急診醫(yī)學(xué)-少尿、無尿和尿潴留的診療

少尿、無尿和急性腎衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：少尿無尿的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療；急性腎衰竭的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療熟悉：少尿無尿的病因、體格檢查；急性腎衰竭病因、預(yù)防了解：透析種類、不同透析治療的優(yōu)缺點(diǎn)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)少尿無尿的急診處理急性腎衰竭的急診處理急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)難點(diǎn)少尿無尿的病因診斷急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制第一節(jié)少尿和無尿定義健康成人晝夜（24小時(shí)）尿量為1000～2000ml少尿（oliguria）：24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml無尿（anuria）：24小時(shí)尿量少于l00ml或12小時(shí)完全無尿病因及發(fā)病機(jī)制腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低

休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻

結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血↓腎小球?yàn)V過率減少少尿或無尿發(fā)病機(jī)制腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹腎小管阻塞腎小囊內(nèi)壓升高腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性腎性尿比重尿滲透壓（mmol/L）尿鈉（mmo/L）濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）腎衰指數(shù)尿蛋白質(zhì)尿沉渣＞1.018＞600＜20＜1＜1無／輕微一般正常＜1.018＜300＞30＞2＞2+～++顆粒管型、紅白細(xì)胞、腎衰管型臨床表現(xiàn)1.先驅(qū)癥狀如乏力、倦怠、水腫，大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12～24小時(shí)后即開始出現(xiàn)少尿或無尿2.消化系統(tǒng)伴有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等3.呼吸系統(tǒng)呼吸深而快，常有氣促，甚至發(fā)生Kussmaul呼吸。易合并感染，尤以呼吸道感染常見4.循環(huán)系統(tǒng)血壓不同程度升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。發(fā)生心包炎時(shí)，左胸劇烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至發(fā)生心臟壓塞。晚期可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等5.血液系統(tǒng)絕大多數(shù)患者出現(xiàn)貧血，一般為正常形態(tài)、正色素性貧血，且隨著腎功能減退而加劇。發(fā)生貧血的原因主要與腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少，血中存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)、紅細(xì)胞壽命縮短、造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏、繼發(fā)感染等有關(guān)臨床表現(xiàn)6.神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等，思維不集中、失眠或嗜睡、周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)癥狀等亦較多見7.皮膚表現(xiàn)患者面色萎黃、水腫，皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。頑固性皮膚瘙癢常見，與尿素及鈣鹽沉著等有關(guān)臨床表現(xiàn)8.性腺功能障礙慢性腎功能衰竭的患者腎素-血管緊張素、泌乳素及胃泌素分泌過多，促甲狀腺素、睪丸素、皮質(zhì)醇較正常偏低。可出現(xiàn)甲狀腺、性腺功能低下，男性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽(yáng)瘺，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕。胰島素、高血糖素及甲狀旁腺素等激素的作用時(shí)間可延長(zhǎng)臨床表現(xiàn)9.代謝異常慢性腎功能衰竭的患者呈負(fù)氮平衡。必需氨基酸水平較低，空腹血糖正?；蚱停悄土砍Ｓ袦p退。甘油三酯水平常有升高，極低及低密度脂蛋白增多等臨床表現(xiàn)體格檢查注意有無顏面水腫，心力衰竭體征及漿膜腔積液等體液潴留體征和腹部檢查，包括膀胱尿潴留、包塊、腹水、腎觸診、叩擊痛等檢查，必要時(shí)可進(jìn)行直腸檢查系統(tǒng)檢查主要是生命體征、循環(huán)狀態(tài)和皮膚黏膜彈性等檢查治療緊急處理危及生命的嚴(yán)重液體過量或水不足、高血鉀在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒癥等病因治療：積極治療原發(fā)病，盡快完成相關(guān)檢查以明確引起少尿或無尿的病因，并采取相應(yīng)措施，處理原則是標(biāo)本兼冶，急則治其標(biāo)，緩則治其本對(duì)癥治療：如有尿潴留，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿治療，必要時(shí)放置導(dǎo)尿管，及時(shí)處理病程中出現(xiàn)的高鉀血癥少尿與無尿診治流程圖第二節(jié)急性腎功能衰竭定義急性腎功能衰竭（Acuterenalfailure,ARF）是指由多種原因造成的一組臨床綜合征，使腎小球?yàn)V過功能迅速下降至正常的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高，并引起水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為少尿型和非少尿型病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭病因與分類腎前性腎衰竭1.腎前性脫水、出血、休克全身性疾?。ㄈ绺文I綜合征、嚴(yán)重膿毒血癥）心臟疾患、腎血管病變心排出量不足各種原因引起血壓下降血容量腎血液灌注不足少尿、無尿2.腎性：腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機(jī)溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克約60%的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)。腎小管壞死腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭（器質(zhì)性腎衰）腎實(shí)質(zhì)損害腎性急性腎功能衰竭3.腎后性雙側(cè)輸尿管或弧立腎完全性梗阻腎功能少尿或無尿發(fā)病機(jī)制循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高再灌注損傷腎缺血腎小球?yàn)V過率降低腎中毒腎小管損傷腎小管堵塞ARF1.腎缺血腎血流量腎灌注壓力腎小球?yàn)V過率(GFR)

當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降至<90mmHg(12kPa)GFR下降，當(dāng)下降至60mmHg(8kPa)，GFR下降一半。2.腎小管上皮細(xì)胞變性壞死

腎毒素物質(zhì)或腎持續(xù)缺血可使腎小管變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素。腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流胞漿內(nèi)鈣離子氧化氮合成酶鈣依賴性細(xì)胞溶解蛋白酶磷酸解脂酶A2(PLA2)激活腎小管低氧性損傷細(xì)胞壞死氧自由基腎小管直接損害3.腎小管機(jī)械性堵塞脫落粘膜細(xì)胞碎片Tamm-Horstall蛋白擠壓傷溶血腎小管堵塞血紅蛋白、肌紅蛋白腎小管堵塞4.缺血－再灌注損傷

腎缺血再灌注將加重器官的損害血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離氮化物質(zhì)和其它有害物質(zhì)的釋放氧自由基的釋放腎實(shí)質(zhì)損害腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化細(xì)胞功能障礙、死亡再灌注損傷血管功能異常臨床表現(xiàn)非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)；臨床常見少尿型急性腎衰竭，臨床過程分三期。少尿期（維持期），典型為7-14天尿量明顯減少，＜400ml稱為少尿生化及電解質(zhì)異常代謝性酸中毒尿毒癥癥狀1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高三低二中毒三高高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀升高時(shí)往往并無明顯臨床表現(xiàn)。最初心電圖變化QT間期縮短T波高尖；當(dāng)血鉀升高至6.5mmol/L以上，出現(xiàn)

QRS間期延長(zhǎng)，PR間期增寬，P波降低，心肌纖顫，心跳驟停。高鎂血癥：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停博，心電圖P－R間期延長(zhǎng)，QRS增寬，

T波增高。高磷血癥：常與低鈣血癥伴存三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；“鈉泵”效應(yīng)下降；鈉再吸收↓低氯血癥：嘔吐，丟失過多水中毒：內(nèi)生水?dāng)z入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出↓堿鹽和鈉鹽丟失無氧代謝↑→鉀↑呼吸深而快、酮味、胸悶、氣急、嗜睡、昏迷血壓↓心律失常、心臟停搏多尿期：腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，1-3周尿量增加＞400ml/d，即可認(rèn)為多尿期的開始由于大量的水、鈉及鉀的排出，患者可發(fā)生脫水、低血鈉及低血鉀機(jī)體抵抗力降低，易發(fā)生感染恢復(fù)期：腎小管上皮功能（重吸收）恢復(fù)相對(duì)較慢腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)尿量正常，血肌酐及尿素氮降至正常腎功能完全恢復(fù)需要半年至1年時(shí)間少數(shù)病人可遺留不同程度腎功能損害非少尿型急性腎損傷：無少尿或無尿，每日尿量常超過400ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比其升高幅度低。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，消化道出血和神經(jīng)癥狀少見，感染率較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，預(yù)后較好。診斷引起急性腎功能衰竭的病史，包括病因和藥物史全面體格檢查尿液分析尿、血生化檢查特殊血清學(xué)檢查診斷性治療（輸液和利尿）B超、腹部X線平片、CT、MRI及尿路造影以排除梗阻腎活檢可確定診斷腎前性和腎性ARF的鑒別方法：應(yīng)用液體為5％葡萄糖或葡萄糖鹽水250～500ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈輸入，并注射呋塞米40-100mg1.補(bǔ)液試驗(yàn)心肺功能不全者不宜應(yīng)用尿少、血肌酐升高中心靜脈壓低輸液＊有反應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液無反應(yīng)甘露醇無反應(yīng)高利尿劑＊有反應(yīng)＊有反應(yīng)無反應(yīng)正常繼續(xù)應(yīng)用5%甘露醇繼續(xù)應(yīng)用利尿劑按ARF處補(bǔ)液試驗(yàn)▲輸液：30－60分鐘內(nèi)輸入250－500ml5%葡萄糖或葡萄糖鹽水＊有反應(yīng)：尿量超過40－60ml/h甘露醇：12.5-25g，10-15分種內(nèi)輸入利尿劑：呋塞米4mg/kg靜注▲2.血液及尿液檢查指標(biāo)項(xiàng)目腎前性腎性ARF尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓＞500＜400尿常規(guī)透明管型顆粒管型尿鈉（mmol／L）＜20＞40尿肌酐／血肌酐＞20＜10-15FENa（％）＊＜1＞1RFI＊＊＜1＞1血細(xì)胞比容升高下降自由水清除率（mlh）＜－20＜－1＊濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)=（Una／PCr）×（PCr

／UCr）×100＊＊腎衰指數(shù)＝UNa×（PCr／UCr）緊急處置糾正血容量感染與創(chuàng)傷的處理避免使用腎毒性藥物應(yīng)用呋塞米

早診斷，早治療。計(jì)出入水量，防止高血鉀，維持營(yíng)養(yǎng)和熱量供給，防止和控制感染。(一)少尿期治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。1.限制水分和電解質(zhì)，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量原則：量出為入，寧少勿多每日補(bǔ)液量的依據(jù)是尿量+顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)失水以每日體重減少0.5kg為佳。嚴(yán)禁鉀的攝入，注意鈣的補(bǔ)充。2.維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量目的：減少蛋白質(zhì)分解代謝，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。方法：高熱量（碳水化合物），適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)不超過0.8g/（Kg·d），維生素①嚴(yán)格控制鉀的攝入②供給足夠熱量③控制感染，消除壞死組織④糾正酸中毒⑤不輸庫(kù)存血3.預(yù)防和治療高血鉀

高血鉀是少尿期死亡的主要原因⑥藥物：當(dāng)高鉀超過6mmol／L應(yīng)采取a.10％葡萄糖酸鈣20ml或加葡萄糖溶液b.或以5％碳酸氫鈉100mlc.或25g葡萄糖及6U胰島素當(dāng)血鉀超過6.5mmol／L或心電圖有高鉀圖形時(shí)，有透析指征離子交換樹脂的應(yīng)用4.糾正酸中毒

在血漿[HCO3-]低于12mmol／L時(shí)才應(yīng)用碳酸氫鹽治療。血液濾過。5.嚴(yán)格控制感染6.血液凈化的適應(yīng)癥：血肌酐超過707.2μmol／L，血清尿素氮＞28.6mmol/L血鉀超過6.5mmol／L嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.2）出現(xiàn)水中毒，有肺水腫、腦水腫傾向藥物或毒物中毒引起（1）血液透析（hemodialysis）

通過血泵將血液輸送至透析器。透析器內(nèi)的半透膜將血液與透析液分隔，根據(jù)血液與透析液間濃度梯度以及溶質(zhì)通過膜的擴(kuò)散滲透原理進(jìn)行溶液與溶質(zhì)的交換，以達(dá)到去除水分和某些代謝產(chǎn)物的目的。

血液透析的基本原理——跨膜運(yùn)動(dòng)進(jìn)行物質(zhì)交換動(dòng)靜脈通路的建立（內(nèi)瘺和外瘺）血液與透析液的物質(zhì)交換（2）腹膜透析（peritonealdialysis）

腹膜透析就是通過腹腔內(nèi)置管和注入透析液，以腹膜作為透析膜，清除體內(nèi)積聚之水分、電解質(zhì)和代謝廢物。腹膜透析病人的血液不需要輸送到人工腎臟當(dāng)中去。體內(nèi)的廢物利用病人的腹膜清除腹膜，本身是很好的半透膜。放一些透析液于腹膜中，代謝的廢物就經(jīng)過腹膜排入透析液內(nèi)，然后再將混有廢物的藥水排出體外腹膜透析安置一