）尿量更少，一般成人尿量少于20ml/h。例如，患者可能幾個(gè)小時(shí)都沒有排尿，或者每次排尿量只有幾滴。3.晚期表現(xiàn)（1）神志不清，昏迷，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，四肢厥冷。例如，患者陷入昏迷狀態(tài)，皮膚和黏膜上出現(xiàn)大片的瘀斑和瘀點(diǎn)，手腳冰冷，幾乎沒有溫度。（2）心率減慢或不規(guī)則，血壓測(cè)不出，呼吸微弱或停止。例如，患者的心跳變得緩慢或不規(guī)則，血壓無法測(cè)量，呼吸也非常微弱，甚至停止。（3）無尿。例如，患者完全沒有尿液排出，腎臟功能嚴(yán)重受損。四、治療要點(diǎn)1.一般治療（1）保持呼吸道通暢：將患者頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，給予吸氧。例如，對(duì)于昏迷的休克患者，及時(shí)清理口腔內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，提高患者的血氧飽和度。（2）體位：采取中凹臥位，即頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。例如，將患者的上半身和頭部抬高，同時(shí)將下肢也適當(dāng)抬高，這樣可以促進(jìn)血液回流到心臟，增加心臟的輸出量。（3）保暖：但避免過熱，以免增加組織耗氧量。例如，給患者蓋上溫暖的被子，但不要使用熱水袋等過熱的物品，以免燙傷患者或增加組織的代謝需求。2.補(bǔ)充血容量（1）迅速建立靜脈通道，快速輸入晶體液和膠體液，如生理鹽水、林格氏液、羥乙基淀粉等。例如，在患者的上肢或下肢建立多條靜脈通道，快速輸入大量的生理鹽水和羥乙基淀粉，以補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。（2）根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和量。例如，密切觀察患者的血壓和心率變化，如果血壓仍然較低，心率較快，可加快輸液速度；如果患者出現(xiàn)肺水腫等癥狀，應(yīng)減慢輸液速度或減少輸液量。3.積極治療原發(fā)病（1）針對(duì)不同病因進(jìn)行治療，如止血、抗感染、治療心肌梗死等。例如，對(duì)于外傷出血引起的休克，應(yīng)盡快進(jìn)行止血處理，如包扎傷口、壓迫止血等；對(duì)于感染性休克，應(yīng)給予強(qiáng)有力的抗生素治療，控制感染源。（2）去除休克的病因是治療休克的關(guān)鍵。例如，對(duì)于心肌梗死引起的心源性休克，應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓、介入治療或心臟手術(shù)，恢復(fù)心臟的供血和功能。4.應(yīng)用血管活性藥物（1）在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情選用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等。例如，對(duì)于血壓較低的患者，可給予多巴胺或去甲腎上腺素，以升高血壓，改善組織灌注；對(duì)于心功能不全的患者，可給予多巴酚丁胺，增強(qiáng)心肌收縮力。（2）嚴(yán)格掌握血管活性藥物的劑量和使用方法，密切觀察患者的血壓、心率等變化。例如，使用多巴胺時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，同時(shí)密切觀察患者的血壓變化，避免血壓過高或過低。5.糾正酸堿平衡失調(diào)（1）休克患者常伴有代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉等堿性藥物糾正酸中毒。例如，通過血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)患者的pH值較低，碳酸氫根離子濃度下降，可給予適量的碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，糾正酸中毒。（2）糾正酸中毒有助于改善微循環(huán)和組織代謝，提高血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性。例如，在糾正酸中毒后，患者的血壓可能會(huì)有所回升，組織灌注得到改善。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血常規(guī)了解患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，判斷是否存在貧血、失血等情況。例如，低血容量性休克患者的紅細(xì)胞壓積可能升高，血紅蛋白降低；感染性休克患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能明顯升高。2.血生化檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，了解患者的器官功能和代謝狀態(tài)。例如，休克患者可能出現(xiàn)肝腎功能損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮升高等；電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等；血糖升高或降低。3.凝血功能檢查凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，判斷患者是否存在凝血功能障礙。例如，嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染性休克患者可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)減少。4.血?dú)夥治隽私饣颊叩乃釅A平衡狀態(tài)、氧合情況等。例如，休克患者常伴有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為pH值降低，碳酸氫根離子濃度下降；氧分壓降低，二氧化碳分壓升高。5.病原學(xué)檢查對(duì)于感染性休克患者，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等，以明確感染的病原體，指導(dǎo)抗生素的使用。例如，通過血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)患者血液中存在細(xì)菌，可根據(jù)細(xì)菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。六、護(hù)理診斷1.組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙等有關(guān)。2.氣體交換受損與肺淤血、肺水腫、通氣/血流比例失調(diào)等有關(guān)。3.體液不足與失血、失液等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。七、護(hù)理措施1.病情觀察（1）密切觀察生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每15～30分鐘測(cè)量一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間。例如，觀察患者的體溫變化，是否有發(fā)熱或低體溫；脈搏的強(qiáng)弱、頻率和節(jié)律；呼吸的深度、頻率和節(jié)律；血壓的變化，是否有低血壓或高血壓。（2）觀察意識(shí)狀態(tài)：注意患者的神志是否清楚，有無煩躁、昏迷等。例如，觀察患者的表情、眼神、對(duì)刺激的反應(yīng)等，判斷患者的意識(shí)狀態(tài)是否正常。（3）觀察皮膚色澤和溫度：了解患者的皮膚是否蒼白、發(fā)紺、濕冷等。例如，觀察患者的口唇、甲床、四肢的皮膚顏色和溫度，判斷微循環(huán)是否良好。（4）觀察尿量：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，尿量是反映腎臟灌注的重要指標(biāo)。例如，使用尿袋收集患者的尿液，每小時(shí)記錄尿量的多少，如果尿量少于30ml/h，提示腎臟灌注不足。2.保持呼吸道通暢（1）將患者頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。例如，對(duì)于昏迷的患者，及時(shí)清理口腔內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢。（2）給予吸氧：根據(jù)患者的病情選擇合適的吸氧方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等。例如，對(duì)于輕度缺氧的患者，可給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～4L/min；對(duì)于嚴(yán)重缺氧的患者，可給予面罩吸氧，氧流量為6～8L/min。（3）必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開：對(duì)于呼吸功能嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，給予機(jī)械通氣。例如，患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺加重、意識(shí)不清等癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。3.補(bǔ)充血容量（1）迅速建立靜脈通道：選擇合適的靜脈，如上肢的肘正中靜脈、貴要靜脈等，建立多條靜脈通道，以便快速輸入液體和藥物。例如，使用留置針建立靜脈通道，確保輸液通暢。（2）嚴(yán)格掌握輸液速度和量：根據(jù)患者的病情和中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和量。例如，密切觀察中心靜脈壓的變化，如果中心靜脈壓較低，可加快輸液速度；如果中心靜脈壓較高，應(yīng)減慢輸液速度或減少輸液量。（3）觀察輸液反應(yīng)：注意觀察患者在輸液過程中是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸液反應(yīng)。例如，一旦發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器和液體，并給予相應(yīng)的處理。4.應(yīng)用血管活性藥物（1）嚴(yán)格掌握血管活性藥物的劑量和使用方法：根據(jù)患者的病情和血壓等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。例如，使用多巴胺時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到達(dá)到滿意的血壓水平。（2）密切觀察藥物的不良反應(yīng)：如心率加快、血壓升高、心律失常等。例如，觀察患者的心率變化，如果心率明顯加快，應(yīng)減慢藥物滴速或減少藥物劑量；如果出現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（3）防止藥物外滲：血管活性藥物對(duì)局部組織有強(qiáng)烈的刺激性，一旦外滲可引起局部組織壞死。例如，在使用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)選擇粗大的靜脈，并妥善固定針頭，避免藥物外滲。如果發(fā)現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，更換注射部位，并給予局部處理，如熱敷、硫酸鎂濕敷等。5.糾正酸堿平衡失調(diào)（1）根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予堿性藥物：如碳酸氫鈉等。例如，通過血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)患者存在代謝性酸中毒，可給予適量的碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，糾正酸中毒。（2）觀察患者的呼吸變化：糾正酸中毒后，患者的呼吸可能會(huì)有所改善。例如，觀察患者的呼吸頻率、深度和節(jié)律的變化，判斷酸堿平衡是否得到糾正。6.預(yù)防并發(fā)癥（1）預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）：密切觀察患者的器官功能變化，如心、肺、肝、腎等。例如，觀察患者的心率、心律、呼吸、尿量、肝功能指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官功能障礙的跡象，并采取相應(yīng)的治療措施。（2）預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：觀察患者的皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血等。例如，定期檢查患者的凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC的早期跡象，并給予相應(yīng)的治療。（3）預(yù)防感染：加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。例如，保持患者的皮膚清潔干燥，定期更換床單；每天進(jìn)行口腔護(hù)理，防止口腔感染；加強(qiáng)呼吸道管理，避免肺部感染。八、案例分析現(xiàn)病史：患者張某，男，45歲。患者因車禍外傷導(dǎo)致腹部疼痛、出血，被緊急送往我院。患者神志清楚，表情痛苦，面色蒼白，四肢濕冷。腹部膨隆，有明顯壓痛和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。入院后，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查?；颊哐獕?0/50mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分。血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積0.30。腹部B超檢查提示腹腔內(nèi)大量積液。醫(yī)生診斷為腹部外傷、失血性休克。診斷：腹部外傷、失血性休克。治療及護(hù)理：治療：患者立即進(jìn)行手術(shù)止血，同時(shí)給予快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療。手術(shù)后，患者被送入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行進(jìn)一步治療。護(hù)理：病情觀察：護(hù)士密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚色澤和溫度、尿量等。每15分鐘測(cè)量一次血壓、心率、呼吸，觀察患者的神志是否清楚，皮膚是否蒼白、濕冷，尿量是否減少。同時(shí)，觀察患者的腹部傷口情況，有無出血、滲液等。保持呼吸道通暢：將患者頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為4L/min。密切觀察患者的呼吸情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。補(bǔ)充血容量：迅速建立兩條靜脈通道，一條輸入晶體液，如生理鹽水；另一條輸入膠體液，如羥乙基淀粉。根據(jù)患者的血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和量。同時(shí)，做好輸血準(zhǔn)備，一旦