ICU專科護士培訓班講義 腦死亡

腦死亡首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科張艷傳統(tǒng)的死亡概念為心跳呼吸停止。隨著科學技術的進步，“心肺死亡”概念與現代科學技術的發(fā)展已不相適應也造成了醫(yī)療費用和資源的巨大浪費和某些社會問題因而提出了腦死亡的概念，即全腦機能不可逆地停止。一、概念1腦死亡概念大腦半球和腦干的病變?yōu)椴豢赡娴膿p傷時神經系統(tǒng)失去維持和調節(jié)基本生命機能的能力深度意識障礙自主呼吸停止循環(huán)衰竭病人處于瀕死狀態(tài)，依靠人工輔助呼吸和藥物維持生命體征腦干反射全部消失一、概念2不可逆性深昏迷，對聲音、頭面部各種疼痛刺激等無反應，無自主性的肌肉活動。腦死亡后由于脊髓可能尚未死亡，2～14天內脊髓休克階段消失，各種脊髓淺、深反射出現軀干和肢體刺激即可引發(fā)脊髓反射性活動如強烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲動作等這種脊髓反射性活動應與自主性肌肉活動區(qū)別開，以免誤診二、臨床表現（一）腦干反射消失腦干支配的運動消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等動作消失腦干反射的中樞在腦干，如果腦干反射全部消失，說明作為中樞的腦干功能已經喪失，也就是說腦干已經死亡腦干反射消失是臨床判斷腦死亡的關鍵二、臨床表現（二）1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側瞳孔散大，腦死亡時無變化2．額眼輪匝肌反射：用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側皮膚并固定之，然后用叩診錘輕叩檢查者手指，引起同側眼輪匝肌收縮閉眼，腦死亡時消失3．垂直性眼前庭反射或垂直性眼頭運動反射：輕輕俯仰病人頭部，腦死亡病人的眼球固定，無上下逆動4．瞳孔對光反射：光刺激不能引起腦死亡病人瞳孔縮小腦干反射（1）5．角膜反射：刺激雙側角膜，腦死亡時無瞬目反射6．嚼肌反射：腦死亡時叩擊頦部無嚼肌收縮7．水平性眼前庭反射或水平性眼頭運動反射：用4℃冰水快速注入一側外耳道，正常人可立即出現眼球震顫，快相向冰水注射對側。腦死亡時，在注冰水后病人眼球固定無反應8．眼心反射：用手指壓迫眼球，正常時心率減慢，腦死亡時無反應腦干反射（2）腦死亡患者除腦干反射全部消失外對身體任何部位的疼痛刺激，凡是顱神經支配的部位運動反射消失用導管在氣管內吸痰，無嘔吐、吞咽反射或咳嗽反射可進行阿托品試驗以證實腦死亡用阿托品1mg靜脈注射在5—10分鐘內心率無變化(少于5次)者說明腦干功能衰竭阿托品試驗自主呼吸停止，需要持續(xù)的人工輔助呼吸臨床上可采用呼吸停止試驗進行判斷：用人工呼吸機給病人純氧10分鐘然后停用人工呼吸機觀察3～5分鐘如PaC02達到8kPa(60mmHg)以上仍無自主呼吸，說明呼吸中樞已經衰竭，應接上人工呼吸機如果病人原本血壓低依靠升壓藥維持、有心力衰竭等情況，慎做此試驗如果試驗中病人出現明顯青紫，血壓明顯下降，應立即停止試驗二、臨床表現（三）1968年美國哈佛大學醫(yī)學院最先提出腦死亡的診斷標準此后法國、英國、日本也相繼提出了各自的腦死亡診斷標準至今全球尚無統(tǒng)一標準1999年我國腦死亡標準（草案）專家研討會紀要中指出腦死亡必須具備的條件三、診斷

1．自主呼吸停止

2．不可逆性深昏迷

3．腦干反射消失腦死亡必須具備以下條件

4．經顱多普勒超聲檢查(TCD)檢測出現腦血流來回振蕩、收縮早期針尖樣血流或檢測不到腦血流信號提示顱內血流完全停止可以作為腦死亡的診斷依據腦死亡必須具備以下條件腦死亡TCD表現正常TCD腦死亡TCD：舒張期血流信號基本消失，出現釘子波腦死亡必須具備以下條件5．腦電圖（EEG）呈平直線腦電圖必須按操作規(guī)程嚴密觀察如果在12小時內（每次間隔6小時以上）觀察的結果都是平直線，可以考慮為腦死亡如果能做動態(tài)腦電圖，則持續(xù)的平直線達6小時可以診斷為腦死亡腦死亡EEG表現正常EEG腦死亡EEG腦死亡必須具備以下條件6．體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）呈平坦型靜息電狀態(tài)腦死亡SEP表現正常SEP腦死亡SEP腦死亡BAEP表現正常BAEP腦死亡BAEP：雙側各波均消失原發(fā)性腦器質性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內占位病變或顱內感染性疾病原發(fā)病因已明確已實行合理治療因病變性質病人已不可能恢復生命，病人處于深昏迷，自主呼吸消失，需使用人工呼吸機維持呼吸功能腦死亡的診斷對象急性藥物中毒低體溫，直腸體溫在32

C以下代謝性、內分泌障礙、肝昏迷、尿毒癥或高滲性昏迷病因不明診斷5歲以下兒童腦死亡必須慎重診斷腦死亡之前必須除外三步驟判定腦死亡第一步驟：臨床評估

深昏迷，格拉斯哥昏迷評分為３分腦干反射和腦神經支配的活動消失第二步驟：實驗室評估腦電圖：腦電波趨于平直腦干聽覺誘發(fā)電位：主波消失短潛伏期體感誘發(fā)電位：Ｎ13以后波形消失顱多普勒超聲：腦死亡血流特征第三步驟：自主呼吸誘發(fā)試驗和阿托品試驗鑒別診斷－

持續(xù)性植物狀態(tài)（PVC）（按美國醫(yī)學會和美國神經科學會）定義：PVC是