第五章-流行病學(xué)的基本知識(shí)(四)

第五章流行病學(xué)的基本知識(shí)（四）第一節(jié)流行病學(xué)的基本知識(shí)（三）病例對(duì)照研究隊(duì)列研究的結(jié)果可靠，科學(xué)性強(qiáng)，然而耗時(shí)和花費(fèi)較大。病例對(duì)照研究省時(shí)、省力，故應(yīng)用更為廣泛。1.病例對(duì)照研究概念病例對(duì)照研究為選擇一組患所研究疾病的患者與一組無(wú)此病的對(duì)照組，調(diào)查其發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露狀況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系。2.病例對(duì)照研究方法見(jiàn)圖5-4。3.特點(diǎn)（1）在疾病發(fā)生后進(jìn)行，研究開始時(shí)已有一批可供選擇的病例。（2）研究對(duì)象按發(fā)病與否分成病例組與對(duì)照組。（3）被研究因素的暴露狀況是通過(guò)回顧獲得的。（4）若按因果關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果已發(fā)生，是由果及因的推理順序。（5）經(jīng)兩組暴露率或暴露水平的比較，分析暴露與疾病的聯(lián)系。4.優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）病例對(duì)照研究所需樣本量小，病例易獲取，故工作量相對(duì)小，所需物力、人力較少，易于進(jìn)行，出結(jié)果快；（2）可以同時(shí)對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行研究；（3）適合于對(duì)病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)的疾病進(jìn)行研究；（4）在某些情況下，還可以對(duì)治療措施的療效與副作用作初步評(píng)價(jià)。缺點(diǎn)：（1）由于受回憶偏倚的影響，選擇合理的對(duì)照又較困難，因此結(jié)果的可靠性不如隊(duì)列研究。（2）不能計(jì)算暴露與無(wú)暴露人群的發(fā)病率及相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），只能計(jì)算比值比（OR）。

5.實(shí)例：表5-2性格類型與冠狀動(dòng)脈疾病程度間關(guān)系的對(duì)比分析“A型性格”有過(guò)強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性及高度的時(shí)間緊迫感。A型性格特征愈典型，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的危險(xiǎn)性和比例愈高，累計(jì)指數(shù)越多，病變程度愈嚴(yán)重，呈明顯的正劑量-效應(yīng)關(guān)系，其趨勢(shì)檢驗(yàn)均有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（四）實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究的基本性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實(shí)驗(yàn)的條件，主動(dòng)給予研究對(duì)象某種干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)研究又稱干預(yù)研究）。實(shí)驗(yàn)性研究的基本特點(diǎn)：屬于前瞻性研究、隨機(jī)分組、設(shè)立對(duì)照組、有干預(yù)措施。其主要研究類型有：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)等。1.臨床試驗(yàn)：是在臨床上評(píng)價(jià)新藥、新療法療效的一種試驗(yàn)，是臨床治療措施在正式應(yīng)用之前的最后人體應(yīng)用試驗(yàn)。它是運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對(duì)象（患者）分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給予安慰劑，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后評(píng)價(jià)該措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。臨床試驗(yàn)的目的是觀察和論證某個(gè)或某些研究因素對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。2.社區(qū)試驗(yàn)，也有人稱生活方式干預(yù)試驗(yàn)是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進(jìn)行試驗(yàn)觀察，常用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)。社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個(gè)社區(qū)，有時(shí)也可以是某一人群的各個(gè)亞群，如某學(xué)校的班級(jí)。（五）診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)研究1.診斷試驗(yàn)（1）定義：診斷試驗(yàn)是對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法。它包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、病史體檢所獲得的臨床資料、X線、超聲診斷等各種公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且利用這些資料和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病和健康狀況得出確切的結(jié)論。（2）診斷指標(biāo)：客觀指標(biāo)、主觀指標(biāo)、半客觀指標(biāo)。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)的原則：選擇敏感度較高的指標(biāo)；選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)假陽(yáng)性和假陰性的重要性相等時(shí)，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在“特異度=靈敏度”的分界線處。2.診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）真實(shí)性1）靈敏度——真陽(yáng)性率2）特異度——真陰性率3）假陰性率——漏診率或第二類錯(cuò)誤4）假陽(yáng)性率——誤診率或第一類錯(cuò)誤5）似然比：即患者中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非患者中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說(shuō)明患者出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非患者的多少倍。陽(yáng)性似然比，比值越大說(shuō)明患病的概率越大，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的診斷價(jià)值越高。陰性似然比，比值越小，實(shí)驗(yàn)診斷的價(jià)值越高。6）正確診斷指數(shù)——靈敏度和特異度之和減去1，正確診斷指數(shù)可用于兩個(gè)診斷方法的比較，理想的正確診斷指數(shù)為100%。（2）可靠性——信度指相同條件下同一試驗(yàn)對(duì)相同人群重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。（3）收益：診斷試驗(yàn)的收益評(píng)價(jià)可通過(guò)計(jì)算預(yù)測(cè)值這個(gè)更為客觀的指標(biāo)來(lái)完成。它是反映診斷試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際符合的概率，包括陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。3.診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）同金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行同步盲法比較。（2）研究對(duì)象的代表性。（3）要有足夠的樣本量。（4）診斷界值的確定要合理。（5）不僅評(píng)價(jià)真實(shí)性，也評(píng)價(jià)可靠性。（6）試驗(yàn)的方法和步驟要具體，有可操作性。4.提高診斷質(zhì)量的方法——聯(lián)合試驗(yàn)+選擇患病率高的人群。（六）篩檢試驗(yàn)1.篩檢試驗(yàn)的相關(guān)概念通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無(wú)病的人區(qū)分開來(lái)。篩檢試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者或可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)行進(jìn)一步確診，以便對(duì)確診患者采取必要的措施。在目標(biāo)人群中實(shí)施有計(jì)劃、有目的的篩檢工作時(shí)，也稱之為篩檢項(xiàng)目。與診斷試驗(yàn)不同，篩檢試驗(yàn)是把患者及可疑有該病的人與健康人區(qū)別開來(lái)，而診斷試驗(yàn)是進(jìn)一步把患者與可疑有病但實(shí)際無(wú)病者區(qū)別開來(lái)。因此，篩檢是第一步，診斷是第二步，治療是第三步。2.篩檢的主要用途：（1）用于早期發(fā)現(xiàn)那些處于臨床前期或臨床初期的可疑患者。（2）用于發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危個(gè)體，以預(yù)防疾病的發(fā)生。（3）開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，了解疾病的患病率及其趨勢(shì)，為公共衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)。（4）了解疾病的自然史。3.篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)是靈敏度和特異度，計(jì)算方法與診斷試驗(yàn)的