急性腸梗阻護(hù)理常規(guī)

急性腸梗阻護(hù)理常規(guī)【概念】腸梗阻是腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，是外科常見的急腹癥之一。腸梗阻不但可引起腸管本身形態(tài)和功能的改變，并可導(dǎo)致全身性生理紊亂，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。【治療方式】1.非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；防止感染和中毒；抑制腸液分泌；應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛藥物。2.手術(shù)治療：適用于絞窄性腸梗阻以及由腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻、非手術(shù)治療無效者?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評(píng)估：患者生命體征、自理能力、各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、過敏史、家族史、腹部手術(shù)及外傷史、有無急慢性腸道疾病等。(二)病情觀察：1.局部癥狀觀察：腹痛、腹脹、嘔吐等嚴(yán)重程度，有無進(jìn)行性加重；停止排氣排便的時(shí)間，排泄物及胃內(nèi)抽吸液的量及性質(zhì)等。2.全身癥狀觀察：生命體征情況，有無休克征象，有無眼窩凹陷、皮膚彈性降低等明顯脫水情況；有無水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等。3.查體：機(jī)械性腸梗阻可見腸型和蠕動(dòng)波，單純性腸梗阻腹部輕壓痛，絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和腹膜刺激征。4.護(hù)理措施：給予患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給與防跌倒墜床措施，指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查，監(jiān)測(cè)生命體征變化。二.術(shù)前護(hù)理1.緩解疼痛與腹脹(1)禁食、胃腸減壓：胃腸減壓期間保持管道通暢和減壓裝置有效的負(fù)壓，注意引流液的顏色、性狀和量，并正確記錄。(2)安置體位：取半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼吸。(3)應(yīng)用解痙劑：在確定無腸絞窄后，可應(yīng)用阿托品、654-2等抗膽堿類藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解。2.維持體液與營(yíng)養(yǎng)平衡(1)補(bǔ)充液體：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量和性狀以及皮膚彈性、尿量、尿比重、血液濃縮程度、血清電解質(zhì)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等，根據(jù)病情遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體的量和種類。(2)飲食與營(yíng)養(yǎng)支持：腸梗阻時(shí)需禁食，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。若梗阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時(shí)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，忌食用易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等；如無不適，24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食；3日后進(jìn)軟食。(3)嘔吐護(hù)理:嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量。3.病情觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓，以及腹痛、腹脹和嘔吐等變化，及時(shí)了解病人各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。若出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻發(fā)生的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，發(fā)病開始即可表現(xiàn)為持續(xù)性劇痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重；有時(shí)出現(xiàn)腰背痛。(2)嘔吐出現(xiàn)早劇烈而頻繁。(3)腹脹不對(duì)稱，腹部有局限性隆起或觸痛性腫塊。(4)嘔吐物、胃腸減壓液或肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。(5)出現(xiàn)腹膜刺激征，腸鳴音可不亢進(jìn)或由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱甚至消失。(6)體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(7)病情進(jìn)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效。(8)腹部X線可見孤立、突出脹大的腸袢，位置固定不變，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示腹腔積液。此類病人病情危重,應(yīng)在抗休克、抗感染的同時(shí)，積極做好急診術(shù)前準(zhǔn)備。4.做好身份識(shí)別標(biāo)志(腕帶)，提醒醫(yī)生做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，入手術(shù)室前排空膀胱、取下假牙及手飾，按醫(yī)囑給術(shù)前用藥。三.術(shù)后護(hù)理1.休息與體位：全麻術(shù)后未清醒時(shí)予以平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒血壓平穩(wěn)后給予半臥位。2.病情觀察:術(shù)后給予吸氧、多功能監(jiān)護(hù)，觀察并記錄生命體征；觀察患者腹部體征，了解有無腹痛、腹脹及嘔吐排氣排便等。3.切口及引流管護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口出血情況。4.飲食:術(shù)后暫禁食，禁食期間給予靜脈補(bǔ)液。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后可進(jìn)少量流食；進(jìn)食后若無不適，逐步過渡到半流食。5.用藥觀察與護(hù)理：及時(shí)、準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，對(duì)于有疼痛、惡心嘔吐的患者，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的藥物治療。6.功能訓(xùn)練：臥床期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，術(shù)后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期開始，循序漸進(jìn)的原則，以患者能耐受為宜。四.并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.腸梗阻：原因：可由廣泛性腸粘連未能分離完全，或手術(shù)后胃腸道處于暫時(shí)麻痹狀態(tài)，加上腹腔炎癥重新引起粘連而導(dǎo)致。護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，臥床期間指導(dǎo)患者床上翻身活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)的情況下，術(shù)后第1日即下床活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)，防止腸粘連。一旦出現(xiàn)腹部陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐等，應(yīng)采取禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡、防治感染，一般多可緩解。2.腹腔內(nèi)感染及腸痿表現(xiàn)：監(jiān)測(cè)生命體征變化及切口情況，若術(shù)后3-5日出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時(shí)應(yīng)懷疑切口感染；若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸痰的可能。護(hù)理措施：如病人有引流管，應(yīng)妥善固定并保持通暢，觀察記錄引流液的顏色、性狀和量。更換引流管時(shí)注意無菌操作。遵醫(yī)囑進(jìn)行積極的全身營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓引流。引流不暢或感染不能局限者需再次手術(shù)處理?！窘】抵笇?dǎo)】1.調(diào)整飲食:少食辛辣刺激性食物，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避