ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班講義 腦死亡

腦死亡首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張艷傳統(tǒng)的死亡概念為心跳呼吸停止。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，“心肺死亡”概念與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展已不相適應(yīng)也造成了醫(yī)療費(fèi)用和資源的巨大浪費(fèi)和某些社會(huì)問(wèn)題因而提出了腦死亡的概念，即全腦機(jī)能不可逆地停止。一、概念1腦死亡概念大腦半球和腦干的病變?yōu)椴豢赡娴膿p傷時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調(diào)節(jié)基本生命機(jī)能的能力深度意識(shí)障礙自主呼吸停止循環(huán)衰竭病人處于瀕死狀態(tài)，依靠人工輔助呼吸和藥物維持生命體征腦干反射全部消失一、概念2不可逆性深昏迷，對(duì)聲音、頭面部各種疼痛刺激等無(wú)反應(yīng)，無(wú)自主性的肌肉活動(dòng)。腦死亡后由于脊髓可能尚未死亡，2～14天內(nèi)脊髓休克階段消失，各種脊髓淺、深反射出現(xiàn)軀干和肢體刺激即可引發(fā)脊髓反射性活動(dòng)如強(qiáng)烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲動(dòng)作等這種脊髓反射性活動(dòng)應(yīng)與自主性肌肉活動(dòng)區(qū)別開(kāi)，以免誤診二、臨床表現(xiàn)（一）腦干反射消失腦干支配的運(yùn)動(dòng)消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等動(dòng)作消失腦干反射的中樞在腦干，如果腦干反射全部消失，說(shuō)明作為中樞的腦干功能已經(jīng)喪失，也就是說(shuō)腦干已經(jīng)死亡腦干反射消失是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵二、臨床表現(xiàn)（二）1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔散大，腦死亡時(shí)無(wú)變化2．額眼輪匝肌反射：用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側(cè)皮膚并固定之，然后用叩診錘輕叩檢查者手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼，腦死亡時(shí)消失3．垂直性眼前庭反射或垂直性眼頭運(yùn)動(dòng)反射：輕輕俯仰病人頭部，腦死亡病人的眼球固定，無(wú)上下逆動(dòng)4．瞳孔對(duì)光反射：光刺激不能引起腦死亡病人瞳孔縮小腦干反射（1）5．角膜反射：刺激雙側(cè)角膜，腦死亡時(shí)無(wú)瞬目反射6．嚼肌反射：腦死亡時(shí)叩擊頦部無(wú)嚼肌收縮7．水平性眼前庭反射或水平性眼頭運(yùn)動(dòng)反射：用4℃冰水快速注入一側(cè)外耳道，正常人可立即出現(xiàn)眼球震顫，快相向冰水注射對(duì)側(cè)。腦死亡時(shí)，在注冰水后病人眼球固定無(wú)反應(yīng)8．眼心反射：用手指壓迫眼球，正常時(shí)心率減慢，腦死亡時(shí)無(wú)反應(yīng)腦干反射（2）腦死亡患者除腦干反射全部消失外對(duì)身體任何部位的疼痛刺激，凡是顱神經(jīng)支配的部位運(yùn)動(dòng)反射消失用導(dǎo)管在氣管內(nèi)吸痰，無(wú)嘔吐、吞咽反射或咳嗽反射可進(jìn)行阿托品試驗(yàn)以證實(shí)腦死亡用阿托品1mg靜脈注射在5—10分鐘內(nèi)心率無(wú)變化(少于5次)者說(shuō)明腦干功能衰竭阿托品試驗(yàn)自主呼吸停止，需要持續(xù)的人工輔助呼吸臨床上可采用呼吸停止試驗(yàn)進(jìn)行判斷：用人工呼吸機(jī)給病人純氧10分鐘然后停用人工呼吸機(jī)觀察3～5分鐘如PaC02達(dá)到8kPa(60mmHg)以上仍無(wú)自主呼吸，說(shuō)明呼吸中樞已經(jīng)衰竭，應(yīng)接上人工呼吸機(jī)如果病人原本血壓低依靠升壓藥維持、有心力衰竭等情況，慎做此試驗(yàn)如果試驗(yàn)中病人出現(xiàn)明顯青紫，血壓明顯下降，應(yīng)立即停止試驗(yàn)二、臨床表現(xiàn)（三）1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院最先提出腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)此后法國(guó)、英國(guó)、日本也相繼提出了各自的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)至今全球尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1999年我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（草案）專(zhuān)家研討會(huì)紀(jì)要中指出腦死亡必須具備的條件三、診斷

1．自主呼吸停止

2．不可逆性深昏迷

3．腦干反射消失腦死亡必須具備以下條件

4．經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)檢測(cè)出現(xiàn)腦血流來(lái)回振蕩、收縮早期針尖樣血流或檢測(cè)不到腦血流信號(hào)提示顱內(nèi)血流完全停止可以作為腦死亡的診斷依據(jù)腦死亡必須具備以下條件腦死亡TCD表現(xiàn)正常TCD腦死亡TCD：舒張期血流信號(hào)基本消失，出現(xiàn)釘子波腦死亡必須具備以下條件5．腦電圖（EEG）呈平直線腦電圖必須按操作規(guī)程嚴(yán)密觀察如果在12小時(shí)內(nèi)（每次間隔6小時(shí)以上）觀察的結(jié)果都是平直線，可以考慮為腦死亡如果能做動(dòng)態(tài)腦電圖，則持續(xù)的平直線達(dá)6小時(shí)可以診斷為腦死亡腦死亡EEG表現(xiàn)正常EEG腦死亡EEG腦死亡必須具備以下條件6．體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）呈平坦型靜息電狀態(tài)腦死亡SEP表現(xiàn)正常SEP腦死亡SEP腦死亡BAEP表現(xiàn)正常BAEP腦死亡BAEP：雙側(cè)各波均消失原發(fā)性腦器質(zhì)性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內(nèi)占位病變或顱內(nèi)感染性疾病原發(fā)病因已明確已實(shí)行合理治療因病變性質(zhì)病人已不可能恢復(fù)生命，病人處于深昏迷，自主呼吸消失，需使用人工呼吸機(jī)維持呼吸功能腦死亡的診斷對(duì)象急性藥物中毒低體溫，直腸體溫在32

C以下代謝性、內(nèi)分泌障礙、肝昏迷、尿毒癥或高滲性昏迷病因不明診斷5歲以下兒童腦死亡必須慎重診斷腦死亡之前必須除外三步驟判定腦死亡第一步驟：臨床評(píng)估

深昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分為３分腦干反射和腦神經(jīng)支配的活動(dòng)消失第二步驟：實(shí)驗(yàn)室評(píng)估腦電圖：腦電波趨于平直腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位：主波消失短潛伏期體感誘發(fā)電位：Ｎ13以后波形消失顱多普勒超聲：腦死亡血流特征第三步驟：自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)和阿托品試驗(yàn)鑒別診斷－

持續(xù)性植物狀態(tài)（PVC）（按美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)）定義：PVC是