生命體征的評估及護理（護理學(xué)基礎(chǔ)課件）

體溫的評估及護理01.正常體溫的生理變化02.體溫異常的觀察與護理目錄CONTENTS03.體溫的測量010203態(tài)度目標操作嚴謹規(guī)范知識目標1.掌握體溫的正常值、2.測量方法及注意事項技能目標能正確測量體溫并記錄正常體溫的生理變化PARTONE1、體溫的產(chǎn)生：三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解產(chǎn)生2、產(chǎn)熱與散熱（1）產(chǎn)熱方式----以化學(xué)方式產(chǎn)熱產(chǎn)熱器官:肝臟、骨骼肌產(chǎn)熱因素：食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺分泌增多、體溫升高（2）散熱方式----人體通過物理方式進行散熱。人體最主要的散熱器官是皮膚。（

輻射、傳導(dǎo)、對流）（二）正常體溫及其生理變化1、正常體溫是一個溫度范圍，而不是一個溫度固定值。臨床上通常以測量口腔、腋下和直腸的溫度為標準。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測量口腔、腋下溫度更為常見、方便。正常體溫范圍是：口溫37℃（36、2℃～37、2℃）腋溫36、7℃(36、0℃～36、7℃，比口溫低0、3℃～0、5℃)肛溫37、5℃(36、5℃～37、5℃，比口溫高0、3℃～0、5℃)體溫的單位:攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）換算公式：℉=℃×9/5+32；℃=（℉-32）×5/92、生理變化體溫受以下諸多因素（時間、年齡、性別、飲食、運動、情緒）的影響，但存在個體差異。PARTTWO體溫異常的觀察與護理（一）體溫過高體溫過高（hyperthermia）又稱發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是指機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當體溫上升超過正常值的0.5℃時，稱發(fā)熱。發(fā)熱的原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱1、發(fā)熱的程度判斷以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱37.5℃～37.9℃中等熱38.0℃～38.9℃高熱39.0℃～40.9℃超高熱41℃以上人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃高達43℃極少存活2、發(fā)熱的臨床過程一般發(fā)熱包括三期：（1）體溫上升期此期特點是產(chǎn)熱大于散熱。體溫上升可有兩種方式：驟升和漸升。（2）高熱持續(xù)期此期特點是產(chǎn)熱和散熱趨于平衡。（3）退熱期此期特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。

體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期特點產(chǎn)熱>散熱高水平上產(chǎn)熱=散熱散熱>產(chǎn)熱癥狀畏寒、皮膚蒼白、無汗、皮溫↓顏面潮紅、灼熱、口唇干燥、R和P↑、尿量↓大量出汗、皮膚溫度↓方式驟升:數(shù)h升至高峰-肺炎球菌性肺炎漸升:逐漸上升-傷寒持續(xù)數(shù)h、數(shù)天、數(shù)周，因疾病和治療效果而異。驟退:T急劇↓、BP↓、P細速、四肢厥冷、脫水、循環(huán)衰竭漸退:T逐漸↓3、常見熱型（1）稽留熱:體溫持續(xù)在39-40℃左右,達數(shù)天或數(shù)月,24小時波動范圍不超過1℃、見于肺炎球菌性肺炎,傷寒（2）馳張熱:體溫在39℃以上,24H內(nèi)溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平、見于敗血癥,風(fēng)濕熱,化膿性疾?。?）間歇熱:體溫驟升至39℃以上,持續(xù)數(shù)小時或更長,然后下降至正?；蛘Ｒ韵?經(jīng)過一個間歇,又反復(fù)發(fā)作、見于瘧疾（4）不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律,且持續(xù)時間不定、見于流感,癌性發(fā)熱。（5）波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)日又逐漸降至正常，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)稱波狀熱。常見于布氏桿菌病。（6）回歸熱（relapsingfever）：體溫急驟上升達39℃以上，持續(xù)數(shù)日后降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此有規(guī)律的交替出現(xiàn)，稱為回歸熱。見于回歸熱、霍奇金病等。

4、高熱病人的護理（1）觀察病情高熱病人應(yīng)每4h測量1次體溫；體溫降至38、5℃（口腔溫度）以下時，改為每天測量4次(即6h一次)；體溫降至正常3天后，減為每日兩次。（2）降溫可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種。（3）補充營養(yǎng)和水分少量多餐補充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以提高機體的抵抗力。（4）增進舒適、預(yù)防并發(fā)癥：1）休息2）口腔護理3）皮膚護理（5）加強心理護理觀察發(fā)熱各階段病人的心理狀態(tài)，對體溫的變化及伴隨的癥狀予以耐心解釋，以緩解其焦慮、緊張的情緒。（6）健康教育與病人共同討論分析發(fā)熱原因及防護措施；教育病人加強營養(yǎng)、鍛煉，以增強身體素質(zhì)、提高防病能力。1、原因（1）散熱過多（2）產(chǎn)熱減少（3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損（4）體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善2、體溫過低程度的判斷輕度：32-35℃（89、6-95、0℉）中度：30-32℃（86、0-89、6℉）重度：30℃（86、0℉）可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃（73、4-77、0℉）3、癥狀皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。4、護理（1）收集資料了解患者的一般情況，評估產(chǎn)生體溫過低的原因。（2）去除病因，給予保暖措施：提供合適的環(huán)境溫度，以24℃左右為宜；新生兒置溫箱中。給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等。給予溫?zé)犸嬃稀Ｄゲ辽眢w表面可以增加皮膚內(nèi)的熱量。（3）密切觀察病情：監(jiān)測生命體征的變化，至少每小時一次，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。（4）心理護理多與患者接觸，及時發(fā)現(xiàn)其情緒的變化，做好心理護理，同時加強健康教育。體溫的測量PARTTHREE1.用物準備

（一）體溫計的種類和構(gòu)造1、水銀溫計（mercurythermometer2、電子體溫計（electronicthermometer）3、可棄式體溫計（disposablethermometer）4，紅外體溫計（temperaturesensitivetape）(二)水銀體溫計的檢查和消毒1、水銀體溫計的檢查將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃的水中，3min后取出檢視。誤差在0.2℃以上、水銀柱自動下降、玻璃管有裂縫則不能再使用。2、水銀體溫計的消毒：（1）可選用的消毒液：70％乙醇、1％過氧乙酸、含氯消毒劑或其他消毒溶液。（2）方法口表、腋表消毒法：使用后浸泡于消毒液中，30min后取出，放另一消毒液中，浸泡30min后取出，用清水沖洗拭干后放入清潔容器內(nèi)備用。肛表消毒法：使用后先用消毒液紗布將肛表擦凈，再按上述方法進行消毒。（三）測量體溫的方法【目的】【評估】【告知】【用物準備】已消毒的體溫計（根據(jù)測量體溫病人數(shù)準備，并檢查是否完好，水銀柱是否在35℃以下）、消毒液紗布、彎盤（內(nèi)襯紗布）、記錄本、筆、有秒針的表，若測肛溫，另備潤滑劑（凡士林或石臘油）、棉簽、衛(wèi)生紙【操作要點】視病人情況選擇合適的測體溫部位。口溫（oraltemperature）測量部位：水銀端斜放于舌下熱窩處囑病人閉口用鼻呼吸勿用牙咬勿說話測溫3min腋溫（axillarytemperature）測量腋下有汗應(yīng)先擦干水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過胸測溫7-10min肛溫（rectaltemperature）測量取好體位潤滑肛表插入深度：3-4cm測量時間：3min

禁忌：腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死病人※：注意要點1、根據(jù)病情選擇合適的測量方法2、進食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷熱敷等情況時，應(yīng)間隔30min后再測量相應(yīng)部位的體溫。3、測口溫時，囑病人誤用牙咬體溫計，若不慎咬破應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道黏膜；口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收；若病情允許，可服粗纖維食物，以加速汞的排除。4、為嬰幼兒、重病人、躁動者測體溫時，應(yīng)有專人守護，以防發(fā)生意外。5、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應(yīng)在床旁重新監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照復(fù)查。6、甩體溫計用腕部力量，不能觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計放在熱水中清洗，以防爆裂。用離心機甩體溫計時，應(yīng)先消毒后放于離心機內(nèi)。脈搏的評估及護理01.正常脈搏的生理變化02.脈搏異常的觀察與護理目錄CONTENTS03.脈搏的測量010203態(tài)度目標操作嚴謹規(guī)范知識目標1.掌握脈搏的正常值、2.測量方法及注意事項技能目標能正確測量脈搏并記錄正常脈搏的生理變化PARTONE

（一）脈搏的產(chǎn)生

當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張。當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏（arterialpulse），這種搏動在淺表的動脈可觸摸到，臨床簡稱為脈搏（pulse）。（二）正常脈搏及其生理變化1、脈率（pulserate）脈率是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）。影響脈率的因素：（1）年齡年齡愈小，脈搏愈快，新生兒可達130～140次/min，隨年齡的增長而逐漸減慢，到老年時輕度增加。（2）性別女性比男性稍快。（3）體型身材高大者比同齡身材矮小者為低。（4）其他因素進食、運動、情緒激動時脈搏可暫時增快。休息、睡眠時較慢。2、脈律（pulserhythm）脈律是指脈搏的節(jié)律性。它反映了左心室的收縮情況。正常脈律是搏動均勻，間隔時間相等。但在正常小兒、老年和部分成年人中，可見到吸氣時脈搏增快，呼氣時減慢稱竇性心律不齊，無臨床意義。3、脈搏的強度（pulseforce）即血流沖擊血管壁的力量大小程度。正常情況下每搏強弱相同。它取決于心搏出量、脈壓、外周阻力和動脈壁的彈性。動脈壁的情況（conditionofarterialwall）觸診時可感覺到的動脈壁性質(zhì)。正常動脈壁光滑、柔軟、具有彈性。PARTTWO脈搏異常的觀察與護理（一）異常脈搏的觀察1、脈率異常（1）速脈（tachycardia）成人脈率超過100次/min，稱速脈（心動過速）。常見于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。（2）緩脈（bradycardia）成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動過緩）。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等。正常人如運動員也可有生理性竇性心動過緩。（一）異常脈搏的觀察2、節(jié)律異常（1）間歇脈（intermittentpulse）（2）二聯(lián)律（bigeminalpulse）三聯(lián)律（trigeminalpulse）（3）絀脈（deficientpulse）（一）異常脈搏的觀察3、強弱的異常（1）洪脈（fullpulse）（2）絲脈（threadypulse）（3）水沖脈（waterhammerpulse）（4）交替脈（alternatingpulse）奇脈（paradoxicalpulse）4、動脈壁的異常（一）異常脈搏的觀察4、動脈壁的異常

正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。（二）異常脈搏的護理1、觀察病情2、休息與活動3、給氧4、根據(jù)病情準備好急救物品和藥品5、健康教育脈搏的測量PARTTHREE1.用物準備有秒針的表、記錄本、筆、聽診器（必要時）。2.預(yù)防措施（1）核對床頭卡，并解釋目的和過程。（2）調(diào)整合適的體位，使病人舒適地安坐或躺臥，手臂放松自然地平置于舒適、有扶托的位置上。（3）護士將食指、中指、無名指的指端觸按于病人的橈動脈上，能清楚地觸及脈搏后，再測量。（4）計數(shù)（5）計時1min。（6）記錄※：注意要點（1）若測脈率前有劇烈活動、緊張、恐懼等強烈情緒反應(yīng)者應(yīng)休息30min，待安靜、情緒穩(wěn)定后再測。（2）偏癱病人，應(yīng)選健側(cè)肢體測脈率。（3）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏相混淆。（4）測脈率同時應(yīng)注意脈搏強弱、節(jié)律、動脈壁彈性等，為疾病的變化提供依據(jù)。脈搏的評估及護理01.正常呼吸的生理變化02.異常呼吸的觀察與護理目錄CONTENTS03.呼吸的測量010203態(tài)度目標操作嚴謹規(guī)范知識目標1.掌握呼吸的正常值2.測量方法及注意事項技能目標能正確測量呼吸并記錄正常呼吸的生理變化PARTONE

（一）呼吸過程1.外呼吸：指外界環(huán)境與血液之間在肺部進行的氣體交換，交換的方式是通過分壓差擴散。交換的結(jié)果是使靜脈血變成動脈血，獲得氧，排出二氧化碳。2.氣體運輸：通過血液循環(huán)將氧由肺運送到組織細胞，同時將二氧化碳從組織細胞運送到肺。3.內(nèi)呼吸：即組織換氣，是指血液與組織細胞之間的氣體交換。交換方式是同肺換氣，交換的結(jié)果是使動脈血變成靜脈血，獲得二氧化碳放出氧氣。（二）正常呼吸及生理變化

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力（表12-1）。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。生理變化：（1）年齡（2）性別（3）運動（4）情緒（5）其他PARTTWO異常呼吸的觀察與護理1、頻率異常（1）呼吸增快。（2）呼吸減慢2、節(jié)律異常（1）潮式呼吸（2）間斷呼吸3、深度異常（1）深度呼吸（2）淺快呼吸4、呼吸音響的異常（1）蟬鳴樣（strident）呼吸（2）鼾聲（stertorous）呼吸5、呼吸困難（dyspnea）（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難（一）異常呼吸的觀察（二）異常呼吸的護理1、評估患者目前的健康狀況2、適當?shù)男菹⑴c活動3、保持一定的營養(yǎng)與水分4、保證氧氣供給5、心理社會支持6、健康教育

呼吸的測量PARTTHREE（一）異常脈搏的觀察【目的】1、判斷呼吸有無異常。2、動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。3、協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)?！驹u估】1、病人年齡、病情、意識、治療等情況。2、影響呼吸測量的因素。3、病人心理狀態(tài)、合作程度?！居媱潯?、操作者準備2、用物準備3、病人準備4、環(huán)境準備?！緦嵤?、操作步驟2、注意事項3、健康教育。維持呼吸功能的護理技術(shù)PARTFOUR（一）有效咳嗽（二）叩擊1、方法（1）病人取坐位或側(cè)臥位。（2）護士拍打時，手固定成背隆掌空的杯狀，五指并攏，自下而上，由外向內(nèi)地輕叩。（3）拍打的同時，鼓勵病人自行咳痰。2、注意事項（1）不可在裸露的皮膚上拍打，使病人感到疼痛。（2）不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等處，以免造成軟組織損傷。

（一）有效咳嗽（二）叩擊1、方法（1）病人取坐位或側(cè)臥位。（2）護士拍打時，手固定成背隆掌空的杯狀，五指并攏，自下而上，由外向內(nèi)地輕叩。（3）拍打的同時，鼓勵病人自行咳痰。2、注意事項（1）不可在裸露的皮膚上拍打，使病人感到疼痛。（2）不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等處，以免造成軟組織損傷。

（三）體位引流1、體位2、時間與次數(shù)3、囑病人間歇深呼吸并用力咳嗽，護理人員輕叩相應(yīng)部位，提高引流效果。4、痰液粘稠不宜引流時，可給予霧化吸入等，以利痰液排出。5、監(jiān)測血壓的評估及護理01.正常血壓的生理變化02.異常血壓的觀察與護理目錄CONTENTS03.血壓的測量010203態(tài)度目標操作嚴謹規(guī)范知識目標1.掌握血壓的正常值2.測量方法及注意事項技能目標能正確測量血壓并記錄正常血壓的生理變化PARTONE

（一）血壓的形成1.血壓（bloodpressure,BP）是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。通常指的是動脈血壓。如無特別注明，均指肱動脈的血壓。2.收縮壓（systolicpressure）當心室收縮時，動脈血壓上升達最高值稱收縮壓。3.舒張壓（diastolicpressure）當心室舒張時，動脈血壓下降達最低值稱舒張壓。4.脈壓（pulsepressure）收縮壓與舒張壓之差為脈壓。5.平均動脈壓（meanarterialpressure）在一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。（二）影響血壓的因素

1、每搏輸出量在心率和外周阻力不變時，如果每搏輸出量增大，心縮期射入主動脈的血量增多，收縮壓明顯升高。2、心率在每搏輸出量和外周阻力不變時，心率增快，心舒期縮短，心舒末期主動脈內(nèi)存留的血量增多，舒張壓明顯升高。3、外周阻力在心輸出量不變而外周阻力增大時，心舒期中血液向外周流動的速度減慢，心舒末期存留在主動脈中血量增多，舒張壓明顯升高。4、主動脈和大動脈管壁的彈性大動脈管壁彈性對血壓起緩沖作用。動脈管壁硬化時，大動脈的彈性貯器作用減弱，故收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。5、循環(huán)血量和血管容積正常情況下，循環(huán)血量和血管容積相適應(yīng)，才能保持一定水平的體循環(huán)充盈壓。（三）正常血壓及生理變化1、正常血壓：正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90～140mmHg（12、0～18、6kPa），舒張壓為60～90mmHg(8、0～12、0kPa)2、生理變化（1）年齡和性別（2）晝夜和睡眠（3）體型（4）體位（5）環(huán)境（6）部位（7）其他因素PARTTWO異常血壓的觀察與護理1、高血壓（hypertension）收縮壓≥160mmHg（21、3kPa）和/或舒張壓≥95mmHg（12、7kPa）稱高血壓。2、臨界高血壓血壓值在正常和高血壓之間稱臨界高血壓。收縮壓在141～159mmHg（18、8～21、2kPa）之間，或舒