臨床不合理用藥案例分析-執(zhí)業(yè)藥師

主講人初曉藝臨床(línchuánɡ)不合理用藥分析1共四十五頁臨床不合理用藥危害(wēihài)臨床不合理用藥現(xiàn)狀第一(dìyī)部分概述

臨床上，不合理用藥時有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊?，以致死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。2共四十五頁臨床(línchuánɡ)不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀第一(dìyī)部分概述

世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病的本身。國內(nèi)不合理用藥也相當(dāng)嚴(yán)重，占用藥患者的12%～30%，藥療事故占醫(yī)療事故的30%，美國有人統(tǒng)計死亡病例中有30%以上是由藥療事故造成的。2011年4月，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布2010年藥品不良反應(yīng)年度報告，共有69萬起，呈逐年增加趨勢。3共四十五頁選藥不恰當(dāng)

未嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證，是選藥不當(dāng)?shù)闹饕?zhǔyào)原因。如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

第二部分原因及具體案例(ànlì)分析4共四十五頁

患者，女，28歲，2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為感冒。

用藥

①頭孢噻肟鈉2g+生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)250ml，每日2次，靜脈滴注；②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。

分析

感冒多為病毒感染，一般不主張使用抗生素；對癥用藥。改為(ɡǎiwéi)復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒bid口服案例1-1

選藥不恰當(dāng)

5共四十五頁

患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。

用藥(yònɡyào)

①地高辛0.125mg，口服，每日1次；②美托洛爾（倍他樂克）50mg，口服，每日兩次；③雙氫克尿噻12.5mg，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。

分析

β受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用(xuǎnyòng)。停美托洛爾為纈沙坦80mg，口服，每日1次案例1-2

選藥不恰當(dāng)

6共四十五頁

女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。

用藥①美托洛爾50mg，口服，每日兩次；②厄貝沙坦150mg，口服，每日1次；③呋噻米片20mg，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯(lián)合降壓(jiànɡyā)，可是患者血壓仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。

分析(fēnxī)腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。停用美托洛爾改為左旋氨氯地平5mg每日1次或卡維地洛25mg每日1次案例1-3

選藥不恰當(dāng)

7共四十五頁忽視老年人和兒童用藥的特殊性老年人：心、腦、肝、腎等重要器官功能逐漸衰退(shuāituì)，對藥物耐受性降低；往往多病并存，病情復(fù)雜，用藥不當(dāng)易發(fā)生不良反應(yīng)。

如：抗膽堿藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗精神病藥

兒童：機體各組織器官發(fā)育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能較差，對藥物耐受力差。

如：感冒發(fā)熱用藥、氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、去甲萬古霉素、四環(huán)素類、氟喹諾酮類8共四十五頁

王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5h，診斷為急性胃腸炎。用藥(yònɡyào)①阿托品0.3mg×10用法：0.6mg口服3次/d②諾氟沙星0.2g×24用法：0.4g/次口服2次/d

分析患者為老年(lǎonián)男性，需考慮到其肝腎功能和病理情況。改為山莨菪堿10mgprn

諾氟沙星0.2g每日2次案例2-1老年人用藥特殊性9共四十五頁

患者，男，63歲，就診時血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L?；颊呤葻熅疲w重指數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。

用藥①倍他樂克25mg，口服(kǒufú)，每日兩次；②氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次；用藥后患者血壓仍在150/100mmHg左右；1周后空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40mmol/L，均有升高。案例(ànlì)2-2老年人用藥特殊性β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑對糖、脂代謝的影響；ARB類降壓藥的應(yīng)用。停用倍他樂克改為氯沙坦50mg每日1次氫氯噻嗪12.5mg，口服，每日2次10共四十五頁用法、用量不合理

劑型(jìxíng)使用不正確用藥劑量不合理

給藥時間不合理

阿司匹林腸溶片、康泰克膠囊、甲硝唑片劑用作栓劑(shuānjì)、含化片口服、多酶片嚼服如多西環(huán)素、氟康唑膠囊如調(diào)血脂藥辛伐他汀11共四十五頁

男性(nánxìng)患者，49歲，高血壓。用藥

將20mg硝苯地平緩釋片掰開，分成10mg，口服，3次/日。

案例(ànlì)3-1用法用量不合理硝苯地平緩釋片10mg每日2次分析注意硝苯地平緩釋制劑的用法和用量。12共四十五頁

女性(nǚxìng)患者，62歲，高血壓。用藥

左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日兩次。案例(ànlì)3-2

用法用量不合理改為每日1次或加用卡托普利或纈沙坦分析左旋氨氯地平為長效制劑，每天用藥一次即可，如單用療效不佳，可與ACEI或ARB類合用。13共四十五頁

患者，女，72歲，診斷為高膽固醇血癥、單純性肥胖癥。用藥①洛伐他汀膠囊(jiāonánɡ)20mg×12?！?盒，每日1粒，口服；②消膽胺散4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3次，口服。案例(ànlì)3-3

分析洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發(fā)生結(jié)合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時間。

用法用量不合理改為4mg或10mg規(guī)格14共四十五頁聯(lián)合(liánhé)用藥不合理隨著藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，研制出的新藥不斷推向臨床，臨床用藥的處方更趨復(fù)雜，聯(lián)合用藥為常見的給藥方式。聯(lián)合用藥要考慮到各種藥物的理化性質(zhì)，配伍是否恰當(dāng)；否則，會造成血藥濃度的波動高于或低于有效的血藥濃度范圍，降效或未達到(dádào)預(yù)期的治療目的。另外，因各種藥物都有其固有的獨特作用，聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用、拮抗作用，所以作為藥師除了熟悉常用藥物的作用、用法、適應(yīng)癥，也要熟悉藥物的不良反和禁忌證。15共四十五頁聯(lián)合用藥不合理

重復(fù)用藥藥物配伍不當(dāng)包括配伍禁忌和溶媒選用(xuǎnyòng)不當(dāng)藥物間相互拮抗藥物聯(lián)用加重副作用不合理的中西藥聯(lián)用

16共四十五頁

男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(jiǎnyàn)尿蛋白（+）。

處方①硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；②卡托普利25毫克，口服，每日3次；③纈沙坦80毫克，口服，每日1次。

分析

鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類藥物合用可增強降壓效果；ACEI與ARB合用均作用(zuòyòng)于血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，雖可使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應(yīng)事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。

案例4-1

重復(fù)用藥

不必使用17共四十五頁

患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。處方①醋酸(cùsuān)強的松片5mg×30片，每次2片，每日3次，口服；②雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；③扶他林15g×1支，適量涂于患處，每日3～4次，外用。

分析

處方使用藥物(yàowù)通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學(xué)成分均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥。案例4-2

重復(fù)用藥

不必使用18共四十五頁配伍(pèiwǔ)不當(dāng)配伍禁忌(jìnjì)溶媒選用不當(dāng)19共四十五頁配伍(pèiwǔ)不當(dāng)配伍(pèiwǔ)禁忌維生素C與維生素K1，維生素C與胰島素，地塞米松與葡萄糖酸鈣，地塞米松與維生素B6注射液，6-氨基酸注射液-848與止血敏注射液脂肪乳與氯化鉀注射液20共四十五頁配伍(pèiwǔ)不當(dāng)溶媒選用(xuǎnyòng)不當(dāng)

培氟沙星、依諾沙星、奧沙利鉑選用0.9%氯化鈉注射液作溶媒，產(chǎn)生沉淀或絡(luò)合物；

泮托拉唑、奧美拉唑選用5%葡萄糖注射液500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應(yīng)。

配伍稀釋時超劑量、超濃度靜脈給藥。紅霉素1.0g+5%葡萄糖注射液100ml靜滴，濃度過大，易造成靜脈炎。

此外，中藥注射劑成分復(fù)雜，宜根據(jù)說明書選擇合適的溶媒,否則容易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。21共四十五頁

某女，40歲，發(fā)熱數(shù)日，伴代謝性酸中毒。用藥(yònɡyào)青霉素鈉注射劑800萬U5%碳酸氫鈉注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法：靜滴，1次/d案例(ànlì)4-3

分析青霉素鈉在水溶液PH6-6.5時最穩(wěn)定，如果低于5或超過8時極易分解。與5%碳酸氫鈉混合使用，混合可分解失活，應(yīng)分別注射。藥物配伍不當(dāng)22共四十五頁

某女，40歲，發(fā)熱數(shù)日，伴代謝性酸中毒。用藥青霉素鈉注射劑800萬U5%碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法：靜滴，1次/d案例(ànlì)4-3藥物配伍不當(dāng)青霉素鈉注射劑800萬U生理鹽水250ml5%碳酸氫鈉注射液100ml10%葡萄糖注射液250ml用法：靜滴，1次/d23共四十五頁

常見原因(yuányīn)兩種藥物作用在同一作用部位或受體上發(fā)生競爭。體內(nèi)過程相互影響藥物效應(yīng)拮抗藥物(yàowù)相互拮抗24共四十五頁

男性(nánxìng)患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。用藥

①奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；

②硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。

患者用藥后血壓波動，控制不好。案例(ànlì)4-4

分析奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg，口服，每日4次。藥物相互拮抗25共四十五頁

女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。

用藥①卡托普利25毫克，口服，每天3次，②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。案例(ànlì)4-5

分析

非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用，ACEI類藥物通過促進前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯(lián)用可相互拮抗。藥物相互拮抗26共四十五頁

用藥①卡托普利25毫克，口服(kǒufú)，每天3次，②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。案例(ànlì)4-5藥物相互拮抗或停用布洛芬緩釋膠囊，改為風(fēng)濕骨痛膠囊停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日2次。27共四十五頁消化系統(tǒng)疾病聯(lián)合(liánhé)用藥不合理消化系統(tǒng)疾病為常見病和多發(fā)病，以消化系統(tǒng)疾病用藥為例，分析一下常見的藥物相互拮抗致藥效降低(jiàngdī)的案例。28共四十五頁

患者，女，41歲，因腹痛(fùtònɡ)2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。

用藥①法莫替丁，20mg，bid②硫糖鋁混懸液，10ml，tid案例(ànlì)4-6

分析黏膜保護劑硫糖鋁需要在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮藥效。而抑酸劑會影響其藥效。如果確需合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護劑前半小時或后1小時用藥。抑酸劑+黏膜保護劑29共四十五頁

患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛(yǐntòng)1月余就診。胃鏡檢查提示，反流性食管炎（GERD）。用藥①奧美拉唑，20mg，bid②多潘立酮，10mg，tid案例(ànlì)4-7

分析多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合用藥可增加療效。但促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。必須合用時，兩藥應(yīng)至少間隔1小時，或者抑酸藥劑量增加1/4。抑酸劑+促動力藥30共四十五頁

患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查(jiǎnchá)示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查(jiǎnchá)示，十二指腸潰瘍。用藥①奧美拉唑，20mg，bid②琥珀酸亞鐵，0.2g，tid

案例(ànlì)4-8

分析胃酸可增加鐵劑溶解度助于其吸收，與抑酸劑合用會降低療效。對于合并貧血的患者，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI。抑酸劑+鐵劑改為枸櫞酸鉍鉀或硫糖鋁。31共四十五頁

其他(qítā)不合理聯(lián)用抗生素+微生態(tài)(shēngtài)制劑抗生素+柳氮磺胺吡啶抗生素+思密達思密達+微生態(tài)制劑西沙必利+抗抑郁藥32共四十五頁

其他(qítā)不合理聯(lián)用原則上任何1種微生態(tài)(shēngtài)制劑都不宜與抗生素同時服用,如須同時應(yīng)用,可錯開給藥時間,或首先應(yīng)用抗生素控制感染后,再選用微生態(tài)(shēngtài)制劑調(diào)節(jié)菌群失調(diào)。抗生素+微生態(tài)制劑33共四十五頁

其他(qítā)不合理聯(lián)用

柳氮磺吡啶(bǐdìng)與抗生素同時應(yīng)用,會使腸道細(xì)菌量減少,影響其分解產(chǎn)生5-氨基水楊酸

，降低療效，不宜同服。抗生素+柳氮磺胺吡啶34共四十五頁

其他(qítā)不合理聯(lián)用

若必須同時應(yīng)用(yìngyòng),一般兩者服藥時間應(yīng)相隔2小時以上?？股?思密達思密達+微生態(tài)制劑35共四十五頁

其他(qítā)不合理聯(lián)用

西沙必利選擇性作用于胃腸壁5-HT受體發(fā)揮作用，三環(huán)類抗抑郁藥是通過阻斷NA和5-HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。兩藥合用會影響(yǐngxiǎng)療效。西沙必利+抗抑郁藥36共四十五頁聯(lián)用導(dǎo)致(dǎozhì)藥物副作用增加常見原因兩種藥物(yàowù)副作用相同或相似通過影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄而使藥效增強，易發(fā)生毒性反應(yīng)如西沙必利+抗抑郁藥、復(fù)方磺胺甲基異惡唑+維生素C37共四十五頁

女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。

用藥①卡托普利25毫克,口服,每日3次②螺內(nèi)酯20毫克,口服,每日兩次用藥5天后,患者出現(xiàn)下肢軟弱無力,心悸(xīnjì)。檢查血鉀5.8mmol/L（正常值為3.5-5.5mmol/L）。案例(ànlì)4-13

分析

卡托普利對腎有保護作用，但其在應(yīng)用中會使血鉀升高。螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀。建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑。聯(lián)合用藥副作用增加改為氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次。38共四十五頁

女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片