1 例嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒性休克患者的護(hù)理

1例嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒性休克患者的護(hù)理一、疾病概述嚴(yán)重多發(fā)傷是指在同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命。膿毒性休克是由嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，伴有持續(xù)性低血壓，即使經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇仍無法糾正。嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒性休克病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)，死亡率高，對醫(yī)護(hù)人員的救治能力和護(hù)理水平提出了極高的要求。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.嚴(yán)重多發(fā)傷的病因交通事故：是導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷的最主要原因之一。高速行駛的車輛發(fā)生碰撞、翻車等事故時(shí)，可造成駕駛員和乘客頭部、胸部、腹部、四肢等多個(gè)部位的嚴(yán)重?fù)p傷。高處墜落：從高處墜落時(shí)，人體受到重力和地面的沖擊力，可導(dǎo)致顱腦損傷、脊柱骨折、骨盆骨折、四肢骨折等。暴力打擊：如刀傷、槍傷、鈍器傷等暴力打擊可引起身體多個(gè)部位的損傷，嚴(yán)重者可危及生命。工業(yè)事故：在工業(yè)生產(chǎn)過程中，如機(jī)器絞傷、爆炸等事故可造成嚴(yán)重的多發(fā)傷。2.膿毒性休克的病因感染：是膿毒性休克的主要病因。常見的感染源包括肺部感染、腹腔感染、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染等。細(xì)菌、病毒、真菌等病原體侵入人體后，釋放毒素，激活免疫系統(tǒng)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒性休克。嚴(yán)重多發(fā)傷：嚴(yán)重多發(fā)傷患者由于創(chuàng)傷部位廣泛，組織損傷嚴(yán)重，容易發(fā)生感染。同時(shí)，創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重多發(fā)傷合并感染時(shí)，容易發(fā)展為膿毒性休克。（二）發(fā)病機(jī)制1.嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)病機(jī)制機(jī)械性損傷：外力作用于人體，可導(dǎo)致組織器官的破裂、出血、骨折等機(jī)械性損傷。損傷部位的血管破裂可引起大出血，導(dǎo)致失血性休克；骨折可損傷周圍的神經(jīng)、血管和軟組織，引起疼痛、腫脹和功能障礙。應(yīng)激反應(yīng)：嚴(yán)重多發(fā)傷可引起機(jī)體的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素1（IL1）、白細(xì)胞介素6（IL6）等。這些炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙。2.膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制感染激活免疫系統(tǒng)：病原體侵入人體后，激活免疫系統(tǒng)，釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。這些炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子可引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、血液凝固異常等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和組織灌注不足。心血管功能障礙：膿毒性休克時(shí)，心臟功能受到抑制，心肌收縮力減弱，心輸出量減少。同時(shí)，血管擴(kuò)張和血液凝固異?？蓪?dǎo)致血壓下降，即使經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇仍無法糾正。多器官功能障礙：膿毒性休克可引起全身多個(gè)器官的功能障礙，如肺、腎、肝、腦等。器官功能障礙的發(fā)生機(jī)制主要包括微循環(huán)障礙、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的直接損傷、缺血再灌注損傷等。三、臨床表現(xiàn)（一）嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床表現(xiàn)1.頭部損傷：可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔變化等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，危及生命。2.胸部損傷：可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣胸、血胸、連枷胸等，影響呼吸功能。3.腹部損傷：可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹膜炎等，危及生命。4.四肢損傷：可表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形、活動受限等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨折、血管神經(jīng)損傷等，影響肢體功能。（二）膿毒性休克的臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱或低體溫：患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38℃以上；也可出現(xiàn)低體溫，體溫低于36℃。2.心率加快：心率可超過90次/分，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常。3.呼吸急促：呼吸頻率可超過20次/分，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等。4.血壓下降：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg以上。即使經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇，血壓仍無法恢復(fù)正常。5.尿量減少：尿量可少于30ml/h，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無尿。6.意識障礙：患者可出現(xiàn)煩躁不安、昏迷等意識障礙。7.皮膚改變：皮膚可出現(xiàn)蒼白、濕冷、花斑等改變。四、治療要點(diǎn)（一）嚴(yán)重多發(fā)傷的治療1.現(xiàn)場急救：在事故現(xiàn)場，應(yīng)盡快對患者進(jìn)行急救，包括保持呼吸道通暢、止血、包扎、固定等。對于心跳呼吸驟停的患者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2.生命支持：患者到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)立即進(jìn)行生命支持，包括吸氧、建立靜脈通道、監(jiān)測生命體征等。對于有休克的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血量。3.手術(shù)治療：對于有嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，修復(fù)損傷的組織器官，控制出血。手術(shù)治療應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則，優(yōu)先處理危及生命的損傷。4.康復(fù)治療：嚴(yán)重多發(fā)傷患者在病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、心理治療等，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。（二）膿毒性休克的治療1.早期目標(biāo)導(dǎo)向治療：在確診膿毒性休克后的6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，使中心靜脈壓（CVP）達(dá)到8～12mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h）。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，給予血管活性藥物、正性肌力藥物等，維持血壓和心臟功能。2.抗感染治療：應(yīng)盡快明確感染源，采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。抗生素的使用應(yīng)遵循“早期、足量、聯(lián)合”的原則。3.器官功能支持：對于有呼吸功能障礙的患者，應(yīng)給予機(jī)械通氣支持；對于有腎功能障礙的患者，應(yīng)給予腎臟替代治療；對于有肝功能障礙的患者，應(yīng)給予保肝治療等。4.免疫調(diào)節(jié)治療：對于嚴(yán)重膿毒性休克患者，可給予免疫調(diào)節(jié)治療，如糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）嚴(yán)重多發(fā)傷的實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：可了解患者是否有貧血、感染等情況。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或降低，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量可降低。2.凝血功能檢查：可了解患者的凝血功能是否正常。凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）可延長，纖維蛋白原（FIB）可降低，D二聚體可升高。3.生化檢查：可了解患者的肝腎功能、電解質(zhì)等情況。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等可升高，鉀、鈉、氯等電解質(zhì)可紊亂。4.影像學(xué)檢查：可了解患者的損傷部位和程度。頭顱CT可顯示顱腦損傷的情況；胸部X線或CT可顯示胸部損傷的情況；腹部B超或CT可顯示腹部損傷的情況；四肢X線可顯示四肢骨折的情況。（二）膿毒性休克的實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或降低，中性粒細(xì)胞比例可升高。2.血培養(yǎng)：可明確感染的病原體。在使用抗生素前，應(yīng)采集血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，陽性率較高。3.降鈣素原（PCT）：PCT是一種炎癥標(biāo)志物，在膿毒性休克時(shí)可明顯升高。PCT的升高程度與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為判斷病情和療效的指標(biāo)。4.乳酸：乳酸是反映組織灌注不足的指標(biāo)。在膿毒性休克時(shí)，由于微循環(huán)障礙，組織缺氧，乳酸水平可升高。乳酸水平的升高程度與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，可作為判斷病情和療效的指標(biāo)。六、護(hù)理診斷（一）組織灌注不足：與嚴(yán)重多發(fā)傷導(dǎo)致的出血、休克有關(guān)。（二）氣體交換受損：與胸部損傷、呼吸功能障礙有關(guān)。（三）體溫異常：與感染、膿毒性休克有關(guān)。（四）疼痛：與創(chuàng)傷、手術(shù)等有關(guān)。（五）焦慮/恐懼：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（六）潛在并發(fā)癥：感染、多器官功能障礙綜合征等。七、護(hù)理措施（一）嚴(yán)重多發(fā)傷的護(hù)理措施1.急救護(hù)理保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)的異物和分泌物，防止窒息。對于有呼吸功能障礙的患者，應(yīng)給予吸氧、氣管插管或氣管切開等。止血：對于有出血的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行止血?？刹捎脡浩戎寡?、止血帶止血、縫合止血等方法。包扎：對于有傷口的患者，應(yīng)進(jìn)行包扎。包扎時(shí)應(yīng)注意傷口的清潔，避免污染。固定：對于有骨折的患者，應(yīng)進(jìn)行固定。固定時(shí)應(yīng)注意骨折部位的正確位置，避免加重?fù)p傷。2.生命支持護(hù)理吸氧：給予患者吸氧，提高血氧飽和度。根據(jù)患者的病情，可選擇鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣等。建立靜脈通道：盡快建立靜脈通道，以便進(jìn)行液體復(fù)蘇和藥物治療。對于休克患者，應(yīng)建立兩條以上的靜脈通道。監(jiān)測生命體征：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等。每15～30分鐘記錄一次生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。液體復(fù)蘇：對于休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等指標(biāo)，調(diào)整輸液速度和輸液量。在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)注意觀察患者的心肺功能，避免發(fā)生肺水腫和心力衰竭。3.手術(shù)護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括備皮、備血、禁食、禁水等。向患者和家屬介紹手術(shù)的目的、方法和注意事項(xiàng)，緩解患者的緊張情緒。術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者的生命體征和傷口情況，保持傷口清潔干燥，防止感染。對于有引流管的患者，應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。鼓勵(lì)患者早期活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（二）膿毒性休克的護(hù)理措施1.早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的護(hù)理液體復(fù)蘇的護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇，準(zhǔn)確記錄輸液量和尿量。密切觀察患者的生命體征和中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量。在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)注意觀察患者的心肺功能，避免發(fā)生肺水腫和心力衰竭。血管活性藥物的護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。使用微量泵持續(xù)泵入血管活性藥物，確保藥物劑量準(zhǔn)確。密切觀察患者的血壓、心率等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。在使用血管活性藥物過程中，應(yīng)注意觀察患者的局部皮膚情況，避免發(fā)生藥物外滲和組織壞死。2.抗感染治療的護(hù)理采集標(biāo)本：在使用抗生素前，應(yīng)采集血液、尿液、痰液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免污染?？股氐氖褂茫簢?yán)格按照醫(yī)囑使用抗生素，掌握藥物的劑量、用法、時(shí)間和注意事項(xiàng)。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。在使用抗生素過程中，應(yīng)注意觀察患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)，了解感染的控制情況。3.器官功能支持的護(hù)理呼吸功能支持的護(hù)理：對于有呼吸功能障礙的患者，應(yīng)給予機(jī)械通氣支持。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度和血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。做好氣道護(hù)理，包括吸痰、濕化、翻身拍背等，防止呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。腎功能支持的護(hù)理：對于有腎功能障礙的患者，應(yīng)給予腎臟替代治療，如血液透析、血液濾過等。密切觀察患者的尿量、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，了解腎功能的恢復(fù)情況。做好透析管路的護(hù)理，防止感染和血栓形成。肝功能支持的護(hù)理：對于有肝功能障礙的患者，應(yīng)給予保肝治療。密切觀察患者的肝功能指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、膽紅素等，了解肝功能的恢復(fù)情況。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。4.心理護(hù)理評估患者的心理狀態(tài)，了解患者的焦慮、恐懼等情緒。向患者介紹疾病的相關(guān)知識和治療進(jìn)展，讓患者了解疾病是可以治療的，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法，傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹成功的病例，讓患者看到治療的希望。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參加一些有益的活動，如聽音樂、看書、散步等，分散注意力。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，45歲。因“車禍致全身多處受傷2小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前在高速公路上發(fā)生車禍，被救出后立即送往我院。患者神志清楚，表情痛苦，面色蒼白，四肢濕冷。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓80/50mmHg。頭部有傷口，出血不止；胸部有壓痛，可聞及骨擦音；腹部有壓痛，反跳痛不明顯；左下肢畸形，活動受限。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白90g/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）15秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）40秒，纖維蛋白原（FIB）2.0g/L，D二聚體5.0mg/L。胸部X線顯示左側(cè)肋骨骨折；腹部B超顯示肝、脾、腎未見明顯異常；左下肢X線顯示左股骨骨折。（二）診斷1.嚴(yán)重多發(fā)傷：（1）顱腦損傷；（2）胸部損傷（左側(cè)肋骨骨折）；（3）左股骨骨折。2.失血性休克。（三）治療及護(hù)理1.治療現(xiàn)場急救：在事故現(xiàn)場，對患者進(jìn)行了簡單的包扎和固定，保持呼吸道通暢，建立了靜脈通道，給予了生理鹽水快速滴注。生命支持：患者到達(dá)醫(yī)院后，立即進(jìn)行了生命支持，包括吸氧、建立多條靜脈通道、監(jiān)測生命體征等。給予了快速液體復(fù)蘇，輸入了紅細(xì)胞懸液、血漿等血液制品，以糾正失血性休克。同時(shí)，進(jìn)行了頭顱CT、胸部X線、腹部B超、左下肢X線等檢查，明確了損傷部位和程度。手術(shù)治療：在生命體征穩(wěn)定后，對患者進(jìn)行了手術(shù)治療。首先進(jìn)行了頭部傷口的清創(chuàng)縫合，然后進(jìn)行了左股骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對于胸部損傷，給予了胸帶固定，保守治療?？垢腥局委煟河捎诨颊邉?chuàng)傷嚴(yán)重，容易發(fā)生感染，給予了廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。同時(shí)，采集了血液、尿液、痰液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便選擇敏感的抗生素。器官功能支持：對于有呼吸功能障礙的患者，給予了機(jī)械通氣支持；對于有腎功能障礙的患者，給予了腎臟替代治療。2.護(hù)理急救護(hù)理：在現(xiàn)場急救和入院后的生命