2024年ESC慢性冠脈綜合征管理指南亮點解讀課件

ESC慢性冠脈綜合征管理指南亮點解讀（2024年）引言

2019年ESC發(fā)布《慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南》，首次提出CCS概念，更新了對冠狀動脈疾病發(fā)生發(fā)展和治療的認(rèn)識[2]。近5年來，CCS診療領(lǐng)域不斷取得重要進展，CCS管理理念和診治流程也隨之發(fā)展更新。2024年8月30日，2024年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC2024）上，《慢性冠狀動脈綜合征（CCS）管理指南》發(fā)布，CCS概念01持續(xù)強調(diào)并完善CCS概念，更新臨床表現(xiàn)分類定義

2019年ESC《慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》引入慢性冠脈綜合征（CCS）一詞，用于描述冠脈疾?。–AD）在穩(wěn)定期的臨床表現(xiàn)，強調(diào)CCS是一種動態(tài)變化的疾病過程。

2024ESC-CCS指南在此基礎(chǔ)上進一步強調(diào)CCS概念，即“雖然長期穩(wěn)定，但慢性冠脈疾病處于持續(xù)進展中，隨時可能變得不穩(wěn)定，發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）。”

2019指南提出了臨床常見的6種可疑或確診CCS的情況，2024指南則將其更新為5種情況。持續(xù)強調(diào)并完善CCS概念，更新臨床表現(xiàn)分類定義

值得注意的是，2024指南明確了CCS不僅由大動脈阻塞引起，也可由小血管功能障礙（微循環(huán)）引起。超過半數(shù)的疑似CCS患者可能患有由冠脈痙攣或微循環(huán)功能障礙引起的ANOCA/INOCA。

在CCS臨床表現(xiàn)定義上，2024ESC-CCS指南與2024年中國首部CCS患者診斷及管理指南更為接近，中國指南也明確微血管性心絞痛是CCS的一個重要類型。CCS評估檢查手段更新02無創(chuàng)檢查手段作用凸顯，臨床預(yù)測模型提高診斷準(zhǔn)確性2024ESC-CCS指南指出，隨著CCS流行病學(xué)發(fā)生變化，如阻塞性動脈粥樣硬化性CAD患病率有所下降，相應(yīng)的檢查手段也需更新和改進。冠脈計算機斷層血管造影（CCTA）被越來越多地用于檢測和評估心外膜冠脈粥樣硬化，因其在檢測節(jié)段性心肌缺血方面顯示出與非侵入性壓力測試相似的性能。此外，非侵入性成像手段的應(yīng)用也不斷增加，如應(yīng)激下正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或磁共振成像（MRI），可定量地準(zhǔn)確評估冠脈微循環(huán)。

將危險因素納入阻塞性動脈粥樣硬化性CAD的經(jīng)典驗前概率模型，有助于識別驗前概率極低的患者（≤5%）。2024ESC-CCS指南強烈支持，使用危險因素加權(quán)的臨床評估預(yù)測模型來估計阻塞性動脈粥樣硬化性CAD的驗前概率。治療策略考量03藥物治療和血運重建各有優(yōu)勢，強調(diào)個體化治療

藥物治療和血運重建是CCS的兩大治療策略，臨床上應(yīng)遵循個體化治療原則。2024ESC-CCS指南指出，抗栓、降脂、抗炎等治療藥物發(fā)展顯著提高了保守治療后的生存率，使得早期侵入性治療的益處更難以證明。然而，血運重建仍可使高危的阻塞性CAD患者獲益，不僅緩解癥狀，而且可預(yù)防自發(fā)性心肌梗死和心源性死亡。近期研究顯示，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）在最少或無抗心絞痛治療情況下，比安慰劑更能緩解穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀，證實血運重建的有益效果。CCS危險因素管理04（一）LDL-C目標(biāo)值更嚴(yán)格，進一步強化“血脂雙達(dá)標(biāo)”觀念

2019ESC指南提及CCS患者降脂目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%，但沒有給出明確推薦（無推薦級別），2024指南對此進一步強化并新增推薦級別，其中對于“血脂雙達(dá)標(biāo)”給予最高級別推薦；對于復(fù)發(fā)血栓事件的CCS患者，甚至需要考慮更為嚴(yán)格的LDL-C控制目標(biāo)，即<1.0mmol/L。

建議降脂目標(biāo)為LDL-C<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%（Ⅰ，A）。

對于已接受最大耐受劑量他汀治療、仍在2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性動脈粥樣硬化血栓事件（可與首發(fā)事件不同類型）的CCS患者，可考慮將LDL-C目標(biāo)設(shè)定為<1.0mmol/L（Ⅱb，B）。

在降脂目標(biāo)方面，2024《中國CCS患者診斷及管理指南》也強調(diào)：對于評估為超高危ASCVD的CCS患者，其LDL-C靶目標(biāo)為<1.4mmol/L且較基線降幅>50%。

2024ESC-CCS指南還指出，服用他汀治療的患者中，高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）或可預(yù)測未來心血管事件或死亡風(fēng)險。患者通過聯(lián)合降脂療法，如膽固醇吸收抑制劑、英克司蘭、PCSK9單抗等，可從LDL-C進一步降低中獲益。（二）收縮壓控制目標(biāo)更嚴(yán)格

2019ESC指南建議CCS患者收縮壓控制目標(biāo)在一般人群中為120~130mmHg，在65歲以上老年人群中為130~140mmHg。

2024ESC-CCS指南與2024ESC高血壓指南保持一致推薦，為大多數(shù)高血壓患者提出新的收縮壓控制目標(biāo)，建議在降壓治療耐受性良好的情況下大多數(shù)CCS患者收縮壓控制目標(biāo)為120~129mmHg。（二）收縮壓控制目標(biāo)更嚴(yán)格

2019ESC指南建議CCS患者收縮壓控制目標(biāo)在一般人群中為120~130mmHg，在65歲以上老年人群中為130~140mmHg。

2024ESC-CCS指南與2024ESC高血壓指南保持一致推薦，為大多數(shù)高血壓患者提出新的收縮壓控制目標(biāo)，建議在降壓治療耐受性良好的情況下大多數(shù)CCS患者收縮壓控制目標(biāo)為120~129mmHg。預(yù)防事件再發(fā)藥物05（一）降脂藥物

2024ESC-CCS指南推薦，最大耐受劑量他汀或高強度他汀作為所有CCS患者的一線降脂藥物，同時指出很多CCS患者單獨應(yīng)用他汀不足以實現(xiàn)LDL-C達(dá)標(biāo)，需要聯(lián)合降脂治療；且指南首次納入創(chuàng)新小干擾RNA（siRNA）藥物英克司蘭：

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英克司蘭是一種小干擾RNA藥物，每隔3~6個月皮下注射一次，聯(lián)合或不聯(lián)合他汀治療，可降低LDL-C水平約50%?！?/p>

英克司蘭作用機制區(qū)別于PCSK9單克隆抗體，基于生物體內(nèi)天然的RNA干擾機制，上游阻斷肝細(xì)胞內(nèi)PCSK9蛋白合成，進而使肝細(xì)胞表面LDL受體水平增加，降低血液LDL-C水平。在2024ESC-CCS指南中，英克司蘭與PCSK9單抗分屬于兩種不同種類的降脂藥物。（二）抗血栓藥物

2024ESC-CCS指南指出，心外膜動脈粥樣硬化性CAD的標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療是單一抗血小板治療（SAPT），通常使用阿司匹林。在ACS或PCI術(shù)后患者中，標(biāo)準(zhǔn)治療為使用阿司匹林和口服P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），持續(xù)至ACS后12個月（伴或不伴PCI）或CCS-PCI后6個月。同時指南還指出，近來一些研究評估了PCI術(shù)后通過縮短DAPT療程和使用P2Y12抑制劑來降低出血風(fēng)險，但對于持續(xù)高缺血和低出血風(fēng)險的CCS患者，仍應(yīng)考慮延長強化抗栓治療的時間。

對于有口服抗凝藥長期治療指征的CCS患者，2024指南推薦單獨使用房顫治療劑量的維生素K拮抗劑（VKA），優(yōu)先單獨使用新型口服抗凝藥（DOAC）終生治療，除非有禁忌癥。（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

2024指南指出，在CCS患者中，如果存在高血壓、糖尿病或心衰等特定合并癥，推薦使用ACEI或ARB。2024ESC-CCS指南還介紹了沙庫巴曲纈沙坦的益處：對于LVEF≤35%（占缺血性病因的60%）患者，沙庫巴曲纈沙坦被證實較ACEI更顯著降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。而且，沙庫巴曲纈沙坦可通過降低左室壁壓力和改善冠脈循環(huán)，來減少心肌缺血。事后分析也證實，沙庫巴曲纈沙坦較ACEI可顯著降低冠脈事件。（四）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）

2024ESC-CCS指南新增對SGLT2i和GLP-1RA的推薦，對于2型糖尿病（T2DM）合并CCS患者，無論其基線或目標(biāo)HbA1c如何，也無關(guān)降糖藥物的使用，均建議使用SGLT2i或GLP-1RA，以減少心血管事件。（五）抗炎治療

2024ESC-CCS指南新增對抗炎藥物的推薦：對于動脈粥樣硬化性CAD的CCS患者，應(yīng)考慮使用低劑量秋水仙堿（0.5mgqd），以減少心肌梗死、卒中風(fēng)險和對血運重建治療需求。強調(diào)長期治療依從06（五）抗炎治療

2024ESC-CCS指南新增長期隨訪和護理章節(jié)，明確提出指南指導(dǎo)的藥物是有效管理CCS和預(yù)防