營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查授課人：?jiǎn)螕舸颂幪砑游谋揪唧w內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)，根據(jù)需要可酌情增減文字。主要內(nèi)容CONTENTS營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查PART01營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)01營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(NutritionalAssessment)：由專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率（%）英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28眾多臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院患者都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中國(guó)外住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)臨床?？芅RS2002適用率（%）營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率（%）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8腎內(nèi)95.130.043.0神經(jīng)86.711.337.8平均95.718.738.6國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

體重體重指數(shù)(BMI)

中臂圍中臂肌圍三頭肌皮褶厚度

……1、病史收集2、人體測(cè)量3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查步驟營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量

體重體重指數(shù)(BMI)

中臂圍中臂肌圍三頭肌皮褶厚度

……

亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)(WHO,2000年)：

<18.5 體重過(guò)低

18.5~22.99 正常

23~24.99 超重（肥胖前期）

25~29.99 肥胖I級(jí)

30 肥胖II級(jí)BMI=體重(kg)

身高2(m2)人體測(cè)量

體重體重指數(shù)(BMI)

中臂圍中臂肌圍三頭肌皮褶厚度

……臂肌圍

(armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）實(shí)驗(yàn)室檢查臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）反映蛋白質(zhì)代謝肌酐身高指數(shù)尿3-甲基組氨酸血漿蛋白整體蛋白質(zhì)更新率氮平衡反映細(xì)胞免疫功能總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)

T細(xì)胞亞群

NK細(xì)胞活力營(yíng)養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080～9060～79<60體重指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080～9060～80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080～9060～79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15存在營(yíng)養(yǎng)不良再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？晚了！如何更早的得知并干預(yù)？營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查PART01營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查02營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionalRisk)：現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但如果忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后；有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良ESPEN2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的依據(jù)降低并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度減少資源消耗緩解肌體功能的惡化02040103?營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃重新評(píng)估計(jì)劃更新?tīng)I(yíng)養(yǎng)地點(diǎn)評(píng)估患者監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持停止出院計(jì)劃入院無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需在院治療無(wú)需再住院狀況變化達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)NutritioninClinicalPract2002,17:384-391營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo)的選擇有效性-每項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)養(yǎng)直接相關(guān)可靠性-測(cè)量者之間測(cè)量的結(jié)果差異小實(shí)用性-快速、簡(jiǎn)單、合理指導(dǎo)性-明確的篩查結(jié)論影響醫(yī)療方案過(guò)去現(xiàn)在未來(lái)營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查PatientJourney患者是否受益？——“結(jié)局”是否改善?“結(jié)局”指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率；住院時(shí)間(如:手術(shù)后住院時(shí)間)；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(如:并發(fā)癥減少、費(fèi)用降低)；生活質(zhì)量(雙盲)；生存率、死亡率。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具1987199920002003主觀全面評(píng)定(SubjectiveGlobeAssessment,SGA)（注：此處的“評(píng)定”實(shí)為篩查性）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)（注：適用于社區(qū)）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NutritionalRiskScreening,NRS2002)（注：住院患者，基于128個(gè)RCT的循證）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MiniNutritionalAssessment,MNA)（注：適用于老年/社區(qū)）NRS2002循證基礎(chǔ)：基于128RCT研究（n＝8944）的統(tǒng)計(jì)分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2004引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)理念NutritionalRisktoolBased128RCT灰色：結(jié)局有改善黑色：結(jié)局沒(méi)有改善Reference:KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)Whobenefitsfrompromisingcare(Nutritionsupport)？

2002年，由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)NRS2002，被ESPEN認(rèn)知和推薦，適用于成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；2002年以后，丹麥Kondrup等發(fā)表的多中心臨床研究（212個(gè)中心參加）表明，《NRS2002》在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具不可比擬的優(yōu)勢(shì)；《NRS2002》被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首要工具。NRS

2002

在國(guó)際的應(yīng)用NRS

2002

在中國(guó)的應(yīng)用2004年，陳偉等進(jìn)行了NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國(guó)人群BMI正常值，應(yīng)用NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查并判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持是可行的；2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)對(duì)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于99%以上的中國(guó)住院患者。NRS

2002

的使用是：任何問(wèn)題有“是”的回答，進(jìn)行表2的評(píng)估；否：所有問(wèn)題，患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估（如：患者接受了大型手術(shù)），需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第一步：開(kāi)始評(píng)估YesNO1BMI<20.5?2患者3個(gè)月內(nèi)是否有體重丟失？3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少？4患者是否有重癥疾?。浚╡.g：重癥監(jiān)護(hù)治療）NRS

2002

的使用營(yíng)養(yǎng)不良狀況（營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分）疾病嚴(yán)重程度（疾病有關(guān)評(píng)分）0分營(yíng)養(yǎng)狀況正常0分營(yíng)養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食是正常需求的50-75%1分輕度慢性性疾病患者發(fā)生骨折。慢性疾病，如腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，發(fā)生急性并發(fā)癥2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5同時(shí)一般狀況差或前一周的飲食是正常需求的25-50%2分中度比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5同時(shí)一般狀況差或前一周飲食是正常需求的0-25%3分重度腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分值+分值=總分年齡超過(guò)70歲總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）總評(píng)分計(jì)算方法：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+年齡評(píng)分第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS

2002

的使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)果結(jié)論：總分值≥3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃；總分值<3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良NRS

2002

的使用——實(shí)踐病例介紹（XXX,男，73歲）主訴：胃部不適，偶感隱痛半年，近日有嘔吐，飲食差；現(xiàn)病史：4個(gè)月前起常感胃部不適，時(shí)伴隱痛；近2-3個(gè)月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近7公斤。近日常感胃脹，有時(shí)嘔吐宿食；無(wú)嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T36.5℃,HR

90次/分,BP

140/88mmHg;身高170cm，體重55kg。神清，消瘦，腹平，無(wú)明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見(jiàn)少量素食和液體潴留；病理檢查：胃竇部腺癌；心肺功能：無(wú)明顯異常。NRS

2002

的使用——實(shí)踐第一步：開(kāi)始評(píng)估YesNO1BMI<20.5?2患者3個(gè)月內(nèi)是否有體重丟失？3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少？4患者是否有重癥疾??？55kg÷1.7m2=19.03第二步：評(píng)分營(yíng)養(yǎng)不良狀況：近2-3個(gè)月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近7公斤疾病嚴(yán)重程度：胃竇部腺癌年齡：73歲2分2分1分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)√√√√5分NRS

2002

的核心問(wèn)題原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重的變化。近1周飲食攝入量的變化。體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可評(píng)定。將年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。NRS

2002

的應(yīng)用對(duì)于NRS評(píng)分≥3分的患者應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃1、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損（≥3分）2、嚴(yán)重疾?。ā?分）3、中度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）4、輕度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋