廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評估申請表

——-2-—廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評估申請表單位全稱：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：廣東省人力資源和社會保障廳制

溫馨提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出納入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請的，應(yīng)如實(shí)提供以下材料：1．法人資格證書和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人的有效身份證件；2．經(jīng)衛(wèi)生健康及中醫(yī)藥行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。如屬部隊(duì)駐粵醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還需提交經(jīng)軍隊(duì)主管部門頒發(fā)的為民醫(yī)療服務(wù)許可證。

一、告知承諾事項(xiàng)告知內(nèi)容：根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報(bào)和提交的所有信息、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過其他部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如有不實(shí)或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請社會保險(xiǎn)行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報(bào)和提交的所有信息均準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、有效。2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實(shí)承諾，將被人力資源社會保障部門按《社會保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單管理，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。單位公章：法定代表人（簽章）：承諾日期：年月日二、單位基本情況單位全稱執(zhí)業(yè)許可證號(全國唯一標(biāo)識碼)有效期限年月日-年月日執(zhí)業(yè)地址郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別編制床位數(shù)所有制形式經(jīng)營性質(zhì)營利□非營利□醫(yī)院等級工傷保險(xiǎn)協(xié)議首次簽約時(shí)間主管單位名稱單位銀行賬號信息銀行名稱_________銀行_________支行（分行）賬戶戶名開戶銀行賬號注冊資金醫(yī)療用房建筑面積㎡法定代表人主要負(fù)責(zé)人實(shí)際控制人聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱人員構(gòu)成高級職稱中級職稱初級職稱總?cè)藬?shù)醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他合計(jì)床位情況核定床位數(shù)：實(shí)際開放床位數(shù)：門診科室：個(gè)，其中工傷特色科室：個(gè)住院病區(qū)：個(gè)，其中工傷特色病區(qū)：個(gè)床位：張，其中工傷特色床位：張單位主要業(yè)務(wù)及特色介紹三、申報(bào)項(xiàng)目及服務(wù)能力申請前的費(fèi)用情況（上年度）門診住院門診人次門診總費(fèi)用（萬元）門診次均費(fèi)用（元）住院人次住院總費(fèi)用（萬元）住院次均費(fèi)用（元）總費(fèi)用：萬元納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理情況屬于醫(yī)保定點(diǎn)□；不屬于醫(yī)保定點(diǎn)□最近一次醫(yī)保服務(wù)協(xié)議起止時(shí)間：年月日至年月日服務(wù)能力介紹（請對已開展醫(yī)療服務(wù)或工傷醫(yī)療服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況和門診住院診療服務(wù)情況、場地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷醫(yī)療服務(wù)能力如工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等情況說明）：主要科室設(shè)置情況（可只填寫與工傷醫(yī)療有關(guān)的科室情況）科室名稱床位數(shù)臨床醫(yī)師人數(shù)注冊護(hù)士人數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話業(yè)務(wù)范圍大型醫(yī)療設(shè)備設(shè)備名稱規(guī)格使用情況說明CT是或否MRIＥＣＴSPECT超聲診斷設(shè)備（含彩色多普勒）心臟及血管造影X線機(jī)醫(yī)用直線加速器其他：列舉式申報(bào)材料清單序號名稱說明四、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位意見（蓋章）年月日所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日評估專家組意見專家組簽名：年月日備注：1.此表用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)時(shí)填報(bào)。2.工傷醫(yī)療有關(guān)科室主要是指在工傷傷情治療（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)優(yōu)勢的科室，如骨傷科、外科、眼科、燒傷科等。3.申請表一式五份，申請單位、省人力資源社會保障行政部門、市人力資源社會保障行政部門、省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。4.第二、三項(xiàng)相關(guān)表格頁面不足可另附頁。附件3廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評分表項(xiàng)目具體內(nèi)容分值得分備注技術(shù)能力（30分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、床位數(shù)與醫(yī)護(hù)比等符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。15分在骨傷科、外科、眼科、燒傷科等工傷救治或中毒、塵肺等職業(yè)病防治方面具有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢。10分醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的參保單位或工傷職工較多，且周邊沒有或較少工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。5分信息化建設(shè)（20分）有健全和完善的信息化管理制度和統(tǒng)計(jì)信息管理制度，有完善齊全的軟硬件系統(tǒng)設(shè)備，對醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)行全流程信息化管理，支持宏觀統(tǒng)計(jì)分析。10分具備與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息查詢的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行條件。10分內(nèi)部管理（20分）內(nèi)部管理（20分）有健全和完善的財(cái)務(wù)會計(jì)管理制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)活動進(jìn)行全面管理，建立監(jiān)督內(nèi)控機(jī)制。3分有健全完善的符合工傷服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全管理制度；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，明確常規(guī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5分健全的設(shè)備管理制度，各種醫(yī)療設(shè)備、器材建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備有建立檔案。3分建立了與工傷醫(yī)療管理相關(guān)的內(nèi)部管理制度，并配備機(jī)構(gòu)和人員。3分醫(yī)療機(jī)構(gòu)干凈整潔，無亂貼亂掛，功能分區(qū)合理。3分設(shè)立單獨(dú)的業(yè)務(wù)檔案室，病歷管理質(zhì)量均為合格。3分每確定1份不合格病歷，扣1分，扣完為止。價(jià)格管理（20分）遵守國家、省、市相關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；公示醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格信息及政府指導(dǎo)價(jià)的。10分各占5分。按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)收費(fèi)清單；建立日清單及出院結(jié)算明細(xì)單制度；建立自費(fèi)項(xiàng)目、藥品知情確認(rèn)制度。10分隨機(jī)抽查，未按規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣1分，扣完為止。服務(wù)能力（10分）設(shè)立導(dǎo)診臺、觸摸屏、指示牌，公布就醫(yī)流程、專家姓名和聯(lián)系方式，方便工傷職工看病就醫(yī)。5分建立健全醫(yī)療糾紛投訴和處理機(jī)構(gòu)，并有專人負(fù)責(zé)，公布投訴電話、信箱，暢通投訴渠道，及時(shí)受理、處置患方投訴。5分總分100分備注：此表用于申請納入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的資格評估。附件4廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更（備案）申請表（單位公章）填表日期：年月日服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)名稱地址法人代表及聯(lián)系電話工傷保險(xiǎn)聯(lián)系人及聯(lián)系電話申請?jiān)蜃兏?xiàng)目變更前變更后申請資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》□（有效期限：）；2.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算銀行賬戶信息□；3.新增服務(wù)范圍，需提供項(xiàng)目價(jià)格、人員資質(zhì)及相關(guān)資料□；4.其他資料□：社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見備注：此表用于工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理信息變更備案。附件5廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查情況記錄表協(xié)議機(jī)構(gòu)名稱核查地點(diǎn)核查科室核查人員核查時(shí)間核查內(nèi)容我們（至少2人）是（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱）核查人員，現(xiàn)按規(guī)定對你方工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行現(xiàn)場核查，核查具體內(nèi)容為：核查情況相關(guān)證據(jù)（可附件）核查情況確認(rèn)情況屬實(shí)□；情況不屬實(shí)□；其他（請說明原因）:被核查科室簽章：日期：工傷保險(xiǎn)（社保)管理科室簽章：日期：核查人員簽名：日期：備注：此表用于日常監(jiān)督。附件6廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議狀態(tài)變更（備案）通知書：茲因原因，于年月日與你方（填寫中止、解除、終止、繼續(xù)履行等情形）工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，特此通知。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)：（公章）年月日附件7廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)考核評分表一級項(xiàng)目二級項(xiàng)目具體內(nèi)容分值得分備注一、基礎(chǔ)評分事項(xiàng)（100分）日常監(jiān)督（占比60%）質(zhì)量管理①是否上線應(yīng)用身份認(rèn)證識別系統(tǒng)，核驗(yàn)工傷職工身份，將社會保障卡作為工傷職工就醫(yī)的主要憑證；

②是否按照國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕無指征住院、掛床住院、過度醫(yī)療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

③是否存在推諉接收工傷職工入院或者故意延長住院期限的行為；

④是否準(zhǔn)確填寫病案首頁和病案編碼，病歷書寫是否規(guī)范、記載清楚、完整，病歷記載是否包括姓名、性別、年齡、職業(yè)，注明受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因；

⑤是否按規(guī)定出院帶藥。50分結(jié)算管理①執(zhí)行目錄情況：是否嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等管理規(guī)定和支付標(biāo)準(zhǔn)；

②執(zhí)行知情確認(rèn)情況：工傷職工使用工傷保險(xiǎn)目錄外項(xiàng)目及超出工傷醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的，是否經(jīng)工傷職工或其近親屬、用人單位簽字確認(rèn)同意；

③執(zhí)行傷病分離情況：是否如實(shí)診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情，是否將治療非工傷傷情的醫(yī)療費(fèi)用按工傷保險(xiǎn)待遇政策結(jié)算；

④提供信息材料情況：是否真實(shí)、完整、及時(shí)提供病案首頁、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、費(fèi)用結(jié)算單等工傷醫(yī)療費(fèi)用信息；是否通過系統(tǒng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳工傷職工或用人單位已支付的工傷醫(yī)療費(fèi)信息；是否配合人力資源社會保障部門及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書、醫(yī)療檔案等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料；

⑤結(jié)算情況：是否將能辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病例按非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算處理；是否按規(guī)定將參保職工認(rèn)定工傷前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。50分定期監(jiān)督（占比40%）基礎(chǔ)管理①是否配備專門機(jī)構(gòu)和專兼職人員負(fù)責(zé)對接經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并從事工傷醫(yī)療管理服務(wù)；

②是否遵守國家、省和市醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；是否有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

③是否仍符合工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)基本條件；

④基本信息發(fā)生變化的，是否及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息備案手續(xù)。信息變更影響評估結(jié)果的，是否配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新評估；

⑤有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，是否加強(qiáng)對各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的日常管理監(jiān)督。25分服務(wù)管理①是否認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務(wù)以及預(yù)約掛號、移動支付、查詢打印、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等便捷服務(wù)；

②是否妥善處理工傷就醫(yī)方面的舉報(bào)投訴和社會監(jiān)督反映問題，配合人力資源社會保障部門處理工傷保險(xiǎn)方面的矛盾和爭議，為工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷醫(yī)療待遇審核及疑難病案提供相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢、解釋和指導(dǎo)；

③是否配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好協(xié)議管理考核、滿意度測評、工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；

④在協(xié)議履行期間與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議的，是否依法依規(guī)解決爭議；

⑤是否存在醫(yī)療保險(xiǎn)失信行為。35分信息系統(tǒng)建設(shè)①是否配置相應(yīng)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，并按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)要求完成通信鏈路的聯(lián)通、數(shù)據(jù)接口改造、聯(lián)調(diào)測試驗(yàn)收、聯(lián)網(wǎng)和非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳送和系統(tǒng)升級等工作，實(shí)現(xiàn)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通；

②是否開展工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和目錄匹配，準(zhǔn)確按項(xiàng)目分類結(jié)算，配合做好智能監(jiān)控；

③因系統(tǒng)故障等特殊原因?qū)е鹿毠の茨芗皶r(shí)結(jié)算的，是否主動與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，共同解決系統(tǒng)故障；

④是否遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，采取措施對協(xié)議履行過程中形成的數(shù)據(jù)、材料等保密，保護(hù)參保人隱私。25分宣傳培訓(xùn)①是否做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)宣傳和培訓(xùn)；

②是否在本單位顯要位置懸掛工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)牌、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)宣傳欄和就醫(yī)指引，公布經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的基金監(jiān)督舉報(bào)和經(jīng)辦服務(wù)咨詢渠道及方式；

③是否及時(shí)準(zhǔn)確向工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策和就醫(yī)結(jié)算流程。15分二、加分事項(xiàng)（10分）開展康復(fù)早期介入服務(wù)①與工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟，在醫(yī)療階段開展早期康復(fù)治療；

②工傷職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定且經(jīng)勞動鑒定委員會確認(rèn)需繼續(xù)康復(fù)治療的，是否引導(dǎo)工傷職工轉(zhuǎn)診至工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)工傷康復(fù)治療。3分部門聯(lián)動與配合①積極協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派出醫(yī)療專家開展工傷醫(yī)療待遇審核、監(jiān)督考核、病案評審等工作的；

②積極配合人力資源社會保障部門上傳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告及電子影像資料等；

③主動發(fā)現(xiàn)并積極配合人力資源社會保障部門查處冒名就醫(yī)等騙保行為的。3分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運(yùn)行①醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次與上年比較情況；

②配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)記賬服務(wù)的。4分備注：1.此表用于年度考核和協(xié)議期滿考核。2.考核滿分為100分。綜合得分=日常監(jiān)督×60%+定期監(jiān)督×40%+加分事項(xiàng)。總分超過100分的，按100分計(jì)。3.簽一年協(xié)議的，年度考核和協(xié)議期滿考核合并開展；簽兩年協(xié)議的，第二年的年度考核與協(xié)議期滿考核合并開展，綜合得分中第一年、第二年的考核分值權(quán)重各占50%；簽三年協(xié)議的，第三年的年度考核與協(xié)議期滿考核合并開展，綜合得分中第一年、第二年、第三年的考核分值權(quán)重分別占30%、30%和40%。年度考核得分60分（不含）以下的，為“年度考核不合格”，應(yīng)中止協(xié)議進(jìn)行整改；完成整改后，協(xié)議可繼續(xù)履行；協(xié)議期滿考核的綜合得分60分及以上的，考核結(jié)果為合格，可續(xù)簽協(xié)議。5.因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險(xiǎn)基金支出而解除協(xié)議的，考核得分為零分。附件8廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)滿意度測評表序號項(xiàng)目具體內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分1服務(wù)態(tài)度對接診醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度的認(rèn)同度滿意20分；較滿意15分；一般10分；差0分。202政策掌握與運(yùn)用工作人員知曉工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付與結(jié)算政策，并協(xié)助申請工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算