胸腰椎壓縮骨折中醫(yī)診療方案

胸腰椎壓縮骨折中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國

家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1994）及全國中醫(yī)藥高

等院校教材《中醫(yī)正骨學》第二版（董?；?，朱云龍主編,

人民衛(wèi)生出版社，1991）中胸腰椎骨折診斷標準。

（1）年齡260歲，有外傷史或無外傷史，腰背部疼痛、

不敢起床、翻身等骨折癥狀。

（2）胸腰椎棘突叩擊痛、甚至脊柱后凸畸形等體征。

（3）影像學檢查：椎體呈楔形改變、MRI抑脂像表現(xiàn)疼

痛椎體高信號、椎體后壁完整或不完整但未突入椎管或突入

椎管但只占椎管容積不大于20%,且無神經(jīng)及脊髓壓迫癥狀。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《外科學》第5版（吳在德主

編.人民衛(wèi)生出版社，1984）和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好

轉(zhuǎn)標準》（孫傳興主編,人民軍醫(yī)出版社，1987）

（1）有明顯外傷史。

（2）局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、

腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。

（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。

（4）雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。

（二）病期診斷

1.早期：傷后2周內(nèi)。

2.中期：傷后2周?4周。

3.后期：傷后4周以上。

（二）證候診斷

氣滯血證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，

多見局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄

白，脈弦緊。

營血不調(diào)證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅，腫痛雖消而

未盡，局部疼痛程度已有減輕，但活動仍受限，舌暗紅，苔薄

白，脈弦緩。

肝腎虧虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅，可見腰

部酸軟、四肢無力、活動后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈

虛細。

二、治療方案

本病分為保守治療及手術(shù)治療。

<一〉保守治療

（一）分期治療

1.早期

（1）手法功能復位+腰背部墊氣囊托板和腰背肌功能鍛

煉

病人入院后臥硬板床，腰部過伸法功能復位。腰背部墊

氣囊托板，逐漸向氣囊內(nèi)充氣，氣囊的弧頂部位于受傷的胸

腰椎背側(cè)，氣囊弧頂高度由初始10cm,在病人適應的情況下

逐漸向內(nèi)加壓充氣，24小時后達到最大加壓程度，氣囊弧頂

高度可達15cm。

同時進行腰背肌功能鍛煉。（五點式功能鍛煉，患者用

頭部、雙肘及雙足作為承重點，用力使腰背部呈弓形挺起。

一般在傷后一周內(nèi)達到此練功要求）。

（2）辨證選擇口服中藥湯劑

治法：理氣化瘀、消腫止痛。

推薦方藥及參考劑量：復元活血湯加減，柴胡15g、天

花粉10g、當歸尾10g、紅花6g、穿山甲10g、酒浸大黃30g、

酒浸桃仁12g等加味。

如腑氣不通、大便秘結(jié)，治宜行氣導滯，通腑祛瘀，可選

用大承氣湯。

若大便干結(jié)難下,治宜潤腸通便，可用芒硝9g,蜂蜜30g

沖服，或用番瀉葉3-5g沖服。

也可口服本院自制劑消腫止痛丹。

2.中期

（1）持續(xù)墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引

器、腰背肌功能鍛煉或手法復位+椎體成形術(shù)。術(shù)后持續(xù)墊

氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛

煉

三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器［魯威食藥

監(jiān)械（準）字2008第1640004號］下床活動。充氣式彈性脊

柱固定牽引器由五部分組成。①腰圍：用特制皮革制成，背

托和左右側(cè)翼各一塊使用時由三條皮帶扎緊固定軀干的中

下部。②腰背氣囊：粘貼于腰圍背托腹面，使用時病人根據(jù)

需要自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓，氣囊最凸點指向傷椎。③彈簧撐桿：位

于腰圍和軀干兩側(cè)，與身體縱軸成20。角，下接腰圍側(cè)翼插

座，上接腋托。④胸托：由兩塊彈性鋼板組成，位于撐桿的

頂端，連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。⑤腋托：位于彈性撐桿的

頂端，托柄下裝有微動關(guān)節(jié)，只能在橫軸上活動10。。（充

氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見附圖）

病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿

長度，向氣囊內(nèi)充氣，氣壓達到16?24kPa,病人雙下肢移

到床邊并將小腿垂下，上肢向背側(cè)抵住床面撐起上半身則可

坐起，繼而下床活動?；顒雍蟀聪麓驳哪娣较蚧氐酱采吓P下,

打開氣囊閥門放出氣體，松開腰帶及胸托，解除牽引器。在

床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進行腰背

肌鍛練。（四點式功能鍛煉，患者用雙手及雙足承重，全身

弓形挺起如拱橋。此練功方法難度較大，青壯年患者經(jīng)過努

力，在傷后5?6周內(nèi)達到此練功要求。）

（2）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

治法：和營生新、接骨續(xù)筋

損傷中期瘀未盡去，筋骨未續(xù)，此時全身癥狀消除，胃

腸功能恢復，宜用和法，在調(diào)和營血、祛瘀止痛的同時，續(xù)

筋接骨。

推薦方藥及參考劑量：方用接骨紫金丹，主要成分為:

續(xù)斷、燙骨碎補、土鱉蟲、燃自然銅等量，研末，每次沖服

3?6g,每日2次?；虮驹鹤灾苿┦娼罱庸瞧?。

3.后期

(1)充氣式彈性脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉

繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動量。

牽引器的佩戴時間為90?120天。同時進行腰背肌功能鍛煉。

(三點式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰

背盡力后伸。一般要求在傷后2?3周達到此練功要求。)

(2)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

治法：補益氣血、強壯筋骨

損傷后期氣血不足、筋骨不堅、肢體乏力，講究標本兼

治，如見腰背筋脈不舒，局部疼痛，可補益氣血、強壯筋骨。

推薦方藥及參考劑量：方選獨活寄生湯加減，獨活6g、

細辛3g、秦蕪12g、肉桂心2g、防風6g、桑寄生18g、杜仲

12g、牛膝6g、當歸12g、川苛6g、熟地黃15g、白芍10g、

黨參12g、茯苓12g、甘草3g等。

推薦中成藥：補益肝腎的中成藥，如六味地黃丸及本院

自制劑骨寧丸等。

(3)亦可選用電腦骨傷愈合儀等物理治療。

<—>手術(shù)治療

手術(shù)治療采用本院特色治療：手法復位+椎體成形術(shù)。

先使患者俯臥于自制脊柱復位器（），使胸腰段處于過伸位，

助手分別牽引雙下肢及雙肩，作對抗牽引，術(shù)者應用手法使

骨折部位過伸，利用前縱韌帶牽拉恢復椎體高度。之后再行

椎體成形術(shù)。

（二）護理

1.情志護理

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折屬低能量損傷，患者群多為

老年人，導致不同程度的疼痛和功能障礙。患者表現(xiàn)出焦慮、

急躁及對疾病預后驚恐的心理。因此護理人員應在詳細了解

病情、爭取合理治療措施的同時,加強心理護理，給予患者耐

心細致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解

損傷修復過程和治療措施，以配合治療。

2.體位護理

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折仍潛在繼續(xù)損傷的危險，做

好體位護理非常重要。患者平臥硬板床，骨突部位墊海綿墊,

在骨折部墊一薄枕，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時間過

長而發(fā)生壓傷和褥瘡，需定時為患者翻身，并按摩撕尾部或

用酒精擦拭，以促進局部血液循環(huán)。翻身時囑患者挺直腰，繃

緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定，護士或親屬托住患者肩部,

靛部及雙下肢同時翻動，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉(zhuǎn)

扭曲，以免加重損傷。

4.飲食護理

早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘,

此時飲食宜清淡，應以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水

果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要

時以大承氣湯水煎服或灌腸。

中后期飲食護理：患者食欲增加，骨折修復，機體消耗較

大，飲食應以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補

益肝腎，強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。

5,并發(fā)癥的護理

腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向

左、向下按摩，時間為20-30分鐘，每日3次,可預防腹脹便

秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴

以理氣消脹，促進排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應

行針療法。

尿閉：由于部分患者不習慣臥位，常造成小便困難，甚至

尿潴留。在排除神經(jīng)功能損害性尿潴留的情況下，可用流水

誘導排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合

按摩期門穴1000下左右，耳穴取膀胱、腎、皮質(zhì)下壓迫3-7

天，針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處

理均無效者予以導尿，但尿管留置時間不宜超過3天，以免發(fā)

生泌尿系感染。

6.功能鍛煉

功能鍛煉能起到舒筋活絡、強壯筋骨、加速骨連接的作

用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點式功能鍛煉、四點

式功能鍛煉、三點式功能鍛煉、飛燕點水法）是預防肌肉萎

縮、關(guān)節(jié)強直、恢復腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此

要指導患者進行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者，開始時

需要在護理人員的幫助下，使臀、腰背部離開反面每日做3-4

次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好,動作要

協(xié)調(diào)，循序漸進，由少到多，逐漸加大。60歲以下的患者，一般

能較好地完成四點式功能鍛煉，要求每次完成200下以上。

護理人員每日觀察患者練功，并做好記錄。囑患者勿過早下

床活動，鍛煉時勿急躁，循序漸進、持之以恒，才有利于早日

康復。

三、療效評價

（一）評價標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局，南京

大學出版社，1999）中骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折療效標準

分為優(yōu)、良、差。視覺模擬評分（visualanalogscale,VA

S）是劃一條長10cm直線，左端代表無疼痛（0分），右端代

表劇烈疼痛（10分），評分時先讓患者在直線上劃點，然后

測量無疼痛端至劃點間的距離，該距離即為實際得分。

優(yōu)：0-3分。

良：3~5分。

差：5分以上。

四、難點分析及解決方法

單純胸腰椎體壓縮性骨折是臨床常見多發(fā)骨折，中醫(yī)正

骨治療該病具有獨有的優(yōu)勢特點，經(jīng)過本協(xié)作組這幾年的不

斷臨床應用和改進，對單純胸腰椎體壓縮性骨折的治療取得

了較好的療效。我院在治療中，結(jié)合協(xié)作組的方案，進行了

部分改進，包括：骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者、青壯

年爆裂胸腰椎體壓縮骨折，采用的中醫(yī)特色手法體位復位加

椎體成形骨水泥、自體（人工可吸收）骨粒填充術(shù)，止痛效

果滿意,VAS評分由治療前的4.2分提高到治療后的7.5分；

患者臥床時間明顯減少。椎體高度的恢復滿意。椎體高度恢

復率在78%o

但目前有以下三個問題作為難點正在困擾著臨床。

1、手法體位復位加體外經(jīng)皮及椎弓根撬撥方法是中醫(yī)

正骨方法的進一步探索。在實際操作中，經(jīng)皮及椎弓根撬撥

需要在X-ray射線下操作，對醫(yī)生和患者都有輻射損傷，尤

其在確定進釘點的定位開始，要反復透視。解決這一難題的

思路：可以根據(jù)每一個胸腰椎體棘突與椎弓根的恒定關(guān)系，

測量出兩者的距離和夾角，設計出定位器，并將建立出數(shù)學

模型，術(shù)前只要將椎體的影像學有關(guān)數(shù)據(jù)測出，就可用定位

器快速準確進釘，可以減少輻射損傷。這將作為下一步的科

研課題。

2、在椎體內(nèi)的植入物問題上，老年人目前普遍應用骨

水泥作為填充劑，但其強度和彈性模量等均與自身椎體的不

同，術(shù)后遠期是否會發(fā)生相鄰椎體的骨折？這就是植入物的

改進問題。解決的思路：這將作為下一步的科研課題。采用

生物降解材料，將與科研院所合作開展科研攻關(guān)。

3、單純胸腰椎體壓縮性骨折的入組標準中是穩(wěn)定骨折,

按dians分類為1、2、3型，椎體后壁骨塊侵占椎管小于30%,

且無脊