醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件 第10章 精神分裂癥

第十章

精神分裂癥及其他精神病性障礙

案例

男，42歲，半年前漸漸發(fā)現(xiàn)鄰居常“話里有話”，內(nèi)容多涉及患者的隱私，懷疑自己的房間被人錄音、攝像。三個月前，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。以后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志。“少?！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。半月前，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。評論性幻聽迫害妄想JohnForbesNashAprofessorofPrincetonUniversityAmathematicalgeniusHemadeanastonishingdiscoveryearlyinhiscareerandstoodonthebrinkofinternationalacclaim.ButNashsoonfoundhimselfonapainfuljourneyofself-discoveryoncehewasdiagnosedwithschizophreniaAftermanyyearsofstruggle,heeventuallytriumphedoverthistragedy,andfinally,lateinlife,receivedtheNobelPrize.一、何謂“精神病”、“精神病性障礙”

－－幾個概念的區(qū)分精神病是一種嚴(yán)重的精神障礙。是人腦（心理）機能的失調(diào)。精神病隸屬于精神障礙，是一種嚴(yán)重的精神障礙?！熬癫　钡亩x1如果在認(rèn)知、情感、意志和行為等方面出現(xiàn)明顯的異常，以致不能正確反映客觀現(xiàn)實，不能正常工作和學(xué)習(xí)，或在病態(tài)支配下具有危害自身和社會的行為者，稱為重性精神病，或簡稱精神病。(張伯源)②社會功能有嚴(yán)重?fù)p害③自知力喪失①不能正確反映客觀現(xiàn)實“精神病”的定義2（鄭曉邊P.192）精神功能受損已達(dá)到自知力嚴(yán)重缺乏的程度，患者不能應(yīng)付日常生活或不能保持與現(xiàn)實恰當(dāng)?shù)慕佑|。－－－世界衛(wèi)生組織嚴(yán)重精神障礙的分類㈠器質(zhì)性精神病（精神障礙）——腦部有明顯病理性改變以及繼發(fā)于軀體疾病或中毒感染等的腦功能紊亂所引致的精神障礙。以意識障礙、記憶和智能缺損為顯著特征包括腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。（CCMD分類中的0號）如：阿爾茨海默癥、血管性癡呆、顱內(nèi)感染所致精神障礙等。嚴(yán)重精神障礙分類㈡功能性精神病(精神障礙)——未能發(fā)現(xiàn)腦部有明顯形態(tài)學(xué)改變或肯定的生理生化改變的精神病性精神障礙。包括：①精神分裂癥②偏執(zhí)性精神?。ň裾系K）③急性短暫性精神病（精神障礙）④感應(yīng)性精神?。ň裾系K）⑤分裂情感性精神病（精神障礙）⑥周期性精神?。ň裾系K），等等于CCMD-3中的2，等于本章內(nèi)容三者關(guān)系精神病是一個不太精神的概念，廣義上它包括所有的精神障礙，狹義上主要指重性精神病，即CCMD－3中的嚴(yán)重的精神障礙，包括器質(zhì)性和非器質(zhì)性的兩大類。（鄭曉邊，193）而在心理病理學(xué)領(lǐng)域主要關(guān)注的是第二類，即功能性精神障礙（或曰：精神病性精神障礙），其中又以精神分裂癥為核心內(nèi)容。（本人）其他精神病性障礙是在排除精神分裂癥之后的表達(dá)。二、精神病性障礙的類型簡析

精神分裂癥的“試金石”自知力不全

95％以上未緩解的精分癥無自知力精神病性癥狀（psychoticsymptoms）

因喪失了檢驗現(xiàn)實的能力，分不清當(dāng)前情況是客觀現(xiàn)實還是疾病使然。典型表現(xiàn)是：

幻覺、妄想、怪異行為

偏執(zhí)性（妄想性）精神病——是一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀、病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。30歲以后起病者較多。即“偏執(zhí)狂”或“妄想狂”診斷標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定，并有一定的現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辯真?zhèn)?。主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病、鐘情等內(nèi)容。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能嚴(yán)重受損和自知力障礙[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少3個月。急性短暫性精神病指一組起病急驟，以精神病性癥狀為主的短暫精神障礙，多數(shù)病人能緩解或基本緩解。

病前綜合性應(yīng)激因素，如旅途性精神病旅途中，起病急，意識障礙、片斷妄想、幻覺，或行為紊亂感應(yīng)性精神病

（共享性精神?。┮韵到y(tǒng)妄想為突出癥狀的精神障礙，往往發(fā)生于同一環(huán)境或家庭中兩個關(guān)系極為密切的親屬或摯友中（如母女、姐妹、夫妻、師生等），其妄想內(nèi)容相似。分裂情感性精神病指一組分裂癥狀和情感癥狀同時存在又同樣突出，常有反復(fù)發(fā)作的精神病。分裂癥狀為妄想、幻覺，及思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作癥狀。周期性精神病是一組急性起病，反復(fù)發(fā)作，癥狀相仿，以內(nèi)分泌失調(diào)與自主神經(jīng)癥狀，以及思維、情感、行為紊亂為主的精神障礙。病程短暫，抗精神病藥物療效不顯著，多見于青少年女性。如果常與月經(jīng)周期相聯(lián)系，則稱月經(jīng)周期性精神病。三、精神分裂癥(schizophrenia)

是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙和智能障礙，病程多遷延。

1歷史精神分裂癥是最常見、最難描述、最難做出完整定義的重性精神病。在千余年的有關(guān)記載中，直到1896年才由德國的克雷丕林(Kraepelin)做為一個獨立疾?。ㄔ绨l(fā)性癡呆）進(jìn)行描述，1911年瑞士的E·布魯勒建議采用精神分裂癥。AdolfMeyer(1866-1950)歸因于個體的適應(yīng)不良。

2流行病學(xué)在一般人群中總患病率為3-8‰，年發(fā)病率為0.1‰。精神分裂癥的終身患病率為7.0-9.0‰，平均8.6‰(shields與slater1975)。我國1982-1985年進(jìn)行的全國12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：15歲以上人口中精神分裂癥的總患病率為5.69‰。城市患病率6.06‰，明顯高于農(nóng)村的3.42‰。2流行病學(xué)

1993年全國流行病學(xué)調(diào)查：終生患病率：6.55‰，與1982年比較有增高趨勢.(參考：中國七個地區(qū)精神分裂癥流行病學(xué)調(diào)查，陳昌惠沈漁邨等。中華精神科雜志，1998－2.)我國目前患者：近700萬性別比：女：男=1.6:1發(fā)病高峰：男性15～25歲，女性稍晚自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺回顧：精神分裂癥的“試金石”自知力不全

95％以上未緩解的精分癥無自知力精神病性癥狀（psychoticsymptoms）

因喪失了檢驗現(xiàn)實的能力，分不清當(dāng)前情況是客觀現(xiàn)實還是疾病使然。典型表現(xiàn)是：

幻覺、妄想、怪異行為

3精神分裂癥的

Ⅰ型與Ⅱ型（70年代末）陽性癥狀（型）：正常功能的亢進(jìn)或歪曲幻覺、妄想、思維破裂、邏輯障礙、怪異行為、愚蠢行為、作態(tài)陰性癥狀（型）：正常精神活動減退或缺失言語和思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏（意愿貧乏、興致缺失、注意減退）4急性與慢性精神分裂癥根據(jù)起病的緩急和持續(xù)時間：急性精神分裂癥（acuteschizophrenia）：發(fā)病急、無既往病史、預(yù)后較好。陽性癥狀為主。慢性精神分裂癥（chronicschizophrenia）

：起病慢、病程長、預(yù)后一般。陰性癥狀為主。急性癥狀的特點是：精神功能的紊亂慢性癥狀的特點是：精神功能的減退和缺失。5精神分裂癥：臨床類型根據(jù)臨床癥候群的不同（教材，194）

偏執(zhí)型：妄想為主要癥狀，妄想不系統(tǒng)。

青春型（混亂型）

：多發(fā)于青春期，患者精神錯亂，退回到一種愚蠢的孩子般的行為水準(zhǔn)。

單純型：多于青少年期起病，病程持續(xù)進(jìn)行性加重。早期常被忽視，后期表現(xiàn)出極度的情感淡漠。緊張型：行為退縮或瘋狂激動。偏執(zhí)型（Paranoidtype）又稱妄想型。本型最多見。發(fā)病年齡多在25～35歲以后，起病緩慢或亞急性起病，癥狀以妄想為主，關(guān)系和被害妄想多見，次為夸大、自罪、影響、鐘情和嫉妒妄想等。妄想可單獨存在，也可伴有以幻聽為主的幻覺。情感、意志行為、言語等障礙不明顯。病程經(jīng)過緩慢，發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長時期內(nèi)工作能力尚能保持，人格變化輕微。偏執(zhí)型精神分裂癥病例：張伯源P.197（病例1）單純型（Simpletype）青少年期起病。經(jīng)過緩慢。初期常有頭痛、失眠、記憶減退等類似神經(jīng)衰弱的主訴，但求醫(yī)心情不迫切，即使求醫(yī)也容易被疏忽或誤診，直至經(jīng)過一段時間后病情發(fā)展明顯才引人注意。本型癥狀以精神活動逐漸減退為主要表現(xiàn)。情感逐漸淡漠，失去對家人及親友的親近感。學(xué)習(xí)或工作效率逐漸下降。行為變得孤僻、懶散、被動，甚至連日常生活都懶于自理。一般無幻覺和妄想，雖有也是片斷的或一過性的，此型自動緩解者較少，治療效果和預(yù)后差。單純型精神分裂癥病例：張伯源P.193青春型（Hebephrenictype）多在青春期發(fā)病，起病較急，進(jìn)展快。癥狀以精神活動活躍且雜亂多變?yōu)橹?。表現(xiàn)言語增多，聯(lián)想散漫，幻覺豐富，內(nèi)容生動，妄想荒謬離奇，人格解體，象征性思維，情感多變，行為幼稚，怪異或沖動。此型病情發(fā)展較快，癥狀顯著，內(nèi)容荒謬，雖可緩解，也易再發(fā)。青春型精神分裂癥病例：張伯源P.194

緊張型(Catatonictype)多在青春期或中年起病，起病較急，以緊張性木僵或（和）緊張性興奮為主要表現(xiàn)，兩種狀存態(tài)可單獨發(fā)生，也可交替出現(xiàn)。病程多呈發(fā)作性。預(yù)后較好。緊張型精神分裂癥病例：張伯源P.195-196類型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預(yù)后偏執(zhí)型paranoid

最常見中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型hebephrenic較常見青年較急不協(xié)調(diào)癥狀較快較差緊張型catatonic

少見青、中年較急木僵等緊張癥狀較快較好單純型simplex少見少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差臨床各型比較6病因一.生物學(xué)因素

1.遺傳學(xué)因素

遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中具有重要作用，遺傳率為0.7-0.8。

患者親屬中的患病率比一般居民高6.2倍，血緣關(guān)系愈近，共病率也愈高。雙生子研究表明：遺傳信息幾乎相同的單卵雙生子的共病率遠(yuǎn)較遺傳信息不完全相同的雙卵雙生子為高。2.神經(jīng)病理及腦結(jié)構(gòu)異常：腦萎縮，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，腦功能低下等。3.神經(jīng)生物影響：神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺過多；5－羥色胺與多巴胺的交互作用。4.子宮內(nèi)感染和產(chǎn)傷5.其它：精神分裂癥發(fā)病與年齡有一定關(guān)系，多發(fā)生于青壯年，約1/2患者于20～30歲發(fā)病。發(fā)病年齡與臨床類型有關(guān)，偏執(zhí)型發(fā)病較晚，有資料提示偏執(zhí)型平均發(fā)病年齡為35歲，其它型為23歲。

二.心理社會因素1．環(huán)境因素

①家庭中父母的性格，言行、舉止和教育方式（如放縱、溺愛、過嚴(yán)）等都會影響子女的心身健康或?qū)е聜€性偏離常態(tài)。

②家庭成員間的關(guān)系及其精神交流的紊亂。家庭中較高的負(fù)面情緒的表達(dá)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（Brown,表達(dá)性情緒）

③生活不安定、居住擁擠、職業(yè)不固定、人際關(guān)系不良、噪音干擾、環(huán)境污染等均對發(fā)病有一定作用。（伴隨壓力出現(xiàn)的皮質(zhì)醇的升高可能通過增加多巴胺的活性而使病情惡化）2．心理因素

一般認(rèn)為生活事件可發(fā)誘發(fā)精神分裂癥。諸如失學(xué)、失戀、學(xué)習(xí)緊張、家庭糾紛、夫妻不和、意處事故等均對發(fā)病有一定影響，但這些事件的性質(zhì)均無特殊性。因此，心理因素也僅屬誘發(fā)因素。更多的研究證明：精分患者在經(jīng)歷壓力后更有可能病情復(fù)發(fā)。（作用原理：伴隨壓力出現(xiàn)的皮質(zhì)醇的升高可能通過增加多巴胺的活性而使病情惡化）性格特征：約40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征，即內(nèi)向性性格。7精神分裂癥的治療根據(jù)病因，治療應(yīng)該是藥物治療、物理治療和心理治療的結(jié)合。但抗精神病藥物是第一位的。急性期的治療以抗精神病藥為主，力求用足夠的劑量控制癥狀。癥狀控制后可逐漸減量，維持治療，防止復(fù)發(fā)。維持治療至少一年。急性期的護(hù)理以減少和避免刺激為原則。因為過度刺激會使癥狀惡化。慢性期的治療應(yīng)盡量減少用藥，同時輔以支持性心理治療、工娛治療等。護(hù)理原則是多鼓勵病人，動員和帶領(lǐng)病人從事各種活動，因為刺激不足也會使癥狀惡化。治療具體方法⑴抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜、維思通、等⑵物理治療：電休克、電抽搐療法、精神外科手術(shù)⑶心理治療：以支持性心理治療為主，提高患者的自知力，增強治愈的信心。⑷社會心理康復(fù)工作：工療、娛療等?！h(huán)境支持⑸社會康復(fù)治療：過渡性的康復(fù)機構(gòu)，如工療站、工療車間、日間住院等?！謴?fù)社會功能認(rèn)知恢復(fù)＋人際訓(xùn)練（教材，205－207）神經(jīng)癥與精神病的區(qū)別1、嚴(yán)重程度2、與現(xiàn)實的聯(lián)系3、心理活動方面4、癥狀自知力5、人格的統(tǒng)一性6、社會功能7、治療原則附錄：精神疾病癥狀學(xué)（節(jié)選）一、感知障礙幻覺（hallucination）

沒有客觀刺激作用于感覺器官

出現(xiàn)的知覺體驗非言語幻聽：喇叭聲、流水聲言語性幻聽：說話聲命令性幻聽：命令患者執(zhí)行指令評論性幻聽：以第三人稱評價患者當(dāng)時的思維或行為議論性幻聽：第三人稱談?wù)摶颊郀幷撔曰寐牐簝蓚€以上的人在爭論患者的思維和行為對與否思維破裂（splittingo