醫(yī)生開具的耳喉鼻科病歷模板

會計實操文庫醫(yī)生開具的耳喉鼻科病歷模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡潔描述患者主要的耳、鼻、喉相關(guān)癥狀及持續(xù)時間，如“鼻塞、流涕1周”“耳鳴3天”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細描述癥狀出現(xiàn)的時間、誘因等。例如：“1周前因受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，起初為清水樣鼻涕，逐漸變?yōu)槟撔员翘?。?.主要癥狀特點：耳部癥狀：如耳鳴的性質(zhì)（嗡嗡聲、蟬鳴聲等）、持續(xù)時間、是否伴有聽力下降、眩暈等?！岸Q為持續(xù)的嗡嗡聲，24小時不間斷，伴有輕度聽力下降，無眩暈。”鼻部癥狀：鼻塞的程度（單側(cè)或雙側(cè)、完全或不完全堵塞）、流涕的性質(zhì)（清水樣、膿性、血性等）、有無噴嚏、鼻癢等?！半p側(cè)鼻塞，呈持續(xù)性，膿性鼻涕，伴有頻繁噴嚏和鼻癢?！焙聿堪Y狀：咽痛的程度、性質(zhì)（刺痛、鈍痛等）、是否伴有吞咽困難、聲音嘶啞等?！把释礊榇掏锤校萄蕰r加重，伴有輕度聲音嘶啞，無吞咽困難。”3.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“鼻塞逐漸加重，耳鳴也越來越明顯，且出現(xiàn)了頭痛癥狀?！?.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭痛、頭暈等伴隨癥狀。例如：“伴有低熱、咳嗽，少量白色黏痰，頭痛以額部為主?！?.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行服用感冒藥（具體名稱），癥狀無明顯緩解。曾在社區(qū)醫(yī)院就診，給予抗生素（具體名稱）治療3天，效果不佳?！彼?、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往體健，無慢性疾病史，無手術(shù)史、外傷史、輸血史。”3.藥物過敏史：對何種藥物過敏。如：“對頭孢類藥物過敏。”五、個人史1.生活習慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“無吸煙、飲酒史?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無接觸有害物質(zhì)。如：“從事辦公室工作，無特殊有害物質(zhì)接觸史?！?.耳部相關(guān)：有無長期佩戴耳機、耳部外傷史、耳部手術(shù)史等?！盁o長期佩戴耳機習慣，無耳部外傷及手術(shù)史?！?.鼻部相關(guān)：有無長期接觸粉塵、刺激性氣味史，有無過敏性鼻炎家族史等?！盁o長期接觸粉塵及刺激性氣味史，家族中無過敏性鼻炎患者?！?.喉部相關(guān)：有無過度用嗓史（如教師、歌手等職業(yè)）、喉部外傷史、喉部手術(shù)史等。“非過度用嗓職業(yè)，無喉部外傷及手術(shù)史。”六、家族史1.家族中有無類似耳、鼻、喉疾病患者。如：“家族中無耳、鼻、喉相關(guān)疾病患者?！?.有無遺傳疾病史。如：“否認家族遺傳疾病史?！逼摺Ⅲw格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.耳部檢查：外耳：耳廓外形正常，無畸形、紅腫、壓痛，外耳道通暢，無分泌物、異物。中耳：鼓膜完整，標志清晰，無充血、穿孔。聽力檢查：粗測聽力正常/下降（描述具體情況）。3.鼻部檢查：外鼻：外形正常，無畸形、紅腫、壓痛。鼻腔：黏膜充血/蒼白/水腫，鼻甲肥大/縮小，鼻中隔居中/偏曲，鼻腔內(nèi)有/無分泌物（描述性質(zhì)）。4.喉部檢查：外喉：頸部無腫脹、壓痛，甲狀腺無腫大。口咽：咽部黏膜充血/蒼白，扁桃體無腫大/腫大（描述程度）。喉：間接喉鏡下見喉部黏膜充血/蒼白，聲帶光滑/粗糙（描述具體情況），活動度正常/受限。八、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體數(shù)值]%，淋巴細胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。過敏原檢測（如有必要）：陰性/陽性（具體過敏原）。2.影像學檢查：耳部CT（如有必要）：未見明顯異常/描述具體異常情況。鼻竇CT（如有必要）：鼻竇未見明顯異常/描述具體異常情況。九、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱，如急性鼻炎、神經(jīng)性耳鳴等]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點。例如：“與過敏性鼻炎鑒別，過敏性鼻炎多有過敏原接觸史，表現(xiàn)為頻繁噴嚏、清水樣鼻涕、鼻癢等，過敏原檢測可陽性?！笔?、治療方案1.一般治療：休息、避免勞累、清淡飲食等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予糠酸莫米松鼻噴霧劑，每日一次，噴鼻。阿莫西林膠囊，每次0.5g，每日三次，口服，療