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肛腸專業(yè)技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定與要求腸鏡檢查的技術(shù)管理(一)腸鏡檢查的禁忌癥1.有腹膜刺激癥狀的患者如:腸穿孔、腹膜炎等,禁忌做檢查。2.腹腔、盆腔手術(shù)后早期,懷疑有穿孔、腸瘺或廣泛腹腔粘連者,禁忌做檢查。3.肛管直腸狹窄、內(nèi)窺鏡無(wú)法插入時(shí),不宜做檢查。4.年老體衰、嚴(yán)重高血壓、貧血、冠心病、心肺功能不全者,不宜做檢查。5.女患者月經(jīng)期不宜做檢查,妊娠期應(yīng)慎做。6.肛管直腸急性期感染或有疼痛性病灶,如肛裂、肛周膿腫等,避免做檢查。(二)無(wú)痛腸鏡診療術(shù)的注意點(diǎn)1.檢查前注意點(diǎn)1.1建議有家人陪同檢查(如:麻醉簽字、檢查后),術(shù)前取下假牙,女士卸妝。1.2年齡在40歲以上的患者,做腸鏡檢查前應(yīng)做心電圖和血壓測(cè)定。1.3在檢查前要詳細(xì)解釋,交代注意事項(xiàng),保持輸液通暢。1.4腸道準(zhǔn)備:口服瀉藥或清潔灌腸(懷疑惡性腫瘤者清潔灌腸不做)。說(shuō)明:◆藥物選擇各醫(yī)院自定。◆藥物服用時(shí)間:按藥物性能使用,特殊情況用藥時(shí)間不少于4小時(shí)?!舯匾獣r(shí)清潔灌腸:不宜使用大腸水療(清潔的腸道準(zhǔn)備尤為重要,視野清晰是避免并發(fā)癥的關(guān)鍵)。2.檢查中注意點(diǎn)2.1連接好生命體征監(jiān)護(hù)儀。2.2備好氧氣、各種搶救器材及藥物。2.3在檢查過(guò)程中注意觀察患者呼吸、臉色、心率、血氧飽和度等。3.檢查后注意點(diǎn)3.1檢查完畢注意觀察患者一般情況,完全清醒后方可離開(kāi)(醫(yī)務(wù)人員或家屬陪同)。3.2檢查后24小時(shí)內(nèi)不得駕駛機(jī)動(dòng)車輛、進(jìn)行機(jī)械操作和從事高空作業(yè)。(三)腸鏡檢查與治療并發(fā)癥(腸穿孔)的預(yù)防和處置并發(fā)腸穿孔的原因:腸道準(zhǔn)備視野不清、檢查操作不當(dāng)、有炎癥性腸病基礎(chǔ)、腹腔手術(shù)后、腸道畸形等。1.檢查人員(醫(yī)生、護(hù)士)要求:具備相應(yīng)資質(zhì)(醫(yī)生具有主治以上職稱,參加過(guò)內(nèi)鏡操作專業(yè)培訓(xùn),護(hù)士具有二級(jí)以上醫(yī)院專業(yè)操作上崗培訓(xùn)經(jīng)歷)和熟練的操作技能、技巧(能熟練操作奧林巴斯腸鏡等內(nèi)窺鏡及工作站系統(tǒng);能熟練運(yùn)用腸鏡對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療、活檢)。1.1雙人操作進(jìn)行檢查時(shí),助手必須服從腸鏡醫(yī)生的指導(dǎo)。1.2腸鏡醫(yī)生要熟練掌握所使用腸鏡及治療器械(包括高頻電發(fā)生器等)的性能。1.3實(shí)施病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、腸鏡檢查與治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。要熟悉被檢查患者的情況,詢問(wèn)病史,如:年齡、體質(zhì)、既往有無(wú)腹部手術(shù)史,是否有炎癥性腸病及其它既往腸病史。1.4腸鏡檢查前應(yīng)先行直腸指檢(了解腸管局部情況)。1.5腸鏡下治療的病人,視病情決定留院觀察的時(shí)間。術(shù)中治療有一定難度、估計(jì)易發(fā)生并發(fā)癥的患者(如:息肉多、息肉大)需住院觀察。1.6為了便于觀察,腸鏡治療后原則上當(dāng)天不做肛門手術(shù)、不做大腸水療及藥物保留灌腸(除外肛門部急性出血需手術(shù)止血者)。2.發(fā)生腸穿孔后,有處置能力的醫(yī)院應(yīng)早期、積極手術(shù)治療。2.1檢查時(shí)可見(jiàn)腹膜腔游離組織(如:大網(wǎng)膜、腸管)。2.2檢查后如有腹部劇烈疼痛,腹脹,檢查腹部有明顯腹膜炎癥狀(如:有腹肌緊張、明顯壓痛,反跳痛者)。2.3經(jīng)腹部平片、透視發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體者可明確診斷腸穿孔,應(yīng)立即做好剖腹探查準(zhǔn)備,施行腸穿孔修補(bǔ)術(shù),腹腔沖洗及腹腔引流術(shù)。但術(shù)前必須立即請(qǐng)外科專家會(huì)診,并決定手術(shù)方案。2.4對(duì)穿孔高?;颊叱R?guī)禁食1天(如:遲發(fā)性穿孔)。2.5無(wú)處置能力的醫(yī)院應(yīng)就近轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。直腸癌漏診的預(yù)防措施(一)直腸指檢(雙重):門診醫(yī)生指檢(門診病歷上應(yīng)有記錄)+手術(shù)前手術(shù)醫(yī)生指檢(手術(shù)記錄上應(yīng)有記錄)。(二)直腸鏡檢。(三)病理學(xué)檢查。(四)直腸癌的高發(fā)部位是距肛緣6CM以下,應(yīng)仔細(xì)指檢。對(duì)有便血而未觸及腫塊者須腸鏡檢查。觸及腫塊以及腸鏡發(fā)現(xiàn)腫塊者須做活檢。肛門手術(shù)出血的技術(shù)管理(一)術(shù)前預(yù)防及處理措施1.對(duì)每位患者實(shí)行首診醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2.術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史,完善相關(guān)檢查,發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙做好相應(yīng)處理。3.手術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)器械及一次性耗材(如吻合器等)質(zhì)量。(二)術(shù)中預(yù)防及處理措施規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程,不隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍;止血徹底;結(jié)扎痔核要牢靠;術(shù)畢肛門內(nèi)可置入引流管(PPH、TST、VOS等手術(shù)),用凡士林紗布填塞壓迫6~12小時(shí),個(gè)別有滲血情況者可局部用云南白藥或三七粉等藥物壓迫止血。(三)術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)后出現(xiàn)出血情況,手術(shù)醫(yī)生第一時(shí)間內(nèi)應(yīng)查明出血原因,給于相應(yīng)處理。1.1手術(shù)粗糙,未達(dá)到徹底止血。1.2結(jié)扎止血時(shí)打結(jié)呈滑結(jié),滑結(jié)脫落。1.3術(shù)中滲血,手術(shù)結(jié)束時(shí)滲血處未作徹底止血或紗布?jí)浩炔坏?4小時(shí)。1.4肛門檢查動(dòng)作過(guò)于粗糙。1.5術(shù)后排便時(shí)間過(guò)早或大便干結(jié)。2.護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑,把檢查肛門敷料滲血情況作為巡視的主要內(nèi)容并作書(shū)面記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)立即請(qǐng)示首診醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師。3.換藥要輕柔,切記使用暴力,盡量減少檢查次數(shù),痔核脫落期間盡量減少劇烈活動(dòng)。4.避免大便干結(jié)。特別是PPH、TST術(shù)后給予通便藥物使用,保證每日大便一次,可口服潤(rùn)滑腸道藥物,嚴(yán)禁使用腸道刺激性藥物。5.手術(shù)后按常規(guī)使用止血藥。6.術(shù)后7~12天為繼發(fā)出血期,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血情況。觀察出血內(nèi)容:6.1便血,血色鮮紅附于便表面或夾在便中代表還在活動(dòng)性出血。6.2排便時(shí)純鮮紅色代表出血量較大。6.3排出便呈暗紅色,便成形代表術(shù)后有出血,但目前可能已停止出血。肛門手術(shù)無(wú)痛的技術(shù)管理(一)肛門術(shù)后疼痛的原因1.手術(shù)中操作粗暴。2.痔大塊切除,術(shù)后肛門區(qū)皮膚水腫。3.適應(yīng)癥把握不嚴(yán)格,切除組織過(guò)多。4.術(shù)后患者不配合,不按醫(yī)囑處理傷口。5.術(shù)后局部血栓形成。6.術(shù)后切口粘連、假愈合。7.術(shù)后大便嵌塞直腸,沒(méi)有及時(shí)通便及術(shù)后調(diào)理。8.術(shù)后長(zhǎng)期稀便,大便呈酸性刺激傷口。9.本身有結(jié)腸炎的患者,術(shù)后炎癥未及時(shí)控制。10.患者個(gè)體差異,對(duì)疼痛的耐受性較低。11.肛門切口疼痛。12.術(shù)區(qū)感染。13.手術(shù)創(chuàng)面粗糙,過(guò)渡的疤痕壓迫神經(jīng)末稍產(chǎn)生疼痛。14.切口感染性疼痛。15.肛門內(nèi)外括約肌因手術(shù)刺激所至痙攣性疼痛。16.PPH術(shù)式不規(guī)范,過(guò)低、切緣位于肛緣,吻合釘刺激肛緣神經(jīng)。(二)術(shù)后預(yù)防及處理措施1.對(duì)每位患者實(shí)行首診醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2.術(shù)前告知患者治療方案客觀,特別是對(duì)期望值過(guò)高的重癥患者,不要隨意給患者目前醫(yī)學(xué)條件達(dá)不到的承諾。3.術(shù)中麻醉安全有效,其麻醉方式可因人而定。4.嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥;術(shù)中規(guī)范操作,力求減少創(chuàng)傷,不大塊結(jié)扎組織。5.盡可能對(duì)同一病人不作多病同治,選擇當(dāng)前最主要的疾病治療,力爭(zhēng)減少醫(yī)源性創(chuàng)傷。6.術(shù)后提前服用鎮(zhèn)痛藥物,重癥患者采用鎮(zhèn)痛泵等。7.肛周美蘭神經(jīng)阻滯術(shù)。8.術(shù)后按時(shí)正規(guī)換藥,及時(shí)認(rèn)真的復(fù)查患者,及時(shí)處理并發(fā)癥。肛門手術(shù)狹窄的技術(shù)管理(一)肛門術(shù)后狹窄原因1.肛門手術(shù)中切除過(guò)多皮膚,疤痕攣縮引起肛門狹窄。2.PPH術(shù)中切口過(guò)低,創(chuàng)面水腫及疤痕至狹窄。3.復(fù)雜性肛瘺術(shù)中過(guò)深、過(guò)大的創(chuàng)面。4.內(nèi)痔硬化劑注射過(guò)深、范圍過(guò)大,局部壞死面積過(guò)大至疤痕攣縮。5.復(fù)雜性環(huán)狀混合痔的患者術(shù)后沒(méi)有按時(shí)手法擴(kuò)肛。6.一些重癥患者沒(méi)有按時(shí)換藥,傷口假愈合。7.沒(méi)有嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥,一次手術(shù)痔核太多,復(fù)雜性肛瘺或膿腫過(guò)度追求一次根治。為了配合門診主任承諾而違反了手術(shù)原則,追求肛門的平整美觀。(二)術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)中選擇切口適當(dāng),盡量減少正常組織的損傷,保留足夠的皮和黏膜橋,內(nèi)痔和黏膜結(jié)扎不能過(guò)深,結(jié)扎點(diǎn)不能處于同一水面藥物注射按兩步注射法,藥量不能過(guò)大,注射完成要進(jìn)行按摩,注意無(wú)菌操作,PPH手術(shù)吻合口不能過(guò)高或過(guò)低。2.術(shù)后換藥時(shí)認(rèn)真檢查,發(fā)現(xiàn)有切口粘連和狹窄趨向者,及時(shí)行擴(kuò)肛治療。3.術(shù)后出現(xiàn)感染應(yīng)及時(shí)處理,防止大面積化膿性壞死,引起狹窄。4.術(shù)后不可長(zhǎng)時(shí)間服用瀉藥維持排便,要保持軟而成形。5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,認(rèn)真做好術(shù)后的治療管理(不要等到并發(fā)癥出現(xiàn)再去治療)。6.嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥,以治療患者主訴為主,不擴(kuò)大治療肛門手術(shù)失禁的技術(shù)管理(一)肛門區(qū)術(shù)后失禁原因1.手術(shù)中損傷了肛管直腸環(huán)。2.過(guò)度損傷內(nèi)外括約肌及恥骨直腸肌。3.損傷了支配肛門括約肌的神經(jīng)。4.因術(shù)中出血,肛門內(nèi)填塞紗布時(shí)間過(guò)長(zhǎng),肛門一過(guò)性麻痹。5.術(shù)后美蘭注射濃度過(guò)高、量過(guò)大。(二)術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)中盡量減少對(duì)病變周圍組織的損傷,避免疤痕形成,肛門閉合不全引失禁。2.術(shù)中減少對(duì)肛管上皮和黏膜的損傷,保留排便感受器。3.術(shù)中減少對(duì)肛門括約肌的損傷,禁止切斷肛管直腸環(huán),不能橫斷肛尾韌帶、恥骨直腸肌,以免肛門移位及肛直角消失而引起肛門失禁。肛門手術(shù)后創(chuàng)面延時(shí)性愈合的技術(shù)管理(一)創(chuàng)面延時(shí)性愈合的原因1.傷口引流不暢:肛管內(nèi)創(chuàng)面大而肛緣外創(chuàng)面小,肛管內(nèi)傷口過(guò)深而肛緣外傷口淺,術(shù)后肛門括約肌收縮痙攣,創(chuàng)面分泌物不能流出及血液循環(huán)障礙。這是造成傷口愈合緩慢的最主要原因。2.異物刺激:術(shù)中殘留的縫合線、結(jié)扎線未脫落或清除不徹底,被包埋在組織中,形成異物炎性刺激,是造成切口愈合緩慢的又一個(gè)主要原因。3.假愈合:肛瘺或膿腫切口深、窄、術(shù)后換藥技術(shù)差,換藥不及時(shí)或馬虎草率導(dǎo)致傷口橋形愈合;或肛瘺、膿腫的支管、盲管未徹底切開(kāi),這是引起肛瘺、膿腫術(shù)后切口愈合緩慢的常見(jiàn)原因。4.肉芽組織生長(zhǎng)不良:長(zhǎng)時(shí)間坐浴造成的肉芽組織水腫;創(chuàng)面較大,肛瘺管壁清除不徹底,局部血液循環(huán)差,肉芽生長(zhǎng)緩慢;創(chuàng)面腐肉較多,新生肉芽組織不能正常生長(zhǎng)等,都能使傷口愈合緩慢。5.創(chuàng)面繼發(fā)感染,用藥或換藥不當(dāng),如創(chuàng)面用抗生素軟膏換藥時(shí)間太長(zhǎng)。6.手術(shù)范圍擴(kuò)大化,如多病同期冶療,手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大,造成傷口愈合緩慢。7.手術(shù)操作不規(guī)范,手術(shù)時(shí)剝離組織面積過(guò)大,切除皮膚過(guò)多,致使組織缺損嚴(yán)重,肛緣皮膚再生能力降低。8.熏洗:患者洗擦傷口過(guò)勤,使傷口肉芽水腫,過(guò)度增生,生長(zhǎng)腐肉,從而影響傷口愈合。9.全身因素:體質(zhì)虛弱,營(yíng)養(yǎng)不良及患有慢性全身消耗性疾病,如糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲亢、血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤等均能影響切口愈合。10.首診醫(yī)師??浦R(shí)缺乏,日常換藥方法單一,不能正確判斷創(chuàng)口變化及病情進(jìn)展,不能及時(shí)正確調(diào)整術(shù)后治療方案。(二)術(shù)后預(yù)防及處理措施1.術(shù)后預(yù)防1.1術(shù)前應(yīng)病情評(píng)估,術(shù)中應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)那锌?,避免切除過(guò)多皮膚而導(dǎo)致切口過(guò)大,并保持肛門引流通暢。1.2術(shù)后要及時(shí)清除傷口內(nèi)異物,如結(jié)扎線、大便、異物等。1.3術(shù)后傷口形成平坦的引流道,保持引流暢通,防止假愈合并使肉芽組織新鮮,防止過(guò)度生長(zhǎng)。坐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高,時(shí)間不超過(guò)15分鐘。1.4對(duì)于痔核界限明顯數(shù)量不多者,可采取痔核切除縫合術(shù),對(duì)于環(huán)形痔和復(fù)雜性的手術(shù)可分期手術(shù),先對(duì)癥治療。1.5手術(shù)中必須徹底清除膿液及壞死組織,必要時(shí)采用雙氧水、甲硝唑、等滲鹽水進(jìn)行膿腔內(nèi)沖洗。對(duì)于分泌物多、膿性、惡臭者有必要作膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),有利于術(shù)后正確使用抗菌素。1.6不同的創(chuàng)口采用不同的引流方式,淺表創(chuàng)口通常采用凡士林紗條引流,較深的創(chuàng)口采用多孔像膠管引流;膿性分泌物多者每日可換藥二次,同時(shí)膿腔內(nèi)可適當(dāng)用甲硝唑等抗生素沖洗。根據(jù)引流量的減少情況,逐步為每日一次。1.7體質(zhì)虛弱,營(yíng)養(yǎng)不良及患有慢性全身消耗性疾病的患者,積極治療原發(fā)病,盡可能保持各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi),再進(jìn)行手術(shù)。1.8加強(qiáng)首診醫(yī)生的肛腸專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),認(rèn)真執(zhí)行各病種的臨床路徑和診療常規(guī),對(duì)術(shù)后的患者實(shí)施正確的治療方案。2.術(shù)后處理措施2.1術(shù)后保持創(chuàng)口引流通暢,及時(shí)去除過(guò)快生長(zhǎng)的肉芽組織,清除傷口內(nèi)異物,防止愈合。2.2肉芽組織水腫者,要保持創(chuàng)面干燥,停止坐浴,用10%的高滲鹽水外敷,減少使用油脂膏劑。2.3橋形假愈合應(yīng)及時(shí)予以切開(kāi),換藥時(shí)
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