美化 CKD伴高血壓 典型病例的治療引發(fā)的思考

CKD伴高血壓典型(diǎnxíng)病例的治療引發(fā)的思考共二十六頁病例(bìnglì)患者男，55歲現(xiàn)病史：2007年診斷為2型糖尿病，長期口服二甲雙胍片，血糖控制平穩(wěn)；2009年起感頭暈、頭痛，測血170/90mmHg，斷續(xù)服藥，血壓控制欠佳，2年前癥狀再發(fā)，伴晨起面部浮腫既往史：高血壓5年，糖尿病史7年查體示血壓165/86mmHg，面部輕度浮腫，雙肺呼吸音清，心率68次/分，律齊，各心臟瓣膜區(qū)無雜音，腹部(fùbù)未聞及血管雜音。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能、血脂大致正常生化檢查：血肌酐151.2mmol/L；血紅蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白560mg/24hr；血鉀3.63mmol/L；LDL-C2.1mmol/L；空腹血糖7mmol/L；ALT22U/L診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全（CKD3期)、高血壓II級2共二十六頁3

在座(zàizuò)各位會認(rèn)為該CKD患者的長期風(fēng)險如何？A.高危(ɡāowēi)B.中危C.低危

在座各位會對這個臨床常見的病例會予以哪些治療？（多選）A.CCBB.ARBC.ACEID.利尿劑共二十六頁我們(wǒmen)的考慮4共二十六頁老年人群存在生理功能下降，

因此(yīncǐ)單純依靠GFR的CKD分期系統(tǒng)無法準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后WessonL.Physiologyofthehumankidney.Grune&Stratton:NewYork,1969.王曉菁,等.中華老年(lǎonián)多器官疾病雜志.2014;13(5):396-400.健康男性健康女性菊粉清除率（mL/min/1.73m2）年齡年齡老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后卻并不差共二十六頁蛋白尿水平與患者預(yù)后顯著(xiǎnzhù)正相關(guān)ACR與心血管死亡(sǐwáng)風(fēng)險ACR與全因死亡風(fēng)險MatsushitaK,etal.Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.一項(xiàng)基于普通人群的薈萃分析納入14項(xiàng)檢測尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7項(xiàng)檢測尿蛋白的研究，分別包含105872例和1128310例受試者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白對死亡風(fēng)險的作用共二十六頁2012年的KDIGO將蛋白尿水平

也納入了CKD分期(fēnqī)系統(tǒng)中該患者屬于不良預(yù)后極高危患者需要(xūyào)即可開展腎心保護(hù)綠色：低危黃色：中危橘色：高危紅色：極高危KDIGO.KidneyInt,Suppl.2013;3:1–150.7共二十六頁目前腎內(nèi)專家和心內(nèi)專家均認(rèn)為(rènwéi)CKD

伴蛋白尿患者應(yīng)優(yōu)先選擇RASI指南人群起始藥物選擇JNC8(2014)CKDARB/ACEIESH/ESC(2013)CKD+蛋白尿ARB/ACEIKDIGO(2012)CKD+蛋白尿ARB/ACEIJamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.ManciaG,etal.

JHypertens.

2013Jul;31(7):1281-357.TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.8共二十六頁由于患者(huànzhě)過去用藥不規(guī)律，我們進(jìn)一步?jīng)Q定使用

副作用較小，依從性較高的ARBPittB,etal.Lancet.2000May6;355(9215):1582-7.一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究，入選(rùxuǎn)3152例患者，分別服用氯沙坦和卡托普利，中位隨訪555天，評估全因死亡，猝死和心臟驟停復(fù)蘇患者比例（%）不良反應(yīng)

藥物引起的不良反應(yīng)咳嗽心衰氯沙坦卡托普利*組間P≤0.0019共二十六頁各類ARB均有相關(guān)RCT證據(jù)(zhèngjù)，ARB中如何選藥?10在用藥方面，我們面臨(miànlíng)的問題共二十六頁真實(shí)(zhēnshí)世界研究提示：

各類ARB產(chǎn)生的臨床效果并不一致在一項(xiàng)觀察性研究中，入選(rùxuǎn)170000例患者，評估使用ARB治療的患者與使用非ARB降壓藥物的患者的血壓達(dá)標(biāo)率和心血管事件發(fā)生率PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190-203使用厄貝沙坦的患者心血管事件率最低11共二十六頁LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，入組1715例患者，在標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)給予厄貝沙坦、氨氯地平或安慰劑，主要研究終點(diǎn)：進(jìn)展至終末期腎病，肌酐雙倍升高，或死亡的事件率主要終點(diǎn)事件相對風(fēng)險(fēngxiǎn)下降%厄貝沙坦vs氨氯地平（P=0.006）厄貝沙坦vs安慰劑（P=0.02）IDNT研究顯示，無論與安慰劑還是CCB比較，

厄貝沙坦均顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險共二十六頁CKD患者中各類ARB心臟保護(hù)(bǎohù)RCT對比藥物研究目標(biāo)人群觀察終點(diǎn)厄貝沙坦IDNT-CCB(2001)高血壓糖尿病腎病心衰（預(yù)設(shè)的二級觀察終點(diǎn)）纈沙坦無氯沙坦JNC8聲明：對于30-70歲的伴隨高血壓的CKD患者(huànzhě)，起始選用ARB相比使用CCB可降低心衰風(fēng)險理由：該聲明基于一項(xiàng)研究(IDNT)。IDNT研究包含1715例受試者，證據(jù)等級良好。IDNT比較了ARB（厄貝沙坦）與CCB（氨氯地平）或安慰劑的作用。心衰是預(yù)先設(shè)定的心血管二級事件終點(diǎn)。ARB組相比CCB組顯著降低心衰風(fēng)險達(dá)35%（P=0.004）。Supplementto2014Evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportbythepanelappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8):507-520.13共二十六頁最終我們(wǒmen)開出的處方厄貝沙坦150mgQD14共二十六頁患者1年血壓(xuèyā)、尿蛋白和肌酐變化尿蛋白下降(xiàjiàng)血壓下降血肌酐輕微升高血鉀輕微升高日期收縮壓mmHg尿蛋白mg/d血肌酐umol/L血鉀mmol/L2011.09165560151.203.632011.12158580151.003.802012.03155499155.904.052012.06158499154.804.102012.09158490158.104.05共二十六頁CKD患者(huànzhě)血壓單藥往往無法控制16共二十六頁JNC8建議(jiànyì)對單藥無法控制的高血壓可加大單藥劑量或聯(lián)合另一類降壓藥治療策略描述詳述A上調(diào)第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物。若第一種藥物血壓未達(dá)標(biāo)，增加起始藥物至推薦最大劑量以血壓達(dá)標(biāo)。若第一種藥物增加致最大劑量仍未達(dá)標(biāo)，增加第二種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB）致最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。若兩種藥物聯(lián)用仍未達(dá)標(biāo)，增加第三種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB），致最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓，注意避免ARB與ACEI聯(lián)用。B在上調(diào)第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物。在增加第一種藥物致最大劑量之前，先添加另一種藥物，逐漸增加兩者至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)。若兩種藥物聯(lián)用仍未達(dá)標(biāo)，增加第三種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB）致最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓，注意避免ARB與ACEI聯(lián)用。C起始兩種藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療起始兩種藥物聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療，部分委員會成員建議當(dāng)SBP>160mmHg和/或DBP>100mmHg，或是相較于目標(biāo)值SBP>20mmHg和/或DBP>160mmHg起始聯(lián)合兩種藥物。若兩種藥物聯(lián)用仍未達(dá)標(biāo)，增加第三種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB）致最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓，注意避免ARB與ACEI聯(lián)用。JamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.17共二十六頁同時國內(nèi)外研究均顯示高劑量厄貝沙坦

表現(xiàn)出更強(qiáng)的腎保護(hù)(bǎohù)作用900mg厄貝沙坦相比300mg進(jìn)一步顯著降低(jiàngdī)UAE和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（P均<0.05）；同時使用900mg的患者中無一例發(fā)展至高鉀血癥——KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達(dá)76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥——中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期RossingK,SchjoedtKJ,JensenBR,etal.KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8.李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期。18共二十六頁我們將厄貝沙坦劑量(jìliàng)調(diào)整至300mgqd，

患者1年的血壓、尿蛋白、肌酐和血鉀變化日期收縮壓（mmHg）尿蛋白肌酐血鉀2012.09158490158.104.052012.10155450170.104.102012.11149310168.553.992012.12140240159.904.052013.09139170168.004.10患者(huànzhě)尿蛋白進(jìn)一步下降血壓控制在140左右血鉀略微升高血肌酐略微升高共二十六頁各指南(zhǐnán)對CKD患者血壓閾值并無定論指南人群目標(biāo)血壓JNC8(2014)CKD140/90mmHgESH/ESC(2013)CKD無蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgKDIGO(2012)CKD無蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgJamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.ManciaG,etal.

JHypertens.

2013Jul;31(7):1281-357.TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.20共二十六頁考慮(kǎolǜ)到強(qiáng)化降壓可能無法進(jìn)一步

改善患者預(yù)后SBP<120mmHgSBP<140mmHgP=NS*非致死(zhìsǐ)性心肌梗死、非致死(zhìsǐ)性卒中和心血管死亡研究納入4678例受試者，其中1726例CKD患者。時患者隨機(jī)接受強(qiáng)化降壓治療或標(biāo)準(zhǔn)降壓治療。主要觀察終點(diǎn)為非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡PapademetriouV.Circulation.2013;128:A1403521共二十六頁長期(chángqī)厄貝沙坦300mgQD22我們(wǒmen)決定共二十六頁目前(mùqián)患者情況23面部(miànbù)浮腫消失血壓控制在130~140/70~80mmHg血肌酐170-180mmol/L尿微量白蛋白9.3mg/L共二十六頁治療(zhìliáo)體會從隨訪看，厄貝沙坦治療使該患者血壓控制達(dá)標(biāo)，并有效降低尿蛋白提高厄貝沙坦劑量，患者血壓和尿蛋白進(jìn)一步降低目前大量證據(jù)提示ARB尤其是厄貝沙坦具有延緩腎功能下降作用，該病例患者的獲益是統(tǒng)計學(xué)差異到臨床(línchuánɡ)獲益的真實(shí)體現(xiàn)