基于內(nèi)部控制的公立醫(yī)院往來(lái)賬管理研究

引言公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營(yíng)發(fā)展進(jìn)程中，與患者、醫(yī)院職工、其他單位、個(gè)人或組織所發(fā)生的、具有臨時(shí)性特點(diǎn)的結(jié)算款項(xiàng)都可以稱之為“往來(lái)賬款”[1]。從往來(lái)賬管理的內(nèi)涵來(lái)看，現(xiàn)階段公立醫(yī)院往來(lái)賬款大致包含了應(yīng)收賬款、預(yù)付賬款、其他應(yīng)收賬款、應(yīng)付賬款、其他應(yīng)付賬款等多種類型。往來(lái)賬管理能夠在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，通過(guò)強(qiáng)化往來(lái)賬管理，可以保障資金安全，以提升醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量，為醫(yī)院管理層提供可靠的會(huì)計(jì)信息，為醫(yī)院健康、有序發(fā)展奠定基礎(chǔ)[2]。一、內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院往來(lái)賬管理的要求（一）內(nèi)部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施往來(lái)賬管理的基礎(chǔ)，往來(lái)賬管理涉及醫(yī)院的部門(mén)較廣，業(yè)務(wù)事項(xiàng)較龐雜，需做好頂層設(shè)計(jì)，形成自上而下的往來(lái)賬管理機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)往來(lái)賬管理的重視，提升往來(lái)賬管理的重要程度，通過(guò)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置與權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計(jì)機(jī)制、多部門(mén)協(xié)同的往來(lái)對(duì)賬機(jī)制等形式，形成一個(gè)良好的往來(lái)賬管理氛圍[3]。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中所產(chǎn)生的往來(lái)賬款進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以便于醫(yī)院及時(shí)采取針對(duì)性措施降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高往來(lái)賬款管理水平。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)施控制措施的前提，往來(lái)賬管理相關(guān)人員應(yīng)厘清往來(lái)賬款賬目所涉及的內(nèi)容，深入挖掘和分析當(dāng)下往來(lái)賬款中存在的各類問(wèn)題。然后按照問(wèn)題的屬性、影響范疇等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立行之有效的風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)對(duì)策略。（三）控制措施控制措施是往來(lái)賬管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保障往來(lái)賬管理質(zhì)量而采取的方法和手段，是實(shí)施內(nèi)部控制的手段、方式方法等。內(nèi)部控制措施大致包含了崗位責(zé)任分工、內(nèi)部授權(quán)管控、審核批準(zhǔn)控制、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析控制、績(jī)效考評(píng)控制等，針對(duì)往來(lái)賬的性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)應(yīng)采取不同的內(nèi)部控制措施。二、公立醫(yī)院往來(lái)賬管理中的常見(jiàn)問(wèn)題（一）公立醫(yī)院往來(lái)賬管理的問(wèn)題往來(lái)賬款對(duì)財(cái)務(wù)收入的影響較為隱蔽，因此在公立醫(yī)院管理中對(duì)往來(lái)賬款的重視度不高，未納入全面預(yù)算考量范圍，對(duì)往來(lái)賬款的審核批準(zhǔn)不嚴(yán)格，管理的隨意性較大。往來(lái)賬管理一般有財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭，因此部分業(yè)務(wù)歸口部門(mén)對(duì)往來(lái)賬管理的敏感性不高。另外，目前大多數(shù)的往來(lái)賬管理僅停留在制度層面，缺少相應(yīng)的流程配合，致使操作性不高，在實(shí)際工作中容易產(chǎn)生“真空地帶”，出現(xiàn)互相推諉的情況。（二）往來(lái)賬管理人員知識(shí)單一，對(duì)賬務(wù)理解不全面公立醫(yī)院往來(lái)賬款涵蓋的內(nèi)容較廣，涉及醫(yī)保管理、合同管理、資產(chǎn)管理等領(lǐng)域，這就要求往來(lái)賬管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)較為全面。但在實(shí)際工作中，隨著公立醫(yī)院管理水平的不斷提高，各崗位之間的分工逐漸細(xì)化，很多財(cái)務(wù)人員只對(duì)當(dāng)前崗位有一定的熟練程度，對(duì)于具體業(yè)務(wù)了解較少，業(yè)財(cái)融合程度不高，在往來(lái)賬管理中不能對(duì)具體業(yè)務(wù)實(shí)施管控與參謀，不能對(duì)往來(lái)賬進(jìn)行全過(guò)程的追蹤，形成往來(lái)呆壞賬，造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）往來(lái)賬款會(huì)計(jì)核算不規(guī)范，清理不及時(shí)近年來(lái)，由于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)大，往來(lái)賬款業(yè)務(wù)內(nèi)容日益豐富，所涉及的會(huì)計(jì)科目越來(lái)越多。公立醫(yī)院在組織開(kāi)展往來(lái)賬款管理工作時(shí)，存在會(huì)計(jì)科目選擇不精準(zhǔn)、會(huì)計(jì)核算不規(guī)范、虛掛往來(lái)賬等情況。例如，一些公立醫(yī)院為了提高經(jīng)濟(jì)效益“美觀度”，將應(yīng)計(jì)入收支的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)劃到了往來(lái)賬款之中，極大程度上影響著會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性與精準(zhǔn)度，觸犯了相關(guān)法律法規(guī)的底線。另外，處理時(shí)賬面信息記錄方面部分公立醫(yī)院存在摘要不清晰、往來(lái)賬款涉及單位名稱不詳細(xì)等問(wèn)題[4]，致使無(wú)法掌握往來(lái)單位或個(gè)人的信息。由于日常管理疏漏，對(duì)賬、清理不及時(shí)，沒(méi)有將財(cái)務(wù)賬與業(yè)務(wù)臺(tái)賬相聯(lián)系等原因，造成一些長(zhǎng)期掛賬的往來(lái)款項(xiàng)，難于溯源管理，形成呆壞賬，不僅不利于醫(yī)院資金的盤(pán)活，更是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理埋下隱患。（四）往來(lái)賬管理信息化建設(shè)進(jìn)程緩慢當(dāng)前，部分公立醫(yī)院往來(lái)賬款管理中存在信息化建設(shè)進(jìn)程緩慢的問(wèn)題，很多操作環(huán)節(jié)仍然使用人工，增加了歸口管理部門(mén)、經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員、財(cái)務(wù)人員的工作壓力[5]。醫(yī)院涉及的業(yè)務(wù)供應(yīng)商較多，往來(lái)賬管理信息化程度不高，存在科目間掛賬難以查找發(fā)現(xiàn)、數(shù)據(jù)堆積等問(wèn)題，稍不注意便造成往來(lái)賬項(xiàng)管理混亂。另外，往來(lái)賬管理全過(guò)程存在較多人為手工操作環(huán)節(jié)，往來(lái)賬數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性、完備性難以保證，對(duì)后期往來(lái)賬款的分析評(píng)價(jià)造成困難。（五）缺少對(duì)往來(lái)賬的多維分析公立醫(yī)院往往更關(guān)注運(yùn)營(yíng)、收入、成本等指標(biāo)的分析，從而忽視了常態(tài)化往來(lái)賬款管理的必要性及重要性。此外，多數(shù)公立醫(yī)院在往來(lái)賬款管理中所采用的分析角度較為單一，側(cè)重于分析往來(lái)賬款是否及時(shí)回收、是否存在于支付層面等。尚未從醫(yī)院效益角度上對(duì)往來(lái)賬款中存在的問(wèn)題及管理不足之處進(jìn)行深度剖析。而實(shí)際上，往來(lái)賬款的周轉(zhuǎn)情況對(duì)醫(yī)院資金流動(dòng)性具有直接影響，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本也具有較大影響。（六）針對(duì)往來(lái)賬款管理的內(nèi)部監(jiān)督乏力公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的側(cè)重點(diǎn)一般放在經(jīng)營(yíng)決策是否合理、預(yù)算編制是否執(zhí)行到位、存量資金盤(pán)活是否徹底、醫(yī)院相關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等。但是在往來(lái)賬款清理方面，內(nèi)部審計(jì)力度并不大，很少有公立醫(yī)院在這一方面投入過(guò)多的人力與物力[6]。例如，公立醫(yī)院在內(nèi)部審計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期掛賬、涉及金額較大的掛賬，審計(jì)部門(mén)也僅是提醒財(cái)務(wù)部門(mén)做好催收工作，很多時(shí)候內(nèi)部針對(duì)往來(lái)賬的審計(jì)只流于形式。三、內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院往來(lái)賬管理的措施（一）改善往來(lái)賬款管理的內(nèi)部控制環(huán)境要想進(jìn)一步提高往來(lái)賬款管理成效，相關(guān)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況，努力對(duì)內(nèi)營(yíng)造良好的內(nèi)部控制氛圍，做好頂層設(shè)計(jì)與優(yōu)化工作。公立醫(yī)院管路層應(yīng)當(dāng)在日常經(jīng)營(yíng)管理中，提高自身對(duì)于往來(lái)賬款管理的重視度，從源頭上完善往來(lái)賬款的控制環(huán)境。建立協(xié)同的往來(lái)賬管理工作機(jī)制，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，共同管理。財(cái)務(wù)部門(mén)做好全流程的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期公布往來(lái)數(shù)據(jù)，分解歸口到具體職能部門(mén)負(fù)責(zé)。針對(duì)一些掛賬時(shí)間較長(zhǎng)，金額較大或者較復(fù)雜的賬務(wù)，可進(jìn)行跨部門(mén)的研討，通過(guò)往來(lái)賬分析會(huì)、調(diào)研會(huì)等形式，互相交流，共同探討合理解決方案。（二）建立多維度的往來(lái)賬風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制1.多維度的往來(lái)賬風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作對(duì)于公立醫(yī)院往來(lái)賬款高質(zhì)高效管理而言意義重大。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以精準(zhǔn)識(shí)別往來(lái)賬款管理中存在的各類風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，科學(xué)判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并在此基礎(chǔ)上制定針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對(duì)策略，最大限度上確保公立醫(yī)院資金安全。由于公立醫(yī)院往來(lái)賬款所涉及的會(huì)計(jì)科目種類眾多，并且不同科目下還會(huì)分設(shè)大量子科目。對(duì)此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照科目重要性、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)做好往來(lái)賬款分級(jí)管理工作，明確好重大風(fēng)險(xiǎn)防范點(diǎn)。公立醫(yī)院往來(lái)賬款風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以是多維度的，一是基于往來(lái)賬款金額角度的分析，可以按往來(lái)類別，將金額從高到低排列，重點(diǎn)關(guān)注排名靠前的往來(lái)項(xiàng)目。二是基于往來(lái)賬款掛賬時(shí)間角度的分析，可以按賬齡從高到低排列，賬齡越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，形成呆賬壞賬的可能就越大。三是基于往來(lái)款對(duì)象的分析，由于醫(yī)院往來(lái)款涉及的對(duì)象相對(duì)固定，可針對(duì)往來(lái)款的對(duì)象分析其信用程度，對(duì)于信用等級(jí)較低的單位或個(gè)人重點(diǎn)關(guān)注。2.建立往來(lái)賬的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制應(yīng)該建立對(duì)賬機(jī)制，詳細(xì)核對(duì)每月的往來(lái)賬款，及時(shí)處理往來(lái)掛賬，每月對(duì)往來(lái)賬款余額進(jìn)行賬齡分析，構(gòu)建預(yù)警機(jī)制，一是結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況及發(fā)展需求設(shè)置“重要性水平指標(biāo)”。相關(guān)公立醫(yī)院可以結(jié)合不同會(huì)計(jì)科目評(píng)定金額重要性水平。例如，占據(jù)總額90%以上的所有往來(lái)賬款明細(xì)都應(yīng)當(dāng)具有明確標(biāo)識(shí)，以此作為財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示。醫(yī)院往來(lái)賬款管理人員則需要加大對(duì)其的管控力度。二是做好往來(lái)賬款預(yù)警設(shè)置工作，對(duì)不同賬期設(shè)置不用預(yù)警方式。其中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)提示預(yù)警期較長(zhǎng)的往來(lái)賬款，并要求相關(guān)往來(lái)賬款人員及時(shí)采取解決措施。對(duì)于資產(chǎn)類往來(lái)款項(xiàng)及時(shí)預(yù)警可以促進(jìn)往來(lái)賬管理人員追收款項(xiàng)，加快醫(yī)院資金回籠的腳步，減少應(yīng)收款項(xiàng)的周轉(zhuǎn)天數(shù)，避免壞賬風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)負(fù)債類往來(lái)款項(xiàng)的預(yù)警，有助于醫(yī)院提前做好資金預(yù)算，督促歸口部門(mén)嚴(yán)格按照合同要求支付賬款，防止發(fā)生違約現(xiàn)象。（三）全面提升往來(lái)賬控制措施1.完善往來(lái)賬管理制度，明確職責(zé)與流程建立健全往來(lái)賬款管理制度，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮好帶頭作用，依據(jù)實(shí)際情況梳理好業(yè)務(wù)流程。同時(shí)明確好各部門(mén)、不同崗位職工的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。這樣就可以進(jìn)一步提高公立醫(yī)院往來(lái)賬款管理的規(guī)范性及實(shí)效性。切實(shí)可行的往來(lái)賬款管理制度，不僅可以加強(qiáng)各部門(mén)溝通與協(xié)作，同時(shí)還可以避免部門(mén)之間出現(xiàn)責(zé)任推卸的情況，真正實(shí)現(xiàn)臨床部門(mén)、各歸口管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)的協(xié)同合作。2.將往來(lái)賬管理納入全面預(yù)算管理體系全面預(yù)算管理工作是公立醫(yī)院往來(lái)賬款管理的先決條件，其中大致包含了：資產(chǎn)負(fù)債管理、利潤(rùn)表制作、現(xiàn)金流量表及財(cái)務(wù)報(bào)表指標(biāo)核算。基于此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為往來(lái)賬款管理專門(mén)設(shè)置全面預(yù)算考量范疇，重點(diǎn)考量往來(lái)賬款規(guī)模是否科學(xué)、其中是否潛在重大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、各類突發(fā)經(jīng)濟(jì)事件對(duì)往來(lái)賬款的影響等。利用完善的全面預(yù)算管理體系，可以提高資金的使用效率降低醫(yī)院信用風(fēng)險(xiǎn)與資金成本。將往來(lái)賬管理納入全面預(yù)算管理體系的關(guān)鍵點(diǎn)在于：一是確定合理的往來(lái)賬預(yù)算額度；二是保障往來(lái)賬款預(yù)算的編制全面性；三是考核預(yù)算年度往來(lái)賬款的預(yù)算執(zhí)行情況并進(jìn)行相應(yīng)的處理。3.提升會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性公立醫(yī)院在組織開(kāi)展往來(lái)賬款管理工作中，應(yīng)當(dāng)注重提升會(huì)計(jì)核算的精準(zhǔn)度與客觀性，注重定期更新往來(lái)賬款管理人員的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)及專業(yè)技能。通過(guò)定期組織內(nèi)部專業(yè)人員進(jìn)行工作交流，深化對(duì)往來(lái)賬款管政策、理論知識(shí)的解讀，不斷提高財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力與綜合素養(yǎng)。通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)，確保往來(lái)款項(xiàng)管理過(guò)程中可以精準(zhǔn)選擇會(huì)計(jì)科目、確保預(yù)算結(jié)果的真實(shí)性與精準(zhǔn)度，保證審批手續(xù)完整。此外，財(cái)務(wù)人員在處理賬面信息時(shí)應(yīng)當(dāng)確保往來(lái)賬款單位信息完整，對(duì)外部往來(lái)單位應(yīng)當(dāng)備注單位經(jīng)辦人、精準(zhǔn)劃分經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的收支、往來(lái)款項(xiàng)等，避免將各類收入、支出結(jié)余納入到往來(lái)賬款中核算。（四）完善信息與溝通機(jī)制1.提升往來(lái)賬管理的信息化水平提升往來(lái)賬管理的信息化水平有助于提高管理效率，保障往來(lái)數(shù)據(jù)的真實(shí)精準(zhǔn)。第一，推行線上審批模式。公立醫(yī)院可以借助信息技術(shù)對(duì)往來(lái)賬款業(yè)務(wù)進(jìn)行電子憑證審核與審批，歸管理部門(mén)僅需要將報(bào)銷材料上傳至系統(tǒng)，財(cái)務(wù)部門(mén)就可以在線上進(jìn)行逐級(jí)審批。這樣就可簡(jiǎn)化審批流程，縮短審批時(shí)間，提高審批效率；第二，利用合同管理系統(tǒng)形成合同起草、審批、結(jié)算等一體化管理流程。特別是對(duì)按階段付款的合同，通過(guò)對(duì)應(yīng)付款項(xiàng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的跟蹤，從而最大限度上調(diào)動(dòng)起歸口管理部門(mén)對(duì)往來(lái)賬款業(yè)務(wù)處理的積極性與主動(dòng)性；第三，對(duì)現(xiàn)行財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，真正實(shí)現(xiàn)多維度查詢功能。同時(shí)增設(shè)時(shí)間提醒功能，針對(duì)長(zhǎng)期掛賬或者涉及金額較大的掛賬進(jìn)行及時(shí)預(yù)警，以便財(cái)務(wù)人員密切關(guān)注處理。此外，逐步推動(dòng)手工報(bào)銷轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)自動(dòng)化報(bào)銷模式，提高準(zhǔn)確率的同時(shí)減輕財(cái)務(wù)人員工作量；第四，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。歸口管理部門(mén)經(jīng)辦人員、供應(yīng)商業(yè)務(wù)員在往來(lái)賬款業(yè)務(wù)工作中，可以在自身權(quán)限范圍內(nèi)及時(shí)查詢往來(lái)賬款的實(shí)時(shí)信息，從減輕財(cái)務(wù)人員的對(duì)賬壓力，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)之間還可以進(jìn)行及時(shí)溝通。2.注重與往來(lái)賬相關(guān)者的多維溝通注重與往來(lái)賬款相關(guān)者的交流溝通，是公立醫(yī)院組織開(kāi)展好往來(lái)賬款管理工作的重要一步。業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)與第三方往來(lái)單位加強(qiáng)信息交流與溝通，從而提高往來(lái)賬款清理與管理水平。借助信息共享，可以減少公立醫(yī)院往來(lái)賬款中的個(gè)人主觀判斷、經(jīng)驗(yàn)判斷等情況，提高往來(lái)賬款管理的科學(xué)性與規(guī)范性。（五）發(fā)揮好內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用通過(guò)往來(lái)賬管理內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督來(lái)加強(qiáng)醫(yī)院往來(lái)賬管理，規(guī)范財(cái)務(wù)核