【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】西醫(yī)肺和胸膜聽診

實踐技能——西醫(yī)肺和胸膜聽診

肺和胸膜檢查

視診

1.呼吸類型

以胸廓運動為主的呼吸，稱為胸式呼吸；以腹部運動為主的

呼吸，稱為腹式呼吸。正常情況下成年女性以胸式呼吸為

主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。

胸部疾患時，可見胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，見于大葉

性肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等；

妊娠晚期以及腹膜炎、大量腹水、卵巢巨大囊腫、胃腸脹氣

等腹部疾病時，腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強。

2.呼吸頻率、深度及節(jié)律

正常情況下成人呼吸頻率為12-2()次/分，呼吸與脈搏之比

為1：4,深度適中。

成人呼吸頻率超過20次/分，稱為呼吸過速，見于劇烈體力

活動、發(fā)熱、貧血、甲亢、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神

緊張等。成人呼吸頻率低于12次/分，稱為呼吸過緩，見于

深睡、顱內(nèi)高壓、麻醉或鎮(zhèn)靜劑過量、嗎啡中毒等。常見的

呼吸節(jié)律變化有兩種：①潮式呼吸(Cheyme-Stokes呼吸)，

多見于腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等引起的顱內(nèi)壓增高

及某些中毒等；②間停呼吸(Biot呼吸)，較潮式呼吸更為嚴

重，預后多不良，常為臨終前的征象。

嚴重代謝性酸中毒時，病人可以出現(xiàn)節(jié)律勻齊，深而大的呼

吸，稱為庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸，又稱酸中毒大呼吸，見

于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。呼吸淺快可見于肺氣

腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥

胖、鼓腸等。

3.呼吸運動

正常人胸廓兩側(cè)動度對稱。一側(cè)或局部胸廓擴張度減弱或消

失見于大葉性肺炎、中等量以上胸腔積液或氣胸、胸膜增厚

或粘連、單側(cè)嚴重肺纖維化、肺不張、肋骨骨折等，同時可

見對側(cè)呼吸動度增強；兩側(cè)呼吸動度減弱見于重度肺氣腫、

雙側(cè)肺纖維化、呼吸肌麻痹等；兩側(cè)呼吸運動增強見于劇烈

運動及酸中毒大呼吸。

觸診

1.胸廓擴張度

檢查前胸時，被檢查者取坐位或仰臥位，檢查者兩手掌置于

胸廓前下部對稱部位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，

拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于

前側(cè)胸壁，囑被檢者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是

否一致。檢查背部時，被檢查者取坐位，將兩手掌面平置于

肩胛下區(qū)對稱部位，拇指在后正中線對稱部位，并將兩側(cè)皮

膚向中線輕推，其余四指并攏緊貼于后胸廓兩側(cè)，同樣囑被

檢者作深呼吸運動，觀察兩側(cè)的呼吸動度是否一致。正常人

兩側(cè)呼吸動度相等，發(fā)生病變時可見一側(cè)或局部胸廓擴張度

減弱，而對側(cè)或其他部位動度增強。其臨床意義同肺部視診

“呼吸運動

2.語音震顫(語顫)

(1)檢查方法：檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平置于被檢查

者胸壁的對稱部位，囑其用同樣強度重復拉長音發(fā)“yi”音，

自上而下，從內(nèi)到外，兩手交叉，比較兩側(cè)相同部位語顫是

否相同，注意有無增強或減弱。

(2)語顫變化臨床意義

1)語顫增強:見于：①肺實變，如肺炎鏈球菌肺炎、肺梗

死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等；②壓迫性肺不張；③較淺

而大的肺空洞。

2）語顫減弱或消失:主要見于：①肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作

時；②阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多；③胸腔積液、

氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮

下氣腫；④體質(zhì)衰弱。

3.胸膜摩擦感

檢查者用手掌輕貼胸壁，令被檢查者反復做深呼吸，此時若

有皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感，胸膜的任何部位

均可出現(xiàn)，但以腋中線第5-7肋間隙最易觸到。見于急性胸

膜炎。

叩診

（一）叩診方法

胸部叩診采用間接叩診法。被檢者可取坐位

或仰臥位，放松肌肉，呼吸均勻。首先叩診前胸，由鎖骨上

窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐

一肋間進行叩診；其次叩診側(cè)胸，囑被檢者兩臂抱起置于頭

上，自腋窩開始沿腋中線、腋后線向下叩診至肋緣；最后叩

診背部，囑被檢者稍低頭，身體稍向前傾，雙手交叉抱肘，

盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方，自肺尖開始沿肩胛線逐一肋間

向下叩診。叩診時應(yīng)左右、上下、前后進行對比，并注意叩

診音的變化。

（二）叩診音

1.正常胸部叩診音

正常肺部叩診呈清音。肺與肝或肺與心重疊區(qū)域叩診為濁

音，又稱肝臟或心臟的相對濁音區(qū)。叩診未被肺遮蓋的心臟

或肝臟時為實音，又稱心臟或肝臟的絕對濁音區(qū)。前胸左下

方為胃泡區(qū)，叩診呈鼓音。

2.胸部病理性叩診音

(1)濁音或?qū)嵰粢娪冢孩俜谓M織含氣量減少或消失，如肺

炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等；②肺

內(nèi)不含氣的病變，如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫

等；③胸膜腔病變，如胸腔積液、胸膜增厚粘連等；④胸

壁疾病，如胸壁水腫、腫瘤等。

(2)鼓音見于：氣胸及直徑大于3-4cm的淺表肺空洞，如空

洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。

(3)過清音見于：肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者，如肺

氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時。

(三)肺界叩診

肺下界

(1)檢查方法：被檢者取坐位或仰臥位。在胸部右鎖骨中線

上，自第2肋間隙向下輕叩，由清音變?yōu)闈嵋?常在第5肋

間隙)，再向下叩診變?yōu)閷嵰?常在第6肋間隙)，在濁音與實

音交界處(一般在第6肋骨)即為肺下界。同樣方法，分別在

腋中線、肩胛線上叩出肺下界。左右兩側(cè)肺下界大致相同。

平靜呼吸時，正常成年人肺下界分別在鎖骨中線、腋中線、

肩胛線第6、8、10肋骨。左肺下界叩診時除在左鎖骨中線

上變動較大（有胃泡鼓音區(qū)）外，其余與右側(cè)叩診大致相同。

（2）臨床意義：矮胖體型或妊娠時，肺下界可上移-肋間；消

瘦體型者，肺下界可下移一肋間。臥位時肺下界可比直立時

升高一肋間。病理情況下，兩側(cè)肺下界下移見于肺氣腫；單

側(cè)肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、氣胸等；兩側(cè)肺下界

上移見于大量腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹

等。

四、

聽診

（一）聽診方法

肺部聽診時，被檢者可取坐位或仰臥位，囑其微張口作均勻

呼吸，必要時可作深呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診。聽診順序

與叩診相同，一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸、側(cè)

胸和背部。聽診時要上下、左右對稱部位進行對比。

（二）聽診內(nèi)容

1.呼吸音

（1）正常呼吸音

1）支氣管呼吸音:頗似將舌抬高后張口呼吸時所發(fā)出的“哈”

音。該呼吸音強而高調(diào)，吸氣時弱而短，呼氣時強而長。正

常人在喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近可聽

到支氣管呼吸音。

2）肺泡呼吸音:為一種柔和吹風樣的“fu-fu”音，該呼吸音的

吸氣音較呼氣音強，且音調(diào)更高，時限更長。正常人在除支

氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽

到肺泡呼吸音。

3）支氣管肺泡呼吸音：為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特

點的混合性呼吸音。其吸氣音和呼氣音的強弱、音調(diào)、時限

大致相等。正常人在胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎

水平及右肺尖可以聽到支氣管肺泡呼吸音。

(2)病理性呼吸音

1)病理性肺泡呼吸音:①肺泡呼吸音減弱或消失：可為雙

側(cè)、單側(cè)或局部的肺泡呼吸音減弱或消失，常見于呼吸運動

障礙，如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過高以及胸膜炎、肋

骨骨折、肋間神經(jīng)痛影響呼吸活動等；呼吸道阻塞，如支氣

管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等；肺順應(yīng)性降低，

如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等；胸腔內(nèi)腫物，如肺癌

等；胸膜疾患，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等。

②肺泡呼吸音增強：雙側(cè)肺泡呼吸音增強見于運動、發(fā)

熱、甲狀腺功能亢進癥、貧血、代謝性酸中毒等。

2)病理性支氣管呼吸音:是在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域內(nèi)聽

到的支氣管呼吸音，亦稱管狀呼吸音。

常見于：①肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核（大

塊滲出性病變）、肺梗死等；②肺內(nèi)大空洞，如肺結(jié)核、肺

膿腫、肺癌形成的空洞；③胸腔積液、肺部腫塊等造成的

壓迫性肺不張等。

3）病理性支氣管肺泡呼吸音:是在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)

域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音。常見于肺實變區(qū)小且與正常肺

組織摻雜存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。

2.啰音

（1）干啰音可分為鼾音、哨笛音。

1）聽診特點:吸氣和呼氣時都可聽到，但常在呼氣時更加清

楚；性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可以增多、減少、

消失或出現(xiàn)；音調(diào)較高，持續(xù)時間較長。

2）臨床意義:干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。兩肺都出現(xiàn)干

啰音，見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心

源性哮喘等；局限性干啰音常見于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、

異物或黏稠分泌物附著；局部而持久的干啰音見于肺癌早期

或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

（2）濕啰音（水泡音）

可分為大、中、小濕啰音和捻發(fā)音。

1）聽診特點:吸氣和呼氣時都可聽到，以吸氣終末時多而清

楚；部位較恒定，性質(zhì)不易改變。

2）臨床意義:濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。濕羅音兩

肺散在性分布，常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型

肺結(jié)核、肺水腫；兩肺底分布，多見于肺淤血、肺水腫及支

氣管肺炎；一側(cè)或局限性分布，常見于肺炎、肺結(jié)核（多在

肺上部）、支氣管擴張癥（多在肺下部）、肺膿腫、肺癌及肺出

血等；捻發(fā)音常見于肺炎或肺結(jié)核早期、肺淤血、肺泡炎

等，也可見于正常老年人或長期臥床者。

3.胸膜摩擦音

吸氣和呼氣時皆可聽到，一般以吸氣末或呼氣開始時較為明

顯，深呼吸或在聽診器體件上加壓時聽診更清楚，屏住呼吸

時消失，可借此與心包摩擦音區(qū)別。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸

膜的任何部位，一般在胸廓下側(cè)沿腋中線處聽診最清楚，是

干性胸膜炎的重要體征，常見于結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜

炎、尿毒癥性胸膜炎等。

4.聽覺語音

囑被檢者按一般的說話音調(diào)發(fā)“一、二、三”音，檢查者在胸

壁上用聽診器可聽到柔和而模糊的聲音，即聽覺語音，也稱

語音共振。聽覺語音減弱見于過度衰弱、支氣管阻塞、胸腔

積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫、慢