《護理分級》在乳腺癌患者圍手術(shù)期中的應用-天門市第一人民醫(yī)院案例

護理分級顯關(guān)愛粉紅絲帶在行動

——《護理分級》在乳腺癌患者圍手術(shù)期中的應用護理標準執(zhí)行案例天門市第一人民醫(yī)院案例目錄

執(zhí)行標準背景執(zhí)行標準計劃執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準成效執(zhí)行標準總結(jié)執(zhí)行標準背景天門執(zhí)行標準背景-機構(gòu)簡介

總占地面積318畝編制床位1800張開放床位2000張職工1625人臨床醫(yī)技科室69個年門急診量109萬余人次年出院病人量7.55萬余人次年手術(shù)3.0萬余臺次年平均住院日9.2天執(zhí)行標準背景-機構(gòu)簡介

執(zhí)行標準背景-行業(yè)標準乳腺癌是女性最常見的癌癥，且呈低齡化趨勢女性乳腺癌特定年齡組發(fā)病率（數(shù)據(jù)來源中國腫瘤登記年報）2013全美腫瘤報告—女性乳腺癌發(fā)病率第一Cancerstatistics，2013，CACancerJClin2013；63：11-30執(zhí)行標準背景-患者需求執(zhí)行標準背景-護理分級現(xiàn)狀護理級別的確定以醫(yī)生為主粗放的生活自理能力評估忽視基礎(chǔ)護理健康教育與康復訓練不到位WS/T431-2013護理分級頒布前執(zhí)行標準計劃

目標一：1目標二：2目標三：3目標四：健康教育覆蓋率100%，健康教育知曉率95%，康復訓練執(zhí)行率100%，康復訓練達標率100%4執(zhí)行標準計劃-目標目標人群：所有擬行單側(cè)或雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者醫(yī)護共同確定護理級別的執(zhí)行率100%自理能力評估覆蓋率100%，自理能力評估準確率95%基礎(chǔ)護理合格率95%策略四制訂乳腺癌患者圍手術(shù)期宣教指引及執(zhí)行規(guī)范，并督導實施策略一醫(yī)護合作型護理分級模式01策略二啟用規(guī)范化的自理能力評估量表0204策略三根據(jù)患者的病情及生活自理能力落實基礎(chǔ)護理03執(zhí)行標準計劃-策略策略一：醫(yī)護合作型護理分級模式

管床醫(yī)生根據(jù)患者病情和檢驗檢查結(jié)果判斷病情嚴重程度，臨床護士根據(jù)生活自理評估量表對患者進行評分，然后醫(yī)護共同商討并確定患者的護理級別，動態(tài)評估患者的病情變化與自理能力改變，并及時調(diào)整。每日交接班時醫(yī)護共同查房，充分了解患者疾病進展及病情需求，確定每日治療護理計劃、健康宣教及康復內(nèi)容等，由護理人員具體實施。執(zhí)行標準計劃-策略.對患者進行基礎(chǔ)病情觀察、基礎(chǔ)護理指導對患者進行相應護理外，還應根據(jù)患者基本生理需求擬定護理計劃。特級護理三級護理一級護理二級護理對患者進行?？谱o理外，還應根據(jù)患者基本生理需求擬定護理計劃對患者進行?？谱o理外，還應根據(jù)患者基本生理需求擬定護理計劃執(zhí)行標準計劃-策略

由責任護士通過Barthelz指數(shù)評定表對患者進行生活自理能力評分，據(jù)此將基礎(chǔ)護理分為：重度依賴中度依賴輕度依賴無需依賴根據(jù)患者住院期間不同階段進行動態(tài)評估和調(diào)整策略二：啟用規(guī)范化的自理能力評估量表執(zhí)行標準計劃-策略策略三：根據(jù)患者的病情及生活自理能力落實基礎(chǔ)護理執(zhí)行標準計劃-策略策略三：根據(jù)患者的病情及生活自理能力落實基礎(chǔ)護理策略四：制訂乳腺癌患者圍手術(shù)期宣教指引及執(zhí)行規(guī)范，并督導實施執(zhí)行標準計劃-策略執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準過程成立醫(yī)療護理工作質(zhì)量管理小組組長科主任：張永波總督導副組長副主任：張建醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)

護士長：陳艷麗護理質(zhì)量把關(guān)、目標監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、月匯總分析組員科室全體醫(yī)護人員人本位醫(yī)療護理措施落實醫(yī)護一體化分組病室責任醫(yī)生責任護士醫(yī)護一組醫(yī)療小組長：張建護理小組長：吳雙艷、盛貝1-3病室張建

孟醒、方盼4-6病室董良超

劉娟、張歡監(jiān)護病房（7病室）張建盛貝、吳雙艷醫(yī)護二組醫(yī)療小組長：張永波護理小組長：胡

敏、陳艷麗監(jiān)護病房（8病室）張建

胡敏、覃芹丹9-12病室陳靜思

楊欣、王勉15-19病室丁海濱

張琳、鄭瑾公示護理分級服務(wù)標準執(zhí)行標準過程患者對護理分級的內(nèi)容、種類、分級依據(jù)、收費標準、指導原則了解程度很低，對醫(yī)護人員下達的不知曉，認為護理等級與自己的病情不符合，護理服務(wù)項目公示既督促了護理人員工作內(nèi)容，又使患者了解了根據(jù)自己的病情，應該接受什么級別的護理服務(wù)，同時也起到了監(jiān)督評價的作用。執(zhí)行標準過程制定與完善各類風險評估及預防護理工作指引執(zhí)行標準過程防跌倒設(shè)施設(shè)備齊全、標識醒目執(zhí)行標準過程完善健康宣教資料：健康教育宣傳欄、各種宣傳手冊、各類疾病健康教育處方、出院指導等執(zhí)行標準過程

豐富健康宣教視頻

乳腺癌術(shù)后康復操、乳腺癌術(shù)后單手起床操、深呼吸及有效咳嗽、踝泵訓練等，在各病房隨時進行播放。執(zhí)行標準過程延遲符護理分級行業(yè)標準解讀：護理部在全院開展培訓，解讀護理分級行業(yè)標準，選編行業(yè)標準并下發(fā)。（圖為護理分級行業(yè)標準解讀分會場）落實護理培訓：為規(guī)范執(zhí)行行業(yè)標準，達到同質(zhì)化護理，制定詳盡的培訓計劃，并遵照落實新護士一對一帶教、技能培訓、理論授課、模擬情景演練、臨床實踐指導等。執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準過程患者入院：醫(yī)護協(xié)作共同確定患者護理級別，落實入院評估與宣教執(zhí)行標準過程肩關(guān)節(jié)活動度測量上臂周徑測量術(shù)前：肩關(guān)節(jié)功能及上肢水腫評定執(zhí)行標準過程術(shù)前：落實各類健康宣教與行為訓練執(zhí)行標準過程術(shù)后：臥床期間并發(fā)癥的預防術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛執(zhí)行標準過程術(shù)后：聽診腸鳴音決定進食水時間，循序漸進落實飲食護理執(zhí)行標準過程術(shù)后：循序漸進指導日常生活能力訓練

執(zhí)行標準過程術(shù)后：早期、量化、個性化指導術(shù)后患肢功能訓練

術(shù)后：指導患者合理使用功能鍛煉輔助用具執(zhí)行標準過程每天每周每月每天：床邊督促并指導術(shù)后功能訓練及日常生活能力訓練每周：由指定護士帶領(lǐng)全病房患者進行康復操訓練每月：召開護患交流會及乳腺疾病預防護理知識健康講座術(shù)后：開展一對一、一對多的健康宣教及行為訓練指導執(zhí)行標準過程功能鍛煉的達標要求：術(shù)后2周內(nèi)患側(cè)上臂能伸直、抬高繞過頭頂摸到對側(cè)耳朵?！袊拱﹨f(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)執(zhí)行標準過程術(shù)后十天：開始患肢功能訓練達標的評定執(zhí)行標準過程根據(jù)護理級別書寫個性化的?？谱o理記錄執(zhí)行標準過程護理延伸服務(wù)：出院電話回訪、建立微信群、微信公眾號等執(zhí)行標準成效執(zhí)行標準成效-目標完成情況醫(yī)護共同確定護理分級的執(zhí)行率自理能力評估的覆蓋率及準確率基礎(chǔ)護理合格率執(zhí)行標準成效-目標完成情況術(shù)后患肢功能訓練執(zhí)行率及達標率逐年提升備注：2014患肢功能訓練達標率未進行評定，數(shù)據(jù)缺乏。時間目標評定標準評定時間評價2013年無無無注重康復訓練，忽視康復評定。2014年患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度逐漸增加術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度對比術(shù)后十五天開展品管圈活動，注重康復訓練的同時開始重視康復評定，購置康復評定器具，但無精準目標，粗放化地進行評定。2015年乳腺癌術(shù)后冰凍肩發(fā)生率為0。術(shù)后十五天上臂≥90°術(shù)后十五天更加重視術(shù)后訓練及康復評定，確定工作目標、并開始進行量化評定。2016年乳腺癌術(shù)后患肢功能訓練達標率100%術(shù)后2周內(nèi)患側(cè)上臂能直、抬高繞過頭頂摸到對側(cè)的耳。術(shù)后十四天遵照最新乳腺癌術(shù)后康復指南進行目標及達標標準的修訂，目標更精準，評定更規(guī)范。2017年--同前同前術(shù)后十天康復評定時間提前，并早期干預，部分乳腺癌術(shù)后患者達標時間提前。術(shù)后患肢功能康復評定逐步精準化執(zhí)行標準成效-執(zhí)行標準前后的變化執(zhí)行標準總結(jié)執(zhí)行標準總結(jié)-亮點設(shè)計國家專利應用于乳腺癌術(shù)后患者執(zhí)行標準總結(jié)-亮點患者生活自理能力大大提升：通過術(shù)前指導單手起床操訓練，術(shù)后第一天患者就能自行起床，不再需要家屬扶持。術(shù)后更注重督促患者使用患肢進行洗臉、刷牙、進食等日常生活能力訓練，患者生活自理能力大大提升，更增添了與病魔作斗爭的信心。執(zhí)行標準過程-亮點患者滿意度穩(wěn)步提高執(zhí)行標準總結(jié)-亮點護理優(yōu)良事件一護理優(yōu)良事件二事件發(fā)生日期2016.4.192017.3.22事件發(fā)生時段夜班巡視病房早交班醫(yī)護同組查房患者診斷乳腺癌術(shù)后十二天乳腺癌術(shù)后三天事件簡要描述夜班護士指導患者行功能鍛煉時，第一時間發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的形成。責任護士通過持續(xù)關(guān)注患者術(shù)后進食情況，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良早期征象。事件當事人張琳劉娟當事人年資N1(3年以內(nèi)）N2（5年）責任護士主動服務(wù)意識增強，病情觀察能力、?？谱o理水平、評判性思維能力都得到顯著提升執(zhí)行標準總結(jié)-執(zhí)行標準過程中的困難與對策困難：實施初期乳腺癌術(shù)后患者患肢功能鍛煉依從性較差參考文獻:蘆鳳娟，乳腺癌患者術(shù)后院外功能鍛煉依從性及其影響因素的研究，中山大學碩士學位論文，指導老師，尤黎明，20080528