直腸出血護(hù)理常規(guī)

直腸出血護(hù)理常規(guī)【概念】直腸出血(Rectalbleeding)是指由于直腸病變、外傷或其他原因?qū)е履c道出血的現(xiàn)象?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評估：1.一般情況：神志、精神、生命體征、飲食、睡眠、大小便、家族史、用藥史、過敏史等。2.患者評估：患者及家屬對關(guān)于直腸出血相關(guān)知識的了解及掌握程度。3.心理-社會狀況：有無緊張、焦慮、恐懼等心理異常，患者及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、家屬的態(tài)度及陪護(hù)人員情況等。4.進(jìn)行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險評估和臨床營養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：觀察有無直腸病變或直腸損傷疾病史，病變或損傷部位及出血情況，有無頭暈、乏力等癥狀。(三)護(hù)理措施：向患者介紹入院后所需生活用品，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等；根據(jù)評估結(jié)果，落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險防范措施；根據(jù)病情給予飲食指導(dǎo)。二.術(shù)前護(hù)理1.飲食護(hù)理：禁飲食。2.藥物護(hù)理：掌握所用藥物的作用和副作用，指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)。根據(jù)醫(yī)囑及早應(yīng)用止血藥物，常用止血藥物有二乙酰氨乙酸乙二胺注射液和氨甲環(huán)酸，正在使用凝血酶者禁用氨甲環(huán)酸；有血栓疾病、消耗性凝血障礙、術(shù)后臥床、接受壓迫止血或腎功能不全者慎用氨甲環(huán)酸。及時應(yīng)用抗生素，必要時應(yīng)用預(yù)防破傷風(fēng)的藥物，如破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，破傷風(fēng)抗毒素使用前需做藥物過敏試驗(yàn)，陽性者應(yīng)行脫敏注射，或直接使用破傷風(fēng)免疫球蛋白，破傷風(fēng)免疫球蛋白可能干擾活病毒疫苗(如麻疹、腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎和皰疹疫苗)，故注射破傷風(fēng)免疫球蛋白后3個月內(nèi)不得使用這些活病毒疫苗。做抗菌藥物過敏試驗(yàn)，陰性者按醫(yī)囑用藥。3.病情觀察：嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識有無異常，觀察出血情況及有無面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有休克表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，同時做好急癥手術(shù)止血準(zhǔn)備。4.術(shù)前準(zhǔn)備：①心理準(zhǔn)備：向患者介紹手術(shù)目的、方法、手術(shù)后注意事項(xiàng)及術(shù)后所需的生活用品等，給予患者安慰和支持，消除緊張情緒。②消化系統(tǒng)準(zhǔn)備：禁飲食。③術(shù)前檢查、檢驗(yàn)準(zhǔn)備：各種必要的檢驗(yàn)、心電圖、胸片、腹部平片等，指導(dǎo)患者檢查前的注意事項(xiàng)。④皮膚準(zhǔn)備：溫水或肥皂水清洗肛周及會陰，毛發(fā)濃密者需剪去毛發(fā)。⑤用藥準(zhǔn)備：給予藥物過敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。⑥輸血準(zhǔn)備：通知輸血科做交叉配血實(shí)驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備。⑦排尿準(zhǔn)備：根據(jù)病情給予留置導(dǎo)尿。⑧送去手術(shù)室前，讓患者排凈尿便，取下活動性假牙、發(fā)卡、手表、首飾等，貴重物品交家人保管。三.術(shù)后護(hù)理(一)評估：進(jìn)行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險評估和臨床營養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識有無異常，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，局部敷料有無滲血、滲液，局部創(chuàng)面有無疼痛及疼痛性質(zhì)、程度，排尿、排便是否通暢，有無便血等，如有異常及時通知醫(yī)生。(三)護(hù)理措施1.臥位護(hù)理：根據(jù)麻醉方式安置病人體位。全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)者，去枕平臥或頭低臥位6~8小時；硬膜外阻滯麻醉(包括骶管麻醉)者，去枕平臥6小時；平臥期間指導(dǎo)患者活動肢體，6~8小時后、全麻清醒者，可床上翻身活動或下床活動，2-3日內(nèi)注意多休息，少下地行走。起床動作不宜過快，逐漸適應(yīng)后方可下地行走，下地時需有人攙扶，防止摔倒。腸鏡下止血患者自主體位，2-3日內(nèi)臥床休息。2.飲食護(hù)理：①根據(jù)直腸損傷程度，禁食水1-5天，控制排便。之后進(jìn)流食1-2天，如米湯、面湯、稀粥等，逐漸過渡到半流食、軟食、普食。②允許進(jìn)食后，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食，如雞蛋羹、蛋白粉、瘦肉粥、魚等，飲食宜清淡，忌辛辣刺激油膩食物。③普食后鼓勵患者多吃水果蔬菜等富含纖維素食物。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素及止血藥物(常用止血藥物見術(shù)前藥物護(hù)理)，并觀察用藥后反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐等)，過敏反應(yīng)(皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難等)；藥物過敏者禁忌用藥。禁食期間給予補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)支持，必要時輸注血制品。4.排尿護(hù)理：告知患者有尿意及時排出，防止尿潴留。留置尿管者，給予妥善固定,保持通暢,尿管護(hù)理日二次，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，有異常及時通知醫(yī)生。5.癥狀護(hù)理：①疼痛：如切口疼痛，可指導(dǎo)患者分散注意力，調(diào)整體位；必要時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。②術(shù)后便意感和肛門內(nèi)堵塞感：向患者解釋，術(shù)中為了壓迫止血直腸內(nèi)填塞了一些紗布等敷料，加上術(shù)后切口局部水腫，多會有便意感和堵塞感，但不可隨意的將填塞物取出，否則易造成大出血，可指導(dǎo)患者精神放松、分散注意力等減輕不適感；③便秘：普食后鼓勵患者正常進(jìn)食，忌食辛辣刺激性食物，多食水果蔬菜等富含粗纖維素食物，保持大便通暢；指導(dǎo)患者適當(dāng)活動；告知患者第一次排便有困難時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時應(yīng)用緩瀉劑或給予灌腸。(四)并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.出血：注意觀察傷口敷料滲出及便血情況，少量出血為正常現(xiàn)象，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，如出血量較大，或病人出現(xiàn)心慌、乏力、出冷汗、面色蒼白，并伴有肛門墜脹感和急迫排便感進(jìn)行性加重時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生做好搶救工作。2.感染：遵醫(yī)囑術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌素；保持局部清潔、干燥，避免污染；注意觀察有無體溫升高、脈搏增快等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3.尿潴留：術(shù)前未留置尿管者，術(shù)后告知患者有尿意及時排出，不要憋尿；排尿困難時，可采取小腹熱敷、聽流水聲等方法誘導(dǎo)排尿；經(jīng)使用以上方法無效，可給予留置導(dǎo)尿管。4.壓瘡：定時協(xié)助患者翻身，縮短組織受壓時間，翻身時動作要輕柔，防止直腸牽拉活動，同時避免拖拉拽患者；必要時應(yīng)用氣墊床；保持床單位和皮膚的清潔干燥；增加機(jī)體營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。5.下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)或協(xié)助患者主動或被動活動下肢關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝泵運(yùn)動，促進(jìn)下肢靜脈回流。6.營養(yǎng)不良：根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果，禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，必要時給予靜脈輸入人血白蛋白；恢復(fù)飲食后，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，如雞蛋羹、蛋白粉、雞湯、魚肉等；必要時請營養(yǎng)科會診?！窘】抵笇?dǎo)】1.飲食指導(dǎo):養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多吃蔬菜、水果等富含粗纖維食物，保持大便通暢，忌辛辣刺激性飲食，禁煙酒。2.排便指導(dǎo):養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日晨起或早餐后排便，有便意時不要忍便，排便時蹲便時間不可過長，以3~5分鐘為宜，避免久蹲。3.活動指導(dǎo):可適當(dāng)參加體育活動，如快走、慢跑、打太極拳等，既可以強(qiáng)身健體，又可以預(yù)防便秘。4.衛(wèi)生指導(dǎo)：便后和睡前溫水清洗肛周及會陰，保持肛周清潔干燥。5.功能鍛煉(提肛運(yùn)動訓(xùn)練)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在出院一周后開始進(jìn)