第七版外科學骨科部分

第四十章骨折概論

第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位

★定義骨折：即骨的完整性和連續(xù)性中斷。

成因

⑴直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不

同程度的軟組織損傷。

⑵間接暴力：暴力通過傳導、杠桿或旋轉作用使遠處發(fā)生

骨折。

⑶★積累性勞損：長期、反復、輕微的直接或間接傷力可

集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。

好發(fā)部位.：第2、3跖骨，和腓骨中下1/3處。

★分類

（一）根據骨折處皮膚、粘膜的完整性分類

1.閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界

相通。

2.開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相

通。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均

屬開放性骨折。

（二）根據骨折的程度和形態(tài)分類

⑴不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)分

為：

①裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。

②★青枝骨折：見于兒童。

⑵完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方

向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎

性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨雕分離。

（三）根據骨折端穩(wěn)定程度分類

①穩(wěn)定性骨折：復位后經適當外固定不易發(fā)生再移位者，如

青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。

②不穩(wěn)定性骨折：復位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、

螺旋形骨折、粉碎性骨折。

★骨折端的移位（是決定治療方案的關鍵）：大多數骨折均有

移位，造成不同因素的★影響因素為:①暴力的大小、作用、

方向及性質；②肢體遠側端的重量；③肌牽拉力；④搬運與

治療不當。

★骨折移位方向主要有：①成角移位;②側方移位；③短縮

移位；④分離移位；⑤旋轉移位。臨床上幾種移位常合并存

在。

第二節(jié)骨折的臨床表現及X線檢查

一、★★臨床表現

（一）全身表現

1.休克：特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折。

2.發(fā)熱：一般骨折后體溫正常。出血量較大的骨折，體溫

略有升高，但通常不超過38℃。開放性骨折如有體溫升高時,

應考慮有感染的可能。

(―)局部表現

1.骨折的一般表現：為局部疼痛、腫脹和功能障礙。

2.★骨折的特有體征

⑴畸形：骨折段移位所致。

⑵反?；顒樱簾o關節(jié)的部位出現活動。

⑶骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。

二、骨折的x線檢查X線檢查對骨折的診斷和治療具有重

要價值。

第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

(一)早期并發(fā)癥

1.休克

2.脂肪栓塞綜合征

3.重要內臟器官損傷

(1)肝、脾破裂

⑵肺損傷

⑶膀胱和尿道損傷

(4)直腸損傷

4.血管、神經損傷。

5.★骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜

形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列

早期癥候群。

（二）晚期并發(fā)癥

1.墜積性肺炎

2.褥瘡

3.下肢深靜脈血栓形成

4.感染

5.損傷性骨化又稱骨化性肌炎。在關節(jié)附近軟組織內廣泛

骨化。

6.創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)內骨折。

7.關節(jié)僵硬這是骨折和關節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。

8.急性骨萎縮。

9.缺血性骨壞死

10.缺血性肌攣縮

第四節(jié)骨折愈合過程

▲三個階段：

1.血腫炎癥機化期：這一過程約在骨折后2周完成。

2.原始骨痂形成期：一般約需4-8周。

3.骨板形成塑型期：這一過程約需8?12周。

★骨折臨床愈合標準

①局部無壓痛及縱向叩擊痛；

②局部無異常活動；

③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；

④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1k重物持續(xù)達1分

鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30

步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

★★第五節(jié)影響骨折愈合的因素

（一）全身因素

1.年齡：新生兒骨折2周可達堅固愈合，成人3月；

2.健康狀況

（二）局部因素

1.骨折的類型和數量：螺旋、斜性骨折，斷面接觸面大，

恢復快。

2.骨折部位的血液供應：這是影響骨折愈合的重要因素。

①兩骨折段血液供應均良好，多見干箭端骨折；

②一骨折段血液供應較差，如脛骨干中、下1/3骨折；

③兩骨折段血液供應均差，如脛骨中上段、中下段；

④骨折段完全喪失血液供應。

3.軟組織損傷程度

4.軟組織嵌入

5.感染

（三）治療方法的影響

①反復多次手法復位；②切開復位時軟組織和骨膜剝離過多;

③開放性骨折清創(chuàng)時摘除碎骨塊；④持續(xù)性骨牽引，牽引力

度大導致骨折端分離；⑤骨折固定不牢固；⑥過早和不當的

功能鍛煉。

第六節(jié)骨折的急救

1.搶救休克

2.包扎傷口：若骨折端已戳出傷口，并已污染，又未壓迫

重要血管、神經者，不應將其復位，以免將污物帶到傷口深

處。

3.妥善固定

4.迅速轉運

第七節(jié)骨折的治療原則

★骨折的治療有三大原則：復位、固定、康復治療。

一、常用復位和固定方法

（1）復位方法：分為手法復位、切開復位和牽引復位。

★★問答：切開復位的指征：

①骨折斷端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復

位失敗者；

②關節(jié)內骨折手法復位后對位不好，將影響關節(jié)功能者；

③手法復位與外固定未能達到功能復位的標準而將嚴重

影響功能者;

④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時作

切開復位內固定術；⑤多處骨折為了便于護理及治療，

防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當的部位施行切開復位內固

定術。

（2）固定方法：外固定和內固定。

①外固定：主要用于骨折經手法復位后的患者，也有些骨折

經切開復位內固定后，需加用外固定者。常用的外固定

方法有小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引和外固定器、外展

架。

②內固定：主要用于切開復位后，采用金屬內固定物將

骨折段于解剖復位的位置予以固定。包括接骨板、螺絲

釘、髓內針、加壓鋼板、自體或異體植骨片等。有些骨

折，如股骨頸骨折，可于手法復位后，在X線監(jiān)視下，從

股骨大轉子下方，向股骨頸穿入三刃針或鋼針作內固定。

二、復位標準

1.★解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關系，

即骨折對位對線完全良好。

2.★功能復位：經復位后，兩骨折段雖未能達到解剖復位，

但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。標準

是：①骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。②縮

短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨箭損傷，下

肢縮短在2cm以內，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。③成角

移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關節(jié)活動方向一

致，日后可在骨痂改造期內自行矯正。向側方成角移位，與

關節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復位。④長骨

干橫形骨折，骨折端對位至少達1/3左右，干箭端骨折至少

應對位3/4左右。

第八節(jié)開放性骨折的處理

1、★開放性骨折的分類：

第一度：皮膚由骨折端自內向外刺破，軟組織損傷輕。

第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。

第三度：廣泛的皮膚皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管、

神經損傷。

2、清創(chuàng)的時間：原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少,一般

認為在傷后6?8小時內清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數能一期愈合，

應盡可能爭取在此段時間內進行。少數病例在傷后12?24

小時，甚至個別病例超過24小時還可進行清創(chuàng)。

★n.骨折延遲愈合：骨折經治療后,已超過同類骨折正常

愈合所需的最長期限，骨折端仍未連接愈合的疾病。

★n.骨折不愈合：骨折端在某些條件影響下,骨折愈合功

能停止，骨折端已形成假關節(jié)，主要表現為肢體活動時骨折

部有明顯的異?；顒樱弁床幻黠@的疾病。

★n.骨折畸形愈合：骨折的遠近端之間發(fā)生重疊、旋轉、

成角連接而引起肢體功能障礙的異常愈合。

第六十二章上肢骨、關節(jié)損傷

弟一"n鎖肯肯折

1、病因與分類鎖骨骨折好發(fā)于青少年，多為間接暴力引

起。

2、臨床表現和診斷

1.鎖骨骨折后出現腫脹、淤斑，肩關節(jié)活動使疼痛加重。

2.病人常用健手托住肘部，頭向患側偏斜,以減輕疼痛。

3.有局限性壓痛，可捫及骨折端，有骨摩擦感。

4.胸部正位X線片輔助診斷。

3、治療：兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊

治療。僅用三角巾懸吊患肢3?6周即可開始活動。

第二節(jié)肱骨干骨折

概要：骨干中下1/3斷后外側有梳神經溝，此處骨折易發(fā)生

撓神經損傷。

病因：直接暴力——粉碎性骨折

間接暴力——中下段1/3骨折，斜型或螺旋形骨折

1、上1/3骨折（骨折線在三角肌止點以上）

（1）近端向內、向前移位。（胸大肌、背闊肌、大園肌牽拉）

（2）遠端向外、上方移位。（三角肌、肱二頭、三頭肌牽拉）

2、中1/3骨折（骨折線在三角肌止點以下）

（1）近端向外、向前移位（三角肌、喙肱肌牽拉）

（2）遠端向上移位（肱二頭肌、肱三頭肌牽拉）

3、下1/3骨折：斷端移位隨前臂和肘關節(jié)位置而定，常有

成角、內旋。

第三節(jié)肱骨牌上骨折

肱骨牌上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，肱骨鏢上骨折

復位時，槎側或尺側移位未得到糾正，或骨折線經過箭板造

成了骨箭損傷，骨折愈合后，可出現肘內、外翻畸形。

一、伸直型肱骨踝上骨折

多為間接暴所致，患者多有摔倒手著地的外傷史，肘部

出現疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈曲位。

通常是近折端向前下移位，遠折端向后上移位，但肘后三角

關系正常。此骨折近段向前下移位，極易壓迫或刺傷肱動脈,

再加上組織水腫、局部腫脹，容易會出現前臂骨筋膜室綜合

延，導致前臂缺血性肌攣縮。

治療：手法復位外固定。

二、屈曲型肱骨歌上骨折

第四節(jié)尺樓骨骨折

1、臨床表現和診斷

尺骨上1/3骨干骨折可合并撓骨小頭脫位，稱為★孟氏

（Monteggia）骨折。

槎什干卜1/3胃-折作井尺胃,小頭脫位，稱為★蓋氏（Galeazzi）

骨折。

2、治療手法復位

第五節(jié)棱骨下端骨折

解剖概要梳骨下端骨折是指距槎骨下端關節(jié)面3cm以

內的骨折。

病因與分類根據受傷的機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、

屈曲型骨折、關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位。

一、伸直型骨折（（Colles骨折）

臨床表現和診斷即側面看呈“銀叉”畸形正面看呈“槍

刺樣“畸形。x線拍片可見骨折遠端向橫、背側移位，近端

向掌側移位。

治療以手法復位外固定治療為主，很少需要手術治療。

二、屈曲型骨折（Smith骨折）

臨床表現及診斷X線拍片可發(fā)現典型移位，近折端向背

側移位，遠折端向掌側、槎側移位，與伸直型骨折移位方向

相反,稱為反Colles骨折或Smith骨折。

治療主要采用手法復位，夾板或石膏固定。

三、樓骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位（Barton骨折）

第一節(jié)肩關節(jié)脫位

前脫位最為常見。

（一）臨床表現及診斷

1.一般表現：外傷史，主要表現為肩關節(jié)疼痛，周圍軟組

織腫脹，關節(jié)活動受限。健側手常用以扶持患肢前臂，頭傾

向患肩，以減少活動及肌肉牽拉，減輕疼痛。

2.局部特異體征：

①彈性固定：上臂輕度外展前屈位；

②Dugas征陽性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對側肩，

反之，患手已放到對側肩，則患肘不能貼近胸壁；

③房間畸形：從前方觀察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外

形，呈“方肩”畸形；

④關節(jié)窩空虛：除方肩畸形外，觸診發(fā)現肩峰下空虛，可在

腋窩、喙突或鎖骨下觸到脫位的肱骨頭。

3.影像學檢查：X線檢查，可以了解脫位的詳細情況，包括

脫位的類型，還能明確是否合并骨折。

（二）治療

手法復位+外固定。手法復位多采用Hippocrates法（足蹬法）。

第二節(jié)肘關節(jié)脫位

肘關節(jié)脫位臨床表現：

1.患者有外傷史，以跌倒后手掌著地最常見。

2.外傷后肘部疼痛、腫脹、活動障礙。

3.前臂半屈位彈性固定，不能被動伸直；

4.肘后空虛，可觸到凹陷。

5.肘后三點關系完全破壞，失去正常關系。

第三節(jié)槎骨頭半脫位

（一）好發(fā)年齡及發(fā)生機制

多發(fā)生在5歲以內，以2-3歲最常見。小兒的梯骨頭未

發(fā)育好，槎骨環(huán)狀韌帶僅為一片薄弱的纖維膜，當其腕、手

被向上提拉、旋轉時，樓骨頭即向遠端滑移脫位，使環(huán)狀韌

帶嵌入肱骨小頭和槎骨頭之間，取消牽拉力后，環(huán)狀韌帶的

上半部來不及退縮，被卡壓在肱梯關節(jié)內，使梯骨頭不能回

到正常解剖位置，形成槎骨頭半脫位。

▲（-）臨床表現及診斷

1.有腕、手被向上牽拉史。

2.患兒受傷后，因疼痛而哭鬧，并且不讓觸動患部，

不肯使用患肢，特別是舉起前臂。

3.檢查發(fā)現前臂多呈旋前位，略屈曲；梳骨頭處可有

壓痛，但無腫脹和畸形。

4.肘關節(jié)活動受限，如能合作，可發(fā)現旋后受限明顯。

5.X線檢查無陽性發(fā)現。

（三）治療

手法復位多能成功。多采用旋轉法，復位成功時常能感

到輕微的彈響，而且疼痛消除，患兒能停止哭鬧，并可抬起

前臂用手持物。復位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

第四節(jié)髓關節(jié)脫位

（一）分類及臨床表現

按股骨頭脫位后的方向可分為前脫位、后脫位和中心脫位,

以后脫位最為多見。

1.懿關節(jié)后脫位的典型表現

⑴有明顯外傷史，通常暴力很大。

⑵有明顯的疼痛，酸關節(jié)不能活動。

⑶患肢縮短，髓關節(jié)呈屈曲、內收、內旋畸形。

⑷可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。

（5）部分病例有坐骨神經損傷表現，大都為挫傷，2?3個月

后會自行恢復。神經損傷原因為股骨頭壓迫，持續(xù)受壓使神

經出現不可逆病理變化。

2.酸關節(jié)前脫位的典型表現：酸關節(jié)呈屈曲，外展、外旋

畸形。

3.髓關節(jié)中心脫位的典型表現：患肢縮短情況由股骨頭內

陷的程度決定；由于后腹膜間隙內出血甚多，可以出現失血

性休克。

（二）酸關節(jié)后脫位的并發(fā)癥

坐骨神經損傷，大多數為挫傷或股骨頭壓追所致。表現為膝

關節(jié)的屈肌，小腿和足部全部肌肉均癱瘓，大腿后側、小腿

后外側和足部感覺消失。

(三)后脫位治療

單純散關節(jié)后脫位多采用手法復位。

1.復位：復位宜早，最初24?48小時是復位的黃金時期。

常用Allis法復位，即提拉法。2.固定：復位后患肢做皮

膚牽引或穿丁字鞋2?3周。不必石膏固定。

3.功能鍛煉。

第六節(jié)股骨頸骨折

成人股骨頭的血液供應有多種來源：①股骨頭圓韌帶內

的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；②股骨干滋養(yǎng)動

脈升支，沿股骨頸進入股骨頭；③旋股內、外側動脈的分支，

是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。旋股內側動脈損傷是導致股

骨頭缺血壞死的主要原因。

一、病因與分類

★1.按骨折線部位分類

(1)股骨頭下骨折：發(fā)生股骨頭缺血壞死的機會很大。

(2)經股骨頸骨折。

(3)股骨頸基底骨折：骨折部血液供應的干擾較小,骨折容

易愈合。

2.按X線表現分類

(1)內收骨折：遠端骨折線與兩側骼崎連線的夾角

(Pauwells角)大于50。，為內收骨折。

（2）外展骨折：遠端骨折線與兩側骼崎連線的夾角小于

30。為外展骨折。

二、臨床表現與診斷：中、老年人有摔倒受傷歷史，傷后感

髏部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，有時傷后并不

立即出現活動障礙，仍能行走，但數天后，髓部疼痛加重，

逐漸出現活動后疼痛更加重，甚至完全不能行走。檢查時可

發(fā)現患肢出現外旋畸形,一般在45°?60°之間。若外旋畸

形達到90°,應懷疑有轉子間骨折。

x線拍片檢查可明確骨折的部位、類型、移位情況。

三、治療：非手術療法無明顯移位的骨折，外展型或嵌入

型等穩(wěn)定性骨折，選擇非手術方法治療。下肢皮膚牽引，臥

床6?8周。

第七節(jié)股骨干骨折

1.概述：股骨是人體最長、最粗的管狀骨；股骨崎是股骨

后面隆起的粗線，為股后肌群的附著點，在切開復位時，依

此作為對合正確與否的標志。在股骨干后外側，有四根股深

動脈分支;股骨干骨折可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。

股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而異，股骨下1/3骨

折后，遠折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，可壓迫或刺激胭

動脈、胴靜脈和脛神經、腓總神經。

2.診斷

（1）病史：有明顯外傷史（直接暴力或間接暴力），傷后

患肢劇烈疼痛。

（2）體征：患肢大腿腫脹、縮短、畸形，酸膝不能活動；

完全骨折可有骨擦音或骨擦感。

（3）X線片可證實和明確骨折的部位和類型，以及移位情況,

指導治療。

3.治療

（1）非手術方法：大多數骨折都能用非手術療法治療，可

用持續(xù)牽引治療。

①橫骨折：可在全身麻醉下作手法復位，然后用牽引裝置維

持復位，大腿用4塊夾板固定，一般需要牽引8?10周。

②斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持續(xù)骨牽引。為

了縮短人臥床時間，可用功能性石膏支架固定，即牽引3?4

周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓勵病人扶杖下地活

動。

③產傷引起的新生兒股骨干骨折：可將傷肢用繃帶固定于胸

腹部，2周后拆除繃帶，骨折即可愈合。

④3歲以內的兒童一般均可采用垂直懸吊牽引。

⑤超過3歲的兒童,一般不宜用懸吊牽弓可采用手法復位、

小夾板固定、持續(xù)皮牽扯引治療；或手法復位石膏固定。

（2）手術療法

①手術指征：非手術治療失??；同一肢體或其他部位有多處

骨折；伴有血管神經損傷；老年人不宜臥床過久者；病理性

骨折；陳舊性骨折而有嚴重成角畸形。

②手術方法：切開復位，鋼板螺釘內固定；切開復位髓內針

內固定或閉合帶鎖髓內針內固定。

第八節(jié)脛腓骨骨折

1.解剖概要

脛骨中上段的橫切面是三棱形，至下1/3呈四方形，兩

者移行交接處，骨的形態(tài)轉變，是容易發(fā)生骨折的部位。

脛骨的前內側位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破

皮膚而形成開放性骨折。

脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內，在中、下

1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損傷,供應下1/3的血循環(huán)明顯減少，

同時脛骨下1/3血供本來就少，因此，脛骨中下1/3交接處

骨折時，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。腓總神經于腓骨頸

外側走行，骨折易受損傷。

2.臨床表現和注意點

(1)脛骨上1/3骨折時，由于骨折遠段向上移位，使胭動

脈分叉處受壓，可造成小腿下段的嚴重缺血或壞死，如不及

時處理，將造成嚴重危害；

(2)脛骨中1/3骨折時，如嚴重擠壓傷，易造成缺血性肌

攣縮或壞疽，必要時盡早切開深筋膜，減除骨筋膜室壓力，

以挽救患肢。

3.病因與臨床表現

直接暴力和間接暴力均可。多有外傷史；出現局部腫脹、劇

痛，畸形和活動障礙。應注意觀察有無合并腓總神經、脛動、

靜脈損傷的表現，并應防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

4.治療

恢復小腿的長度、對線和持重功能。可采用保守治療，骨牽

引或石膏、夾板外固定。對于不穩(wěn)定性橫骨折和粉碎骨折或

開放性骨折，可采用手術治療，利用鋼板螺絲釘或髓內釘固

定。

第九節(jié)脊柱和骨盆骨折

一、脊柱骨折

脊柱骨折胸腰段脊柱(T10?L2)處于兩個生理弧度的交匯

處，是應力集中之處，因此該處骨折十分常見。

急救搬運：一人抬頭,一人抬腳或用摟抱的搬運方法十

分危險，因這些方法會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向后

擠人椎管內，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔架,

木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一

側，三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法,

使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。

二、骨盆骨折

臨床表現與診斷

除骨盆邊緣撕脫骨折和撕尾骨折外，都有強大暴力的外

傷史。是一種嚴重的多發(fā)傷，低血壓和休克常見。可發(fā)現以

下體征：

1.骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性。（醫(yī)生雙手交叉撐開

兩骼崎，此時兩舐骼關節(jié)的關節(jié)面湊合得更緊貼，而骨折的

骨盆前環(huán)產生分離，如出現疼痛即為骨盆分離試驗陽性。）

2.肢體長度不對稱。

3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。

4.X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但能骼

關節(jié)情況以CT檢查更為清晰。常見的并發(fā)癥

1.腹膜后血腫

2.腹腔內臟器損傷：實質性臟器損傷，如肝腎脾，

表現為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷，如腸道，表現

為急性彌漫性腹膜炎。

3.尿道或膀胱損傷。

4.直腸損傷

5.神經損傷

三、治療：應根據全身情況決定治療步驟。

第四節(jié)腰椎間盤突出癥

(一)臨床表現

腰椎間盤突出癥常見于20~50患者，男性多見，老年人

發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時。

1.癥狀

(1)腰痛：最先出現的癥狀。

(2)坐骨神經痛：約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4?5和

L5?S1椎間隙，故坐骨神經痛最為常見。常為逐漸發(fā)生，疼

痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿后側、小腿外側直至

足部的放射痛。咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作

可加重疼痛。

引起坐骨神經痛的原因有三：①破裂的椎間盤組織產生

化學性物質的刺激及自身免疫反應使神經根發(fā)生炎癥；②突

出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經根，使其靜脈回流受阻,

進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經

根缺血。這三種原因相互關聯，難以截然分開。

(3)馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎

間盤組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經，出現會陰部麻

木，大、小便障礙，常表現為急性尿潴留和排便不能控制。

2.體征

(1)腰椎側凸：是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具

有輔助診斷價值。

⑵腰部活動受限：以前屈受限最為明顯。

(3)壓痛及舐棘肌痙攣：椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患

者有腰部舐棘肌痙攣，使腰部固定于強迫位。沿坐骨神經的

走行處有壓痛。

(4)直腿抬高試驗和加強試驗。

(5)神經系統(tǒng)表現：

D感覺異常：L5神經根受累時，可出現小腿前外側和足

內側皮膚痛覺、觸覺減退；Si神經根受累時，可出現外踝附

近和足外側痛、觸覺減退。

2)肌力下降：L5神經根受累時，踝及趾背伸力下降；S1

神經根受累者，踝及趾跖屈力減弱。

3)反射異常：S1神經根受累者可以引起踝反射減弱或消

失；馬尾神經受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱

或消失。

3.特殊檢查

(1)X線平片：單純X線平片所見脊柱側凸，椎體邊緣增

生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存

在椎間盤突出。X線平片可發(fā)現有無結核、腫瘤等骨病，有

重要鑒別診斷意義。

(2)X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等

方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。

(3)CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增

厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值,

目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，

也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存

在椎管內其他占位性病變。

（4）B型超聲檢查：B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡

單的無損傷方法，近年來發(fā)展較快。

（5）其他：電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度及誘發(fā)電

位）可協(xié)助確定神經損害的范圍及程度，觀察治療效果。

（二）診斷及鑒別診斷：

1.診斷：典型腰椎間盤突出癥患者，根據病史、癥狀、

體征，以及X線平片上相應神經節(jié)段有椎間盤退行性表現者

即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現而無臨床表現，不

應診斷本病。

2.鑒別診斷：

（1）與腰痛為主要表現疾病的鑒別

1）腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷；

2）第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有舐棘

肌痙攣，無坐骨神經損害表現。

3）椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：下腰痛和神經根癥

狀，X線可發(fā)現椎弓根骨折及椎體滑脫。

4）腰椎結核和腫瘤。

⑵與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別

1）神經根和馬尾腫瘤：神經腫瘤發(fā)病較緩慢，無椎間

盤突出癥的因動作而誘發(fā)的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、

MRI及腦脊液檢查。

2）椎管狹窄癥:下腰部痛，神經源性間歇性跛行。鑒

別主要依靠X線、造影、CT、MRIo

（3）與坐骨神經痛為主要表現的疾病鑒別

1）梨狀肌綜合征：主要表現為臀部和下肢痛，與活動

有關，休息即可明顯緩解，臀肌萎縮，直腿抬高試驗陽性,

但神經定位體征多不明確。髓關節(jié)外展、外旋位抗阻力時,

可以誘發(fā)癥狀，此表現本少見于椎間盤突出癥患者。

2）盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤可刺激腰般神經

根，引起相應癥狀，依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。

（三）治療

1.非手術治療

腰椎間盤突出癥中約80%的患者可經非手術療法緩解或

治愈。

（1）適應證：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息

后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄。

（2）方法：

1）絕對臥床休息：當癥狀初次發(fā)作時，立即臥床休息,

臥床3周后帶腰圍起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。

此方法簡單有效，但難以堅持。

2)持續(xù)牽引：采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬，減少

椎間盤內壓，擴大椎管容量從而減輕對神經根的刺激或壓迫。

3)理療和推拿、按摩：可使痙攣的肌肉松弛，進一步減

輕椎間盤壓力。

4)皮質激素硬膜外注射：皮質激素是一種長效抗炎劑，

可減輕神經根周圍的炎癥、粘連。5)髓核化學溶解法：

本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓

核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損

害神經根的特點，使椎間盤內壓力降低或突出髓核縮小達到

緩解癥狀的目的。

2.經皮髓核切吸術主要適合于膨出或輕度突出型的患

者，且不合并側隱窩狹窄者。

3.手術治療

(1)適應證：①病史長，癥狀反復發(fā)作，非手術治療無

效者；②出現馬尾神經綜合征或單根神經麻痹；③腰椎間盤

突出伴腰椎管狹窄或滑脫。

(2)方法：有前路及后路手術，較多采用后路手術。鉗

取去除突出的髓核組織和纖維環(huán)，解除對神經根的壓迫。也

可通過椎間盤鏡等進行微創(chuàng)手術。

第四十五章骨與關節(jié)感染

第一節(jié)化膿性骨髓炎

★感染途徑有3點：

①身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經血液循環(huán)散播至

骨骼，稱血源性骨髓炎；

②開放性骨折發(fā)生了感染，或骨折手術后出現了感染，稱創(chuàng)

傷后骨髓炎；

③鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼，稱外來性骨髓炎。

(-)急性血源性骨髓炎

1、病因：溶血性金黃色葡萄球說是最常見的致病菌。本病

的致病菌系經過血源性播散，先有身體其他部位的感染性病

灶，一般位于皮膚或粘膜處，如將、癰、扁桃體炎和中耳炎。

2、★臨床表現：

兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨

與骼骨，脊柱與其他四肢骨骼都可以發(fā)病，肋骨和顱骨少見。

發(fā)病前往往有外傷病史，但找到原發(fā)感染灶，或在病史中詢

問出原發(fā)感染灶者卻不多見。

起病急驟。有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39c以上，有明顯的毒

血癥癥狀。兒童可有煩躁，不寧，嘔吐與驚厥。重者有昏迷

與感染性休克。

早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌痙攣，因疼

痛抗拒作主動與被動運動。局部皮溫增高，有局限性壓痛,

腫脹并不明顯。數天后局部出現水腫，壓痛更為明顯，說明

該處已形成骨膜下膿腫?？梢园l(fā)生病理性骨折。

3、臨床檢查

⑴局部膿腫分層穿刺選用有內芯的穿刺針，在壓痛最明顯的

干箭端刺入，邊抽吸邊深入。

⑵X線檢查：起病后Z置內的X線檢查往往無異常發(fā)現，用

過抗生素的病例出現X線表現的時間可以延遲至1個月左右。

(-)慢性血源性骨髓炎

1、臨床表現

皮膚可以出現經久不愈的潰瘍。或有竇道口，長期不愈

合，竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液。竇道口可排出死

骨。

長期多次發(fā)作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，

因肌攣縮出現鄰近關節(jié)畸形，竇道口皮膚反復受到膿液的刺

激會癌變。

在X線片上死骨表現為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結

構，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙。

2、診斷：根據病史和臨床表現，診斷不難。特別是有經竇

道排出過死骨，診斷更易。攝x線片可以證實有無死骨，了

解形狀、數量、大小和部位。

3、治療：以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組

織和消滅死腔，稱為病灶清除術。

⑴手術指征有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應手術治

療。

⑵手術禁忌證

1.慢性骨髓炎急性發(fā)作時。

2.大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者。

3.開放性骨折感染而骨折尚未愈合者。

⑶手術方法手術前需取竇道溢液作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試

驗，最好在術前2日即開始應用抗生素，使手術部位組織有

足夠的抗生素濃度。

第四十六節(jié)骨與關節(jié)結核

骨與關節(jié)結核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結核，少

數繼發(fā)于消化道結核或淋巴結核。骨與關節(jié)結核包括骨結核、

滑膜結核和全關節(jié)結核。

一、脊柱結核的臨床表現、影像檢查及治療原則

脊柱結核在全身骨與關節(jié)結核中發(fā)病率最高，其中椎體結核

占絕大多數。在整個脊柱中，腰椎結核發(fā)病率最高，胸椎其

次，胸腰段占第三位，頸椎和舐骨椎發(fā)病最少。

1.臨床表現

⑴發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏

力等全身反應。

⑵疼痛：一般是最先出現的癥狀，可以局限于背部或沿脊

神經放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些

胸腰段病變的患者可主訴腰能段疼痛，若不仔細檢查容易漏

診。

(3)病變部位有壓痛及叩痛。

(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性；腰肌痙攣、僵直、

生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常見，系體重壓迫病椎造

成病理性楔狀壓縮骨折所致。

⑸寒性膿腫：是少數患者就醫(yī)的最早體征，有時可將寒性

膿腫誤診為腫瘤。

2.影像學檢查

X線特征：關節(jié)間隙狹窄,椎間隙變窄，并且X線片可顯示

椎旁膿腫。

3.治療

(1)非手術療法：既是無手術指征的病人的主要治療手段，

也是需手術治療病人必不可少術前準備和術后治療的方法。

非手術療法包括全身支持療法，應有抗結核藥物和局部制動。

病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個

月以上，可在醫(yī)師指導下定時起床活動。

⑵手術療法：對有手術指征的病人，盡可能徹底清除病變

組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因

素。但術前必需使用抗結核治療3周以上，術后還需繼續(xù)抗

結核治療6個月以上及全身支持療法。手術類型有3種：①

切開排膿；②病灶清除術；③矯形手術。

二