肛腸專業(yè)技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定與要求

肛腸專業(yè)技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定與要求腸鏡檢查的技術(shù)管理（一）腸鏡檢查的禁忌癥1.有腹膜刺激癥狀的患者如：腸穿孔、腹膜炎等，禁忌做檢查。2.腹腔、盆腔手術(shù)后早期，懷疑有穿孔、腸瘺或廣泛腹腔粘連者，禁忌做檢查。3.肛管直腸狹窄、內(nèi)窺鏡無法插入時(shí)，不宜做檢查。4.年老體衰、嚴(yán)重高血壓、貧血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做檢查。5.女患者月經(jīng)期不宜做檢查，妊娠期應(yīng)慎做。6.肛管直腸急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周膿腫等，避免做檢查。（二）無痛腸鏡診療術(shù)的注意點(diǎn)1.檢查前注意點(diǎn)1.1建議有家人陪同檢查（如：麻醉簽字、檢查后），術(shù)前取下假牙，女士卸妝。1.2年齡在40歲以上的患者，做腸鏡檢查前應(yīng)做心電圖和血壓測定。1.3在檢查前要詳細(xì)解釋，交代注意事項(xiàng)，保持輸液通暢。1.4腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥或清潔灌腸（懷疑惡性腫瘤者清潔灌腸不做）。說明：◆藥物選擇各醫(yī)院自定?！羲幬锓脮r(shí)間：按藥物性能使用，特殊情況用藥時(shí)間不少于4小時(shí)?！舯匾獣r(shí)清潔灌腸：不宜使用大腸水療（清潔的腸道準(zhǔn)備尤為重要，視野清晰是避免并發(fā)癥的關(guān)鍵）。2.檢查中注意點(diǎn)2.1連接好生命體征監(jiān)護(hù)儀。2.2備好氧氣、各種搶救器材及藥物。2.3在檢查過程中注意觀察患者呼吸、臉色、心率、血氧飽和度等。3.檢查后注意點(diǎn)3.1檢查完畢注意觀察患者一般情況，完全清醒后方可離開（醫(yī)務(wù)人員或家屬陪同）。3.2檢查后24小時(shí)內(nèi)不得駕駛機(jī)動(dòng)車輛、進(jìn)行機(jī)械操作和從事高空作業(yè)。（三）腸鏡檢查與治療并發(fā)癥（腸穿孔）的預(yù)防和處置并發(fā)腸穿孔的原因：腸道準(zhǔn)備視野不清、檢查操作不當(dāng)、有炎癥性腸病基礎(chǔ)、腹腔手術(shù)后、腸道畸形等。1.檢查人員（醫(yī)生、護(hù)士）要求:具備相應(yīng)資質(zhì)（醫(yī)生具有主治以上職稱，參加過內(nèi)鏡操作專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)士具有二級(jí)以上醫(yī)院專業(yè)操作上崗培訓(xùn)經(jīng)歷）和熟練的操作技能、技巧（能熟練操作奧林巴斯腸鏡等內(nèi)窺鏡及工作站系統(tǒng)；能熟練運(yùn)用腸鏡對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療、活檢）。1.1雙人操作進(jìn)行檢查時(shí)，助手必須服從腸鏡醫(yī)生的指導(dǎo)。1.2腸鏡醫(yī)生要熟練掌握所使用腸鏡及治療器械（包括高頻電發(fā)生器等）的性能。1.3實(shí)施病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、腸鏡檢查與治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。要熟悉被檢查患者的情況，詢問病史，如：年齡、體質(zhì)、既往有無腹部手術(shù)史，是否有炎癥性腸病及其它既往腸病史。1.4腸鏡檢查前應(yīng)先行直腸指檢（了解腸管局部情況）。1.5腸鏡下治療的病人，視病情決定留院觀察的時(shí)間。術(shù)中治療有一定難度、估計(jì)易發(fā)生并發(fā)癥的患者（如：息肉多、息肉大）需住院觀察。1.6為了便于觀察，腸鏡治療后原則上當(dāng)天不做肛門手術(shù)、不做大腸水療及藥物保留灌腸（除外肛門部急性出血需手術(shù)止血者）。2.發(fā)生腸穿孔后，有處置能力的醫(yī)院應(yīng)早期、積極手術(shù)治療。2.1檢查時(shí)可見腹膜腔游離組織（如：大網(wǎng)膜、腸管）。2.2檢查后如有腹部劇烈疼痛，腹脹，檢查腹部有明顯腹膜炎癥狀（如：有腹肌緊張、明顯壓痛，反跳痛者）。2.3經(jīng)腹部平片、透視發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體者可明確診斷腸穿孔，應(yīng)立即做好剖腹探查準(zhǔn)備，施行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔沖洗及腹腔引流術(shù)。但術(shù)前必須立即請(qǐng)外科專家會(huì)診，并決定手術(shù)方案。2.4對(duì)穿孔高?；颊叱Ｒ?guī)禁食1天（如：遲發(fā)性穿孔）。2.5無處置能力的醫(yī)院應(yīng)就近轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。直腸癌漏診的預(yù)防措施（一）直腸指檢（雙重）：門診醫(yī)生指檢（門診病歷上應(yīng)有記錄）+手術(shù)前手術(shù)醫(yī)生指檢（手術(shù)記錄上應(yīng)有記錄）。（二）直腸鏡檢。（三）病理學(xué)檢查。（四）直腸癌的高發(fā)部位是距肛緣6CM以下，應(yīng)仔細(xì)指檢。對(duì)有便血而未觸及腫塊者須腸鏡檢查。觸及腫塊以及腸鏡發(fā)現(xiàn)腫塊者須做活檢。肛門手術(shù)出血的技術(shù)管理（一）術(shù)前預(yù)防及處理措施1.對(duì)每位患者實(shí)行首診醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2.術(shù)前詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙做好相應(yīng)處理。3.手術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)器械及一次性耗材（如吻合器等）質(zhì)量。（二）術(shù)中預(yù)防及處理措施規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程，不隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍；止血徹底；結(jié)扎痔核要牢靠；術(shù)畢肛門內(nèi)可置入引流管（PPH、TST、VOS等手術(shù)），用凡士林紗布填塞壓迫6～12小時(shí)，個(gè)別有滲血情況者可局部用云南白藥或三七粉等藥物壓迫止血。（三）術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)后出現(xiàn)出血情況，手術(shù)醫(yī)生第一時(shí)間內(nèi)應(yīng)查明出血原因，給于相應(yīng)處理。1.1手術(shù)粗糙，未達(dá)到徹底止血。1.2結(jié)扎止血時(shí)打結(jié)呈滑結(jié)，滑結(jié)脫落。1.3術(shù)中滲血，手術(shù)結(jié)束時(shí)滲血處未作徹底止血或紗布?jí)浩炔坏?4小時(shí)。1.4肛門檢查動(dòng)作過于粗糙。1.5術(shù)后排便時(shí)間過早或大便干結(jié)。2.護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，把檢查肛門敷料滲血情況作為巡視的主要內(nèi)容并作書面記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)立即請(qǐng)示首診醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師。3.換藥要輕柔，切記使用暴力，盡量減少檢查次數(shù)，痔核脫落期間盡量減少劇烈活動(dòng)。4.避免大便干結(jié)。特別是PPH、TST術(shù)后給予通便藥物使用，保證每日大便一次，可口服潤滑腸道藥物，嚴(yán)禁使用腸道刺激性藥物。5.手術(shù)后按常規(guī)使用止血藥。6.術(shù)后7～12天為繼發(fā)出血期，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出血情況。觀察出血內(nèi)容：6.1便血，血色鮮紅附于便表面或夾在便中代表還在活動(dòng)性出血。6.2排便時(shí)純鮮紅色代表出血量較大。6.3排出便呈暗紅色，便成形代表術(shù)后有出血，但目前可能已停止出血。肛門手術(shù)無痛的技術(shù)管理（一）肛門術(shù)后疼痛的原因1.手術(shù)中操作粗暴。2.痔大塊切除，術(shù)后肛門區(qū)皮膚水腫。3.適應(yīng)癥把握不嚴(yán)格，切除組織過多。4.術(shù)后患者不配合，不按醫(yī)囑處理傷口。5.術(shù)后局部血栓形成。6.術(shù)后切口粘連、假愈合。7.術(shù)后大便嵌塞直腸，沒有及時(shí)通便及術(shù)后調(diào)理。8.術(shù)后長期稀便，大便呈酸性刺激傷口。9.本身有結(jié)腸炎的患者，術(shù)后炎癥未及時(shí)控制。10.患者個(gè)體差異，對(duì)疼痛的耐受性較低。11.肛門切口疼痛。12.術(shù)區(qū)感染。13.手術(shù)創(chuàng)面粗糙，過渡的疤痕壓迫神經(jīng)末稍產(chǎn)生疼痛。14.切口感染性疼痛。15.肛門內(nèi)外括約肌因手術(shù)刺激所至痙攣性疼痛。16.PPH術(shù)式不規(guī)范，過低、切緣位于肛緣，吻合釘刺激肛緣神經(jīng)。（二）術(shù)后預(yù)防及處理措施1.對(duì)每位患者實(shí)行首診醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2.術(shù)前告知患者治療方案客觀，特別是對(duì)期望值過高的重癥患者，不要隨意給患者目前醫(yī)學(xué)條件達(dá)不到的承諾。3.術(shù)中麻醉安全有效，其麻醉方式可因人而定。4.嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥；術(shù)中規(guī)范操作，力求減少創(chuàng)傷，不大塊結(jié)扎組織。5.盡可能對(duì)同一病人不作多病同治，選擇當(dāng)前最主要的疾病治療，力爭減少醫(yī)源性創(chuàng)傷。6.術(shù)后提前服用鎮(zhèn)痛藥物，重癥患者采用鎮(zhèn)痛泵等。7.肛周美蘭神經(jīng)阻滯術(shù)。8.術(shù)后按時(shí)正規(guī)換藥，及時(shí)認(rèn)真的復(fù)查患者，及時(shí)處理并發(fā)癥。肛門手術(shù)狹窄的技術(shù)管理（一）肛門術(shù)后狹窄原因1.肛門手術(shù)中切除過多皮膚，疤痕攣縮引起肛門狹窄。2.PPH術(shù)中切口過低，創(chuàng)面水腫及疤痕至狹窄。3.復(fù)雜性肛瘺術(shù)中過深、過大的創(chuàng)面。4.內(nèi)痔硬化劑注射過深、范圍過大，局部壞死面積過大至疤痕攣縮。5.復(fù)雜性環(huán)狀混合痔的患者術(shù)后沒有按時(shí)手法擴(kuò)肛。6.一些重癥患者沒有按時(shí)換藥，傷口假愈合。7.沒有嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，一次手術(shù)痔核太多，復(fù)雜性肛瘺或膿腫過度追求一次根治。為了配合門診主任承諾而違反了手術(shù)原則，追求肛門的平整美觀。（二）術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)中選擇切口適當(dāng)，盡量減少正常組織的損傷，保留足夠的皮和黏膜橋，內(nèi)痔和黏膜結(jié)扎不能過深，結(jié)扎點(diǎn)不能處于同一水面藥物注射按兩步注射法，藥量不能過大，注射完成要進(jìn)行按摩，注意無菌操作，PPH手術(shù)吻合口不能過高或過低。2.術(shù)后換藥時(shí)認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)有切口粘連和狹窄趨向者，及時(shí)行擴(kuò)肛治療。3.術(shù)后出現(xiàn)感染應(yīng)及時(shí)處理，防止大面積化膿性壞死，引起狹窄。4.術(shù)后不可長時(shí)間服用瀉藥維持排便，要保持軟而成形。5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真做好術(shù)后的治療管理（不要等到并發(fā)癥出現(xiàn)再去治療）。6.嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，以治療患者主訴為主，不擴(kuò)大治療肛門手術(shù)失禁的技術(shù)管理（一）肛門區(qū)術(shù)后失禁原因1.手術(shù)中損傷了肛管直腸環(huán)。2.過度損傷內(nèi)外括約肌及恥骨直腸肌。3.損傷了支配肛門括約肌的神經(jīng)。4.因術(shù)中出血，肛門內(nèi)填塞紗布時(shí)間過長，肛門一過性麻痹。5.術(shù)后美蘭注射濃度過高、量過大。（二）術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)中盡量減少對(duì)病變周圍組織的損傷，避免疤痕形成，肛門閉合不全引失禁。2.術(shù)中減少對(duì)肛管上皮和黏膜的損傷，保留排便感受器。3.術(shù)中減少對(duì)肛門括約肌的損傷，禁止切斷肛管直腸環(huán)，不能橫斷肛尾韌帶、恥骨直腸肌，以免肛門移位及肛直角消失而引起肛門失禁。肛門手術(shù)后創(chuàng)面延時(shí)性愈合的技術(shù)管理（一）創(chuàng)面延時(shí)性愈合的原因1.傷口引流不暢：肛管內(nèi)創(chuàng)面大而肛緣外創(chuàng)面小，肛管內(nèi)傷口過深而肛緣外傷口淺，術(shù)后肛門括約肌收縮痙攣，創(chuàng)面分泌物不能流出及血液循環(huán)障礙。這是造成傷口愈合緩慢的最主要原因。2.異物刺激：術(shù)中殘留的縫合線、結(jié)扎線未脫落或清除不徹底，被包埋在組織中，形成異物炎性刺激，是造成切口愈合緩慢的又一個(gè)主要原因。3.假愈合：肛瘺或膿腫切口深、窄、術(shù)后換藥技術(shù)差，換藥不及時(shí)或馬虎草率導(dǎo)致傷口橋形愈合；或肛瘺、膿腫的支管、盲管未徹底切開，這是引起肛瘺、膿腫術(shù)后切口愈合緩慢的常見原因。4.肉芽組織生長不良：長時(shí)間坐浴造成的肉芽組織水腫；創(chuàng)面較大，肛瘺管壁清除不徹底，局部血液循環(huán)差，肉芽生長緩慢；創(chuàng)面腐肉較多，新生肉芽組織不能正常生長等，都能使傷口愈合緩慢。5.創(chuàng)面繼發(fā)感染，用藥或換藥不當(dāng)，如創(chuàng)面用抗生素軟膏換藥時(shí)間太長。6.手術(shù)范圍擴(kuò)大化，如多病同期冶療，手術(shù)創(chuàng)傷過大，造成傷口愈合緩慢。7.手術(shù)操作不規(guī)范，手術(shù)時(shí)剝離組織面積過大，切除皮膚過多，致使組織缺損嚴(yán)重，肛緣皮膚再生能力降低。8.熏洗：患者洗擦傷口過勤，使傷口肉芽水腫，過度增生，生長腐肉，從而影響傷口愈合。9.全身因素：體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)不良及患有慢性全身消耗性疾病，如糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲亢、血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤等均能影響切口愈合。10.首診醫(yī)師?？浦R(shí)缺乏，日常換藥方法單一，不能正確判斷創(chuàng)口變化及病情進(jìn)展，不能及時(shí)正確調(diào)整術(shù)后治療方案。（二）術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)后預(yù)防1.1術(shù)前應(yīng)病情評(píng)估，術(shù)中應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)那锌冢苊馇谐^多皮膚而導(dǎo)致切口過大，并保持肛門引流通暢。1.2術(shù)后要及時(shí)清除傷口內(nèi)異物，如結(jié)扎線、大便、異物等。1.3術(shù)后傷口形成平坦的引流道，保持引流暢通，防止假愈合并使肉芽組織新鮮，防止過度生長。坐浴時(shí)水溫不宜過高，時(shí)間不超過15分鐘。1.4對(duì)于痔核界限明顯數(shù)量不多者，可采取痔核切除縫合術(shù)，對(duì)于環(huán)形痔和復(fù)雜性的手術(shù)可分期手術(shù)，先對(duì)癥治療。1.5手術(shù)中必須徹底清除膿液及壞死組織，必要時(shí)采用雙氧水、甲硝唑、等滲鹽水進(jìn)行膿腔內(nèi)沖洗。對(duì)于分泌物多、膿性、惡臭者有必要作膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有利于術(shù)后正確使用抗菌素。1.6不同的創(chuàng)口采用不同的引流方式，淺表創(chuàng)口通常采用凡士林紗條引流，較深的創(chuàng)口采用多孔像膠管引流；膿性分泌物多者每日可換藥二次，同時(shí)膿腔內(nèi)可適當(dāng)用甲硝唑等抗生素沖洗。根據(jù)引流量的減少情況，逐步為每日一次。1.7體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)不良及患有慢性全身消耗性疾病的患者，積極治療原發(fā)病，盡可能保持各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，再進(jìn)行手術(shù)。1.8加強(qiáng)首診醫(yī)生的肛腸專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行各病種的臨床路徑和診療常規(guī)，對(duì)術(shù)后的患者實(shí)施正確的治療方案。2.術(shù)后處理措施2.1術(shù)后保持創(chuàng)口引流通暢，及時(shí)去除過快生長的肉芽組織，清除傷口內(nèi)異物，防止愈合。2.2肉芽組織水腫者，要保持創(chuàng)面干燥，停止坐浴，用10%的高滲鹽水外敷，減少使用油脂膏劑。2.3橋形假愈合應(yīng)及時(shí)予以切開，換藥時(shí)