腫瘤外科常見病診療常規(guī)

第十四篇腫瘤外科常見病診療常規(guī)第一章甲狀腺癌【概述】1．有下列情況者應(yīng)高度懷疑：（1）非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；（3）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10％冷結(jié)節(jié)為癌腫。2．無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀?！倔w格檢查】1．全身檢查；2．局部檢查：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。（2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的聯(lián)系。（3）有無頸淋巴結(jié)腫大，標明大小、數(shù)目及部位。（4）注意有無呼吸困難。（5）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Horner）綜合征?！据o助檢查】1．檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。2．胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。3．頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。4．同位素碘131I甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。5．必要時行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。6．必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。7．普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽Ｂ超檢查。【診斷】根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。【鑒別診斷】1．甲狀腺腺瘤：多為單個，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時，腫塊可短時間內(nèi)迅速增大。2．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)”。3．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。【治療】1．手術(shù)治療：（1）乳頭狀腺癌：1）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。（2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。（3）未分化癌：發(fā)展甚快，2～3個月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。（4）髓樣癌積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。2．晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。3．轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療?！警熜藴省?．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小；3．未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。第二章乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【概述】乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；部分患者有乳房疼痛?！倔w格檢查】1．檢查時可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染；2．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；3．壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；4．檢查時局部可有輕微壓痛?！据o助檢查】1．乳頭溢液細胞學檢查；2．X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；3．必要時ECT乳腺腫瘤顯像；4．B型超聲波檢查；5．普外科術(shù)前常規(guī)檢查?！驹\斷】1．由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色；2．在乳暈區(qū)或其鄰近有時可觸到質(zhì)軟的腫塊；3．經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。【鑒別診斷】1．乳腺癌；2．乳腺囊性增生癥?！局委煛?．定位準確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；2．多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進行病理檢查。【療效標準】1．治愈：切除腫瘤、切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；3．未愈：未治療者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。第三章乳腺癌【概述】乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者（3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；（4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大劑量或長期接觸者；（7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛；乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛?！倔w格檢查】1．雙側(cè)乳房是否對稱、乳頭有無抬高或內(nèi)陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變；2．腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連；3．同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大?！据o助檢查】1．X線檢查：鉬靶X線攝片；2．B型超聲檢查；3．近紅外線掃描；4．ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移；5．必要時可行細針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細胞；6．普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片?！驹\斷】根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查?！捐b別診斷】乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。1．乳腺癌的臨床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑＜3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）第二期：癌瘤直徑＜5cm，尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的淋巴結(jié)；（3）第三期：癌瘤直徑＞5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動；（4）第四期：癌瘤廣泛擴散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠處轉(zhuǎn)移。2．乳腺癌TNM分期法：TO：原發(fā)癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）；T1：癌瘤長徑＜2cm；T2：癌瘤長徑2～5cm;T3：癌瘤長徑＞5cm，炎性乳腺癌亦屬之；T4：癌瘤大小不計，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸?。?；N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)；N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動；N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連；N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；根據(jù)以上情況進行組合，把乳腺癌分為以下各期：O期：TisNoMo；I期：T1NOMO；Ⅱ期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0；Ⅲ期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1在內(nèi)的任何TN組合?！局委煛?．手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實為乳腺癌者，按以下原則處理：（1）I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療；（2）Ⅱ期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療；（3）Ⅲ期：無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進行以放療為主的綜合性治療；（4）Ⅳ期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療；（5）位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。2．藥物化療：常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、復(fù)方新水仙（CO）等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：（1）術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案；（2）術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案；（3）放射治療常用于術(shù)后；（4）內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者；（5）乳腺癌綜合治療見表。分期術(shù)前處理手術(shù)方式術(shù)后處理Ⅰ化療或不化療改良根治術(shù)AL（-）：有化療，合并放療AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺Ⅱ化療或不化療改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù)AL（-）：同Ⅰ期AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺Ⅲ能手術(shù)者：術(shù)前化療不能手術(shù)者：放療或化療能手術(shù)者：傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)AL（-）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療，并用或單用三苯氧胺+或放療AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：絕經(jīng)前可考慮去勢，以后化療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療+或放療Ⅳ綜合治療根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)ER（-）：定期化療ER（+）：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺注：（1）AL=腋窩淋巴結(jié)；（2）化療時間多為1年，Ⅳ期患者的化療持續(xù)時間依病情而定?！警熜藴省?．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮??；3．未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第四章胃癌【概述】胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。【體格檢查】1．全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；2．腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；3．直腸指檢?！据o助檢查】1．實驗室檢查：（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；（2）胃液分析。2．器械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移?！驹\斷】1．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；2．體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；3．實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；4．X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化；5．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細胞學檢查可提高診斷準確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準確；6．腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；7．個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等?！捐b別診斷】1．胃潰瘍；2．胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。【臨床病理分期】根椐術(shù)后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：T1浸潤至粘膜或粘膜下層；T2浸潤至肌層或漿膜下；T3穿透漿膜層；T4侵及鄰近組織和器官。根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)；M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進展期胃癌”?！局委煛?．基本原則：（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；（3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學治療及免疫治療以提高療效；（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。2．胃癌手術(shù)方案選擇：（1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的=4\*ROMANIV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3～6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3～4cm；（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)?！警熜藴省?．治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥者；2．好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解；3．未愈：治療無效或末治療者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第五章結(jié)直腸癌【病史采集】1．排便習慣改變和大便帶血；2．腹痛和腹部不適；3．腹部腫塊；4．急、慢性腸梗阻癥狀；5．貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；6．急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；7．必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史；8．有無結(jié)腸癌家族史?！倔w格檢查】1．全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度；2．直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無染上血跡?！据o助檢查】1．大便常規(guī)加隱血試驗；2．CEA測定；3．鋇灌腸檢查；4．纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學檢查；5．B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；6．CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；7．必要時ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；8．普外手術(shù)前常規(guī)檢查?！驹\斷】根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學診斷?！捐b別診斷】應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：1．慢性結(jié)腸炎、克隆病等；2．慢性痢疾；3．闌尾周圍膿腫；4．腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎(chǔ)上補充后形成的。5．Dukes'A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期：（1）A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；（2）A1期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；（3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。6．Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7．Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期：（1）C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；（2）C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。8．Dukes'D期：癌腫已有遠處轉(zhuǎn)移者。【治療原則】1．手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤；2．術(shù)前準備，一般準備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù)前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；3．手術(shù)方式：（1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。（2）姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。（3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，1～3個月后行二期切除術(shù)。（4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實切緣有腫瘤殘留者?！警熜藴省?．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。3．未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮??；或未治療?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。第六章肛管癌【病史采集】1．持續(xù)性疼痛，便后加重。2．少量便血，逐漸加重。3．大便習慣改變，次數(shù)增多，有排糞不凈感。【體格檢查】1．全身檢查。2．直腸指檢：可捫到腫塊，早期呈疣狀、可活動，若形成潰瘍，則有壓痛。【輔助檢查】1．手術(shù)前各項常規(guī)檢查。2．病理組織檢查?！驹\斷】根據(jù)臨床癥狀及局部檢查所見，最后據(jù)病理組織檢查可確診。肛管癌分期：T1：腫瘤直徑＜2cm；T2：腫瘤直徑2～4cm；T3：腫瘤直徑＞4cm，可活動，未侵及陰道，小于肛門周徑2/3；T4a：腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3；T4b：腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定?！捐b別診斷】1．直腸癌：可侵犯到肛管，確診靠病理檢查。2．肛門竇道：感染性肛門竇道有時似肛管癌，但肛門竇道多在肛管前、后正中處，并與齒線相連，肛管粘膜完整?；顧z可證實診斷。3．惡性黑色素瘤：外觀似血栓性內(nèi)痔，但觸診為硬性結(jié)節(jié)，偶有壓痛?；顧z可證實診斷?！局委熢瓌t】按腫瘤部位、括約肌有無侵犯及腹股溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移而定治療方法。1．局部切除：僅少數(shù)肛管鱗癌適用于局部切除療法，如腫瘤小、表淺、可以活動、活檢證實腫瘤細胞分化良好。2．腹會陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門（Miles手術(shù)）：為侵犯齒線以上組織的肛管鱗癌的最佳治療方法。3．放療及化療。【療效標準】1．治愈：根治性切除，切口愈合，無并發(fā)癥。2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除，癥狀減輕。3．未愈：非手術(shù)治療，或未治療?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，可出院。第七章原發(fā)性肝癌【病史采集】1．肝區(qū)痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有無肺、胃、腦轉(zhuǎn)移癥狀?！倔w格檢查】1．肝腫大或上腹部腫塊。2．有無肝硬化及門脈高壓的體征。3．有無腹水、黃疸、下肢浮腫及惡液質(zhì)等。4．有無其他臟器轉(zhuǎn)移的體征?！据o助檢查】1．實驗室檢查：（1）HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）測定：1）采用對流免疫法或放射免疫法測定。2）排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。3）血清AFP＞400ng/ml；或＞200ng/ml觀察2～3周內(nèi)逐漸升高者即診斷為原發(fā)性肝癌。2．影像學定位檢查：（1）B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變。（2）放射性核素計算機體層掃描（ECT）能分辨1～2cm病變。（3）CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。（4）選擇性肝動脈造影，對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%，是目前對小肝癌的定位診斷檢查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌?！驹\斷】1．病理診斷：（1）肝組織學檢查證實為原發(fā)性肝癌者。（2）肝外組織學檢查證實為肝細胞癌。2．臨床診斷：臨床上有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大，AFP對流法陽性或放射免疫法＞400ng/ml者，或＞200ng/ml持續(xù)2～3周，影像學檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)占位性病變者，即可診斷為原發(fā)性肝癌?！捐b別診斷】1．AFP陽性者需與妊娠、活動性肝病、生殖系統(tǒng)胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等鑒別。2．AFP陰性影像學檢查肝內(nèi)占位性病變者應(yīng)與肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫、肝囊腫、肝硬化及肝腺瘤等相鑒別?！局委熢瓌t】1．非手術(shù)療法：（1）肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者；4）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不適宜切除者。（2）無水酒精瘤內(nèi)注射治療。其適應(yīng)證為：1）腫瘤孤立、單個直徑＜5cm，因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）等原因，不適合手術(shù)者；2）肝腎功能較好，無嚴重心血管疾病，凝血機制正常者；3）能在B超或CT引導(dǎo)下針刺到達肝內(nèi)腫塊者。（3）放射治療。（4）中醫(yī)中藥治療。（5）免疫治療。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)切除適應(yīng)證：1）全身情況良好，無明顯腹水、黃疸或遠處轉(zhuǎn)移者；2）心、肺、腎功能無嚴重損害，估計能耐受手術(shù)者；3）癌腫局限，未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者；4）經(jīng)肝動脈結(jié)扎，栓塞或插管化療后腫塊明顯縮小，估計有可能切除者。（2）切除術(shù)式選擇：1）規(guī)則性肝切除；2）不規(guī)則性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除與姑息性肝切除。（3）非切除的外科治療：1）肝動脈結(jié)扎術(shù)；2）肝動脈插管化療術(shù)；3）術(shù)中肝動脈栓塞術(shù)。【療效標準】1．治愈：腫瘤切除，無并發(fā)癥，臨床癥狀消失，切口愈合。2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療后癥狀緩解，腫塊縮小或生長速度減慢，疼痛減輕。體重增加。3．未愈：癥狀加重，腫瘤增大，遠處轉(zhuǎn)移者?！境鲈簶藴省恐斡蚝棉D(zhuǎn)者。第八章膽管癌和壺腹部癌【病史采集】1．貧血、消瘦、進行性黃疸。2．右上腹不適、消化不良、發(fā)熱。3．大便淺黃或陶土色，尿色深黃?！倔w格檢查】1．全身檢查。2．?？茩z查：右上腹可觸及腫大之膽囊，肝臟腫大，皮膚鞏膜黃染?！据o助檢查】1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查，凝血酶原時間、AKP、r-GT等；2．B超和/或CT，必要時加做MRI、鋇劑十二指腸低張造影；3．PTC和/或ERCP?！驹\斷】1．臨床有進行性迅速加重的阻塞性黃疸全身瘙癢，小便色深，食欲減退，體重下降。2．體檢可見黃疸、肝臟腫大，下段膽管癌時，膽囊腫大。3．實驗室檢查可見血清膽紅素明顯升高，并有肝功能的改變，轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶升高等。4．B超和CT可直接顯示腫瘤的部位及大小或肝內(nèi)外膽道的擴張情況及膽囊大小。5．PTC和/或ERCP可了解膽道擴張情況、膽管癌的類型及累及膽管的范圍。【鑒別診斷】1．各種黃疸的鑒別。2．胰頭癌。3．膽總管結(jié)石。4．硬化性膽管炎。【治療原則】1．非手術(shù)治療，作為術(shù)前準備或不能手術(shù)患者的姑息治療；（1）全身支持治療，補充能量及多種維生素。（2）PTCD或于梗阻部位進行氣囊擴張和/或放置支架管作為內(nèi)引流。（3）已失去手術(shù)機會者可在上述治療基礎(chǔ)上選用化療或放療。2．手術(shù)治療：（1）無遠處轉(zhuǎn)移，未侵犯門靜脈及腔靜脈的中、上段膽管癌可行“骨骼化”切除后做近端膽管空腸吻合術(shù)。（2）無遠處轉(zhuǎn)移，未侵犯門靜脈、腸系膜血管及下腔靜脈的下段膽管癌或壺腹部周圍癌可行胰十二指腸切除術(shù)。（3）不能切除的病例可做姑息性手術(shù)以引流膽汁。1）內(nèi)引流術(shù)：根據(jù)腫瘤部位不同可選用膽管空腸吻合、膽管十二指腸吻合、膽囊十二指腸或空腸吻合、內(nèi)支架引流術(shù)等。2）外引流術(shù)（TCD）或內(nèi)外聯(lián)合引流術(shù)（U管引流）?！警熜藴省?．治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征